ICU中血液凈化的應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會重癥分會

一、血液凈化的相關(guān)概念第1頁/共44頁本指南僅對ICU中應(yīng)用最多的腎臟替代治療（RRT）RRT是利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì)，以替代受損腎功能以及對臟器功能起保護(hù)支持作用的治療方法，第2頁/共44頁RRT的適應(yīng)癥主要用于治療重癥急性腎功能衰竭患者以及全身過度炎癥反應(yīng)(如嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎等)、膿毒血癥、中毒和多臟器功能衰竭等危重癥的救治。另外，對重癥患者并發(fā)的特殊情況，如嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、過高熱等，RRT也能顯示良好療效。第3頁/共44頁基本模式血液透析（hemodialysis，HD）：主要通過彌散機(jī)制清除物質(zhì)，小分子物質(zhì)清除效率較高；血液濾過（hemofiltration，HF）：主要通過對流機(jī)制清除溶質(zhì)和水分，對炎癥介質(zhì)等中分子物質(zhì)的清除效率優(yōu)于透析；血液透析濾過（hemodiafiltration，HDF）：可通過彌散和對流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)。濾過膜的吸附作用是RRT的第三種溶質(zhì)清除機(jī)制，部分炎癥介質(zhì)、內(nèi)素素、藥物和毒物可能通過該作用清除。第4頁/共44頁間斷性腎臟替代治療(intermittentrenalreplacementtherapy,IRRT)：單次治療持續(xù)時間<24h；

包括間斷血液透析(IHD）、間斷血液透析濾過（IHDF）、緩慢低效血液透析（SLED）、脈沖式高流量血液濾過（PHVHF）及短時血液濾過(SVVH)等；連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)：治療持續(xù)時間≥24h的RRT。

包括持續(xù)血液透析（CHD）、持續(xù)血液濾過（CHF）、持續(xù)血液透析濾過（CHDF）及緩慢連續(xù)超濾（SCUF）等。第5頁/共44頁治療劑量指RRT過程中凈化血液的總量。IHD治療劑量用尿素清除率（Kt/V）表示，K是尿素清除率，t是治療時間，V是分布容積。CRRT的治療劑量35mL/（kg·h）相當(dāng)于IHD1.4Kt/（V·d）。第6頁/共44頁二、CRRT處方的主要元素第7頁/共44頁股靜脈：壓迫止血效果好，血腫發(fā)生率低，且其導(dǎo)管相關(guān)感染（CRBI）的發(fā)生率低，穿刺方便、技術(shù)要求低；可為ICU患者血流動力學(xué)監(jiān)測和治療需要的血管通路讓出鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈推薦意見1重癥患者RRT治療建立血管通路，首選股靜脈置管。[B級]

血管通路的建立：第8頁/共44頁置換液配方選擇碳酸氫鹽配方乳酸鹽配方檬酸鹽溶液推薦意見2

重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方。[B級]

第9頁/共44頁濾器的選擇濾膜分為未修飾纖維素膜、修飾纖維素膜和合成膜等三大類型。血濾器的通透性：高通透性利于清除炎癥介質(zhì)推薦意見3

高通透性合成膜濾器有利于炎癥介質(zhì)清除。[C級]

第10頁/共44頁管路的預(yù)沖與維護(hù)推薦意見4

應(yīng)用抗凝劑的CRRT，不建議常規(guī)應(yīng)用生理鹽水間斷沖洗管路。[C級]在CRRT前常采用5000～10000IU/L肝素生理鹽水進(jìn)行預(yù)沖洗。用不同濃度的肝素生理鹽水或無肝素的生理鹽水預(yù)沖洗管路，其血栓發(fā)生率似乎無顯著差異。反復(fù)多次管路沖洗可能增加血流感染的風(fēng)險。第11頁/共44頁置換液輸注方式置換液前后稀釋對血栓和溶質(zhì)清除無差異第12頁/共44頁RRT的抗凝問題如無出血風(fēng)險者，可采用全身抗凝；對高出血風(fēng)險的患者（如存在活動性出血、血小板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24h內(nèi)曾發(fā)生出血者在接受RRT治療時)，應(yīng)首先考慮局部抗凝。如無相關(guān)技術(shù)和條件時可采取無抗凝劑方法。第13頁/共44頁㈠普通肝素抗凝首次負(fù)荷劑量2000～5000IU靜注，維持劑量500-2000IU/h；或負(fù)荷劑量25～30IU/kg靜注，然后以5～10IU/（kg·h）的速度持續(xù)靜脈輸注。需每4～6h監(jiān)測APTT，據(jù)此調(diào)整普通肝素用量，以保證APTT維持在正常值的1～1.4倍。推薦意見5

無活動性出血且基線凝血指標(biāo)基本正?；颊叩腞RT,可采用普通肝素全身抗凝，并依據(jù)APTT或ACT調(diào)整劑量[E級]第14頁/共44頁㈠普通肝素抗凝對有出血風(fēng)險的患者可采用局部抗凝；一般以1000～1666IU/h濾器前持續(xù)輸注，并在濾器后按1mg:100IU（魚精蛋白：肝素）比例持續(xù)輸注魚精蛋白，使濾器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s第15頁/共44頁㈡低分子量肝素出血風(fēng)險較低，常用于全身抗凝。檢測指標(biāo)推薦應(yīng)用抗Ⅹa活性，目標(biāo)維持在0.25～0.35IU/mL第16頁/共44頁㈢前列腺素前列腺素也可抗凝，但注意血液動力學(xué)[Ⅱ級]第17頁/共44頁（四）檸檬酸鈉采用4%檸檬酸鈉溶液，將其輸注入體外管路動脈端，在血液回流到體內(nèi)前加入鈣離子以拮抗其抗凝活性。使濾器后血鈣濃度應(yīng)保持在0.25～0.4mmol/L文獻(xiàn)報道，檸檬酸鈉局部抗凝可降低危及生命大出血的發(fā)生率。推薦意見6高出血風(fēng)險患者RRT可采用檸檬酸鈉局部抗凝并注意監(jiān)測離子鈣濃度。[A級]第18頁/共44頁（五）無抗凝劑的RRT高出血風(fēng)險的患者進(jìn)行無抗凝劑CRRT，應(yīng)注意肝素生理鹽水預(yù)沖管路、置換液前稀釋和高血流量（200～300mL/min），以減少凝血可能。推薦意見7高出血風(fēng)險患者的CRRT建議局部抗凝，如無局部抗凝條件可采用非抗凝策略。[D級]第19頁/共44頁第三部分CRRT治療決策：

治療時機(jī)、模式和劑量第20頁/共44頁治療指征一是重癥患者并發(fā)腎功能損害；二是非腎臟疾病或腎功損害的重癥狀態(tài)，主要用于器官功能不全支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、免疫調(diào)節(jié)等第21頁/共44頁㈠急性腎功能衰竭1.治療時機(jī)：“早期”的標(biāo)準(zhǔn)：尿量？BUN？Cr？發(fā)病時間？推薦意見8急性腎功能衰竭發(fā)生后，宜盡早行RRT治療。[D級]第22頁/共44頁2.模式選擇：采用CVVH治療的ARF患者腎功能恢復(fù)率顯著增高，更適合熱卡需求高、血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者；而IHD的優(yōu)點主要是快速清除電解質(zhì)和代謝產(chǎn)物推薦意見9重癥患者合并ARF的腎替代治療模式推薦CRRT[D級]第23頁/共44頁3.治療劑量目前對治療劑量的研究主要是針對CVVH、CVVHDF和IHD。(1)CVVH治療劑量(2)CVVHDF治療劑量高治療劑量的CVVHDF是否有利存在爭議推薦意見10重癥患者合并ARF時，CVVH的治療劑量不應(yīng)低于35ml/kg/h[B級]第24頁/共44頁(3)IHD每天接受IHD可更好的控制氮質(zhì)血癥，每天接受IHD治療的患者，其存活率顯著高于隔天治療患者[I級]對于治療劑量尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第25頁/共44頁㈡全身感染全身感染患者采用高流量血液濾過(HVHF)對改善預(yù)后是有益的可以清除過多的炎癥介質(zhì)，顯著改善感染性休克患者的血液動力學(xué)和提高生存率推薦意見11HVHF用于感染性休克的輔助治療時，建議劑量不低于45ml/kg/h。[D級]第26頁/共44頁㈢全身炎癥反應(yīng)綜合征重癥急性胰腺炎（SAP）早期和創(chuàng)傷早期是全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的常見病因血液濾過的目的是為調(diào)控過度全身炎癥反應(yīng)。第27頁/共44頁⒈重癥急性胰腺炎早期⑴時機(jī)與指征距發(fā)病時間72小時內(nèi)明顯縮短患者腹痛、壓痛和腹脹時間，平均住院天數(shù)和費用也顯著降低推薦意見12適合非手術(shù)治療的SAP患者宜盡早接受血液濾過。[C級]第28頁/共44頁⑵模式CVVH更適用于暴發(fā)性胰腺炎（FAP），治愈率顯著高于SVVH⑶劑量推薦意見13SVVH和CVVH可用作重癥急性胰腺炎的輔助治療[C級]推薦意見14血液濾過用于SAP患者輔助治療時，可采用高治療劑量。[D級]第29頁/共44頁㈣心臟手術(shù)后心臟手術(shù)患者在手術(shù)前后多伴有缺血導(dǎo)致的臟器損傷積極地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD)治療的患者，有助于代謝和血容量穩(wěn)定而不引起血液動力學(xué)的紊亂第30頁/共44頁㈤重度血鈉異常高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療，但時機(jī)難定急性低鈉血癥（48小時內(nèi)血鈉降至120mmol/L以下），若有癲癇發(fā)作，則應(yīng)在1小時內(nèi)提高血清鈉5mmol/L，然后以1~2mmol/L/h的速率將血鈉提高到130mmol/L，然后維持在130~135mmol/L水平。治療慢性低鈉血癥時，第一個24h內(nèi)血清鈉上升速度不能超過12mmol/L，此后每24h不超過8mmol/L；超越此范圍可引起橋腦脫髓鞘樣病變。治療高鈉血癥時，血鈉降低的幅度應(yīng)限制在每24h降低10%以內(nèi)，以避免腦水腫和顱內(nèi)高壓。CVVHDF調(diào)整血鈉速率較快，應(yīng)注意第31頁/共44頁㈥頑固性心力衰竭血濾組治療的患者，體重、血尿素氮顯著降低，左心射血分?jǐn)?shù)和尿鈉均顯著增加。[Ⅱ級]血濾組的體重降低和液體凈丟失量顯著高于利尿組；呼吸困難評分無差異。[Ⅰ級]推薦意見15

頑固性心力衰竭可選用血液濾過治療。[B級]第32頁/共44頁㈦橫紋肌溶解橫紋肌溶解可由擠壓綜合征、病毒性肌炎、他汀類藥物、結(jié)締組織病以及過度運(yùn)動等所導(dǎo)致。血液濾過可加快肌紅蛋白清除推薦意見16

橫紋肌溶解患者，應(yīng)盡早采取血液濾過治療。[C級]第33頁/共44頁㈧中毒植物毒素(如蠅蕈毒素)、動物毒素(如蛇毒)、細(xì)菌毒素和各類農(nóng)藥以及醫(yī)用藥物中毒1.血液灌流(HP)2.CRRT：可采用的模式有CVVH(毒鼠強(qiáng))、低流量血液透析(如丙戊酸鈉中毒)、血液透析序貫CVVHD(如金屬鋰中毒)、高效血液透析(萬古霉素過量)、CAVHD(如乙二醇中毒)等。第34頁/共44頁第四部分治療過程中的監(jiān)測和并發(fā)癥處理第35頁/共44頁一、監(jiān)測血流動力學(xué)：IHD出現(xiàn)低血壓機(jī)率較大；保持適度負(fù)平衡體液量監(jiān)測：正水平衡病人死亡率增高凝血功能監(jiān)測RRT中血電解質(zhì)和血糖監(jiān)測第36頁/共44頁二、并發(fā)癥預(yù)防和處理①抗凝相關(guān)并發(fā)癥，如出血和肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)；②血管導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，如全身感染、栓塞、動靜脈漏、心律失常、氣胸、疼痛、管路脫開、血管撕裂等；③體外管路相關(guān)并發(fā)癥，如膜反應(yīng)：緩激肽釋放、惡心、過敏反應(yīng)；氣體栓塞；④治療相關(guān)并發(fā)癥，如低溫、貧血、低血容量、低血壓；酸堿、電解質(zhì)異常：低磷血癥、低鉀血癥、酸中毒、堿中毒；代謝：脂質(zhì)；藥物相關(guān)：藥物動力學(xué)改變等。第37頁/共44頁㈠低血壓血液透析模式下的常見。與膜相關(guān)的緩激肽激活、補(bǔ)體系統(tǒng)激活有關(guān)；過敏反應(yīng)預(yù)防措施：采用生物相容性高的濾器或透析器；血透開始采取低血流速率幾種常見嚴(yán)重并發(fā)癥第38頁/共44頁㈡感染管道連接、取樣、置換液和血濾器更換是外源性污染的主要原因透析液或置換液被污染可引起嚴(yán)重的血流感染嚴(yán)格無菌操作是防止感染的主要措施第39頁/共44頁㈢血小板降低血流速度越快，血小板黏附越少對血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附第40頁/共44頁第五部分CRRT過程中的藥物劑量調(diào)整及營養(yǎng)支持血液凈化過程中，不但有害物質(zhì)被清除體外，而且機(jī)體原有的電解質(zhì)、蛋白質(zhì)或氨基酸以及藥物等也可被清除體外。營養(yǎng)的補(bǔ)充應(yīng)考慮