低血糖處理張曦

循證醫(yī)學家庭醫(yī)生的尚方寶劍

廣州市海珠區(qū)沙園街社區(qū)衛(wèi)生服務中心20170515低血糖診斷與處理流程2023/10/13案例導入男，54歲2型糖尿病5年，胰島素治療中。近期凌晨2-3時在睡眠中會突然驚醒，出現(xiàn)冒冷汗、心悸、饑餓感。上述癥狀發(fā)作后第二天，診室空腹微機血糖8.2mmol/l。2023/10/13該患者考慮什么？如何處理？2023/10/13主要內容什么是低血糖低血糖表現(xiàn)低血糖危害低血糖原因低血糖處理流程低血糖預防2023/10/13主要內容什么是低血糖低血糖表現(xiàn)低血糖危害低血糖原因低血糖處理流程低血糖預防2023/10/13什么是低血糖正常人:波動3.3-8.3mmol/L低血糖癥：成年人＜2.8mmol/L，糖尿病患者＜3.9mmol/L癥狀因人、程度和下降速度而異

生化指標檢測值達到診斷標準值

低血糖且伴隨癥狀

血糖下降速度過快，即使高于2.8mmol/L,也

可出現(xiàn)明顯的交感神經癥狀

低血糖低血糖癥低血糖反應容易混淆的概念2023/10/13主要內容什么是低血糖低血糖表現(xiàn)低血糖危害低血糖原因低血糖處理流程低血糖預防輕度：饑餓、頭暈眼花、性格變化、無故哭泣或嗜睡中度：躁動不安、心悸、顫抖、臉色蒼白或冒冷汗

重度：譫妄、昏迷、抽搐

夜間低血糖：惡夢、晨間乏力、濕冷低血糖的表現(xiàn)2023/10/13腎上腺素能癥狀神經系統(tǒng)癥狀出汗，神經質，顫抖，無力，眩暈，心悸，饑餓感意識混亂，行為異常，視力障礙，木僵，昏迷和癲癇。低血糖昏迷常有體溫降低。低血糖的表現(xiàn)癥狀分類2023/10/13主要內容什么是低血糖低血糖表現(xiàn)低血糖危害低血糖原因低血糖處理流程低血糖預防2023/10/13低血糖的危害——腦腦組織能量代謝幾乎全部依靠血液中的葡萄糖供能,儲存非常有限,僅夠維持5-10分鐘腦細胞功能如果低血糖昏迷持續(xù)6小時以上的話,腦細胞將受到嚴重的傷害,可導致癡呆,甚至死亡,即使在治療后腦組織也不能恢復到正常了2023/10/13低血糖的危害——心血管Enriquo等對14670例冠心病患者的血糖情況進行研究，隨訪8年，發(fā)現(xiàn)低血糖增加冠心病患者全因死亡率和癌癥死亡率Cryer等學者：1次嚴重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消

一生維持血糖正常范圍所帶來的益處低血糖主要引起心律失常、心肌缺血、心肌梗死、原有心衰加重2023/10/13主要內容什么是低血糖低血糖表現(xiàn)低血糖危害低血糖原因低血糖處理流程低血糖預防010506降糖藥、胰島素、其它藥物進餐、運動、飲酒、原發(fā)病、特發(fā)性非藥物低血糖原因2023/10/13低血糖原因——口服降糖藥及其他主要為磺脲類口服降糖藥特別是與保泰松、阿司匹林、磺胺藥、心得安、嗎啡、異煙肼等藥

物同時服用時，均可加強降血糖作用引起低血糖可誘發(fā)低血糖的藥物還有巴比妥、戊雙脒、甲氧西林、四環(huán)素、氟呱啶醇、

沙利度胺、PAS及BAL等。此外，對肝臟有毒性的物質如氯仿、辛可芬、撲

熱息痛、烏拉坦、新胂凡納明及殺蟲劑1605糖尿病腎病和腎功能不全均可導致藥物在體內排泄延緩，促使低血糖2023/10/13低血糖原因——胰島素中、短效胰島素用量過大“蘇木杰”現(xiàn)象（Smogyi)：晚餐后（或睡前）胰島素或口服降糖藥用量過大，導致凌晨2-3時發(fā)生嚴重低血糖，繼而引起升血糖激素（腎上腺皮質激素、胰升糖素、生長抑素等）“反跳性”升高，引起清晨5-7時空腹血糖升高“黎明”現(xiàn)象：每日黎明后5～8點鐘出現(xiàn)血糖升高。任何人都存在這個現(xiàn)象，只不過正常人由于胰島素的及時分泌增多，而阻止了血糖的過度升高，但糖尿病人則表現(xiàn)為血糖明顯升高。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因尚不十分清楚，但可能和身體內對抗胰島素作用的糖皮質激素、生長激素升高有關。2023/10/13低血糖原因——進食進餐過少進餐延時延遲2023/10/13低血糖原因——運動最新研究表明，對于很多糖尿病患者來說，低強度運動如持續(xù)慢跑或單車導致低血糖的可能性要遠高于一些劇烈運動，如足球、籃球；有實驗證明，高強度運動恢復期（60分鐘）之后，血糖水平開始維持穩(wěn)定，而在低強度運動恢復期后血糖水平會持續(xù)下降。2023/10/13低血糖原因——飲酒大量乙醇刺激胰島素胰腺分泌胰島素乙醇抑制肝糖原分解空腹乙醇吸收更快2023/10/13低血糖原因——原發(fā)病胰島素或胰島素樣因子過剩器質性胰島素分泌增多：A.胰島素瘤，腺瘤，微腺瘤，癌，異位胰島素瘤;B.胰島B細胞增生；胰島細胞彌漫性增生癥；C.多發(fā)性內分泌腺瘤Ⅰ型伴胰島素瘤；D.胰管細胞新生胰島。相對性胰島素增多：A.胰島A細胞分泌的胰高糖素減少；B.糖尿病腎病和(或)非糖尿病腎功能不全的晚期；C.糖尿病分娩的新生兒；D.活動過度和(或)食量驟減。非胰島B細胞腫瘤性低血糖癥：A.癌性低血糖癥，諸如：肺癌，胃癌，乳癌，胰腺癌，肝細胞癌，膽管細胞癌，盲腸癌，結腸癌，腎上腺皮質癌，類癌等；B.瘤性低血糖癥，諸如：間質細胞瘤，平滑肌肉瘤，神經纖維瘤，網(wǎng)狀細胞肉瘤，梭形細胞纖維肉瘤，脂肪肉瘤，橫紋肌肉瘤，間質瘤，嗜鉻細胞瘤，神經母細胞瘤，高惡神經節(jié)旁瘤等?？挂葝u素激素缺乏A、常見腦垂體功能低下；B、垂體瘤術后；C、垂體瘤放療后或垂體外傷后；D、單一ACTH或生長激素不足；E、甲狀腺功能低下或黏液性水腫；F、原發(fā)性或繼發(fā)性，急性或慢性腎上腺皮質功能低下；G、多腺體功能低下。2023/10/13低血糖原因——原發(fā)病Whipple三聯(lián)征——胰島素瘤

清晨低血糖癥狀發(fā)作+血糖值＜2.8mmol/L+進食或靜脈推注葡萄糖迅速恢復延遲2023/10/13低血糖原因——原發(fā)病2型糖尿病早期（未服藥治療）：門診有許多2型糖尿病患者早期僅以“低血糖癥狀”就診，特別是餐前由于早期存在胰島素抵抗和運動后胰島B細胞功能一過性“恢復”，導

致胰島素釋放高峰延遲所致延遲2023/10/13低血糖原因——特發(fā)性（功能性）功能性胰島素分泌過多可能因情緒激動、焦慮、神經質所致中年女性較多每次發(fā)作持續(xù)15-20分鐘自行緩解延遲2023/10/13主要內容什么是低血糖低血糖表現(xiàn)低血糖危害低血糖原因低血糖處理流程低血糖預防2023/10/13低血糖處理流程

懷疑而無法立即測定時，按低血糖處理?。ú∈?皮膚）意識清楚者——口服15-20克糖類食品（葡萄糖為佳），15分鐘監(jiān)測血糖1次；①3.1~3.8mmol/L，再給15克；②≤3.0mmol/L，50%GS40-60mL靜推2023/10/13低血糖處理流程15-20克糖類食品：糖果2-4粒/面包1-2片/餅干3-5塊。阿卡波糖引起的低血糖必需口服或靜脈注射GS，不能以含糖食品口服！功能性低血糖不宜口服含糖食品，一般15-20分鐘自行緩解,不會發(fā)展。2023/10/13低血糖處理流程意識障礙者——50%GS20mL靜推，每15分鐘監(jiān)測1次，①仍≤3.0mmol/L時，50%GS40-60mL靜推；

②3.1~3.8mmol/L,5%（或10%）GS250-500mL靜脈滴注或加用糖皮質激素2023/10/13低血糖恢復——了解原因，調整用藥，患者教育低血糖未恢復——5%（或10%）GS250-500mL靜脈滴注或加用糖皮質激素長效胰島素或磺脲類所致，可能需要較長時間糾正；意識恢復后至少監(jiān)測24-48h低血糖處理流程2023/10/13什么是低血糖低血糖表現(xiàn)低血糖危害低血糖原因低血糖處理流程低血糖預防主要內容2023/10/13低血糖預防糖尿病救助卡朋友，我是糖尿病患者，如果發(fā)現(xiàn)我行為怪異或者是昏迷不醒，可能是發(fā)生了低血糖，請盡快將我衣袋中的糖果放到我口中，并按卡片上所述的地址和電話與聯(lián)系人聯(lián)系，同時盡快送我到醫(yī)院緊急搶救，謝謝！姓名單位電話家庭住址電話就診醫(yī)院科室病例號聯(lián)系人電話低血糖預防2023/10/13小結低血糖的判斷：非糖尿病患者＜2.8mmol/L，糖尿病患者＜3.9mmol/L警惕非典型的低血糖癥狀低血糖的處理：意識清楚意識障礙分析低血糖的原因及預防2023/10/13病例患者