居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書_第1頁
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文檔簡介

居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書死者姓名性別民族漢族國家或地區(qū)死者姓名性別民族漢族國家或地區(qū)有效身份證件類別身份證證件號碼年齡婚姻狀況出生日期文化程度個人身份死亡日期到精確時分死亡地點(diǎn)死亡時是否處于妊娠期或妊娠終止后42天內(nèi)生前工作單位戶籍地址常住地址可聯(lián)系的家屬姓名聯(lián)系電話家屬住址或工作單位致死的主要疾病診斷疾病名稱（勿填癥狀體征）發(fā)病至死亡大概間隔時間（年/月/日/時/分）I.(a)直接死亡原因(b)引起(a)的疾病或情況(c)引起(b)的疾病或情況(d)引起(c)的疾病或情況II.其他疾病診斷（促進(jìn)死亡但與導(dǎo)致死亡無關(guān)的其他重要情況）生前主要疾病最高診斷單位生前主要疾病最高診斷依據(jù)醫(yī)師簽名醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章填表日期:(以下由編碼人員填寫)根本死亡原因:ICD編碼:第一聯(lián)填寫單位存根死亡調(diào)查記錄死者生前病史及癥狀體:

以上情況屬實(shí)，被調(diào)查者簽名：被調(diào)查者姓名與死者關(guān)系聯(lián)系電話聯(lián)系地址或工作單位死因推斷調(diào)查者簽名調(diào)查日期

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