垂體功能減退癥

垂體功能減退癥HypopituitarismCONTENT01概念、病因與分類02臨床表現(xiàn)03診斷與鑒別診斷04治療01概念、病因與分類腺垂體功能減退癥是指因腺垂體功能受損，一種或多種垂體激素分泌不足所導致的一組臨床綜合征。定義垂體-靶腺軸

來自西班牙的調(diào)查顯示，垂體功能減退的患病率在1992年至1999年間從29人/10萬人上升到45.5人/10萬人年均發(fā)病率為4.21例/10萬人流行病學死亡率女性＞男性01死亡率增加的可能因素：診斷時年齡、垂體功能減退的根本病因、腫瘤的治療（經(jīng)顱手術(shù)或放療）、尿崩癥、皮質(zhì)醇異常02產(chǎn)后垂體缺血性壞死（席漢綜合征）垂體腫瘤垂體手術(shù)、顱腦外傷、炎癥、全身性疾病、免疫性垂體炎等主要病因分類原發(fā)性垂體功能不全01垂體自身問題：先天性、垂體腫瘤、垂體感染、浸潤性疾病、垂體手術(shù)、外傷、放射損傷、其它疾病如空鞍綜合征、頸內(nèi)動脈瘤、海綿竇血栓等疾病累及垂體等繼發(fā)性垂體功能不全02下丘腦或其它部位病變引起下丘腦促垂體釋放激素分泌不足或不能有效作用垂體病因及分類匯總02臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)慢性表現(xiàn)急性表現(xiàn)急性垂體功能減退急性垂體功能減退垂體卒中急性垂體炎席漢綜合征急性垂體功能減退尿崩癥急性眶后性頭痛惡心、嘔吐、低血壓、低鈉慢性垂體功能減退垂體功能減退的發(fā)病通常是隱匿的，臨床表現(xiàn)無特異性。0102癥狀和體征的類型取決于激素缺失的順序和程度。多種激素分泌不足逐漸出現(xiàn)泌乳素、促性腺激素、生長激素早先促甲狀腺激素既而腎上腺皮質(zhì)激素最后泌乳素分泌不足在分娩后表現(xiàn)為乳房不脹，無乳汁分泌生長激素分泌不足生長發(fā)育遲緩評估生長激素—IGF-1軸在兒童生長激素分泌不足脂肪量增加肌肉量減少易發(fā)生低血糖在成人促性腺激素分泌不足第2性征退化，如陰毛稀少、聲音柔和、皮下脂肪增多，以及睪丸萎縮，外生殖器、前列腺縮小，性欲減退等。閉經(jīng)、性欲減退或消失、乳腺及生殖器明顯萎縮，喪失生育能力。促甲狀腺素分泌不足面色蒼白，眉發(fā)稀疏，腋毛、陰毛脫落，皮膚干燥、細薄而萎縮；表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，音調(diào)低沉，智力減退，蜷縮畏寒，懶言少動。促腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足虛弱、乏力，食欲減退，惡心嘔吐，上腹痛，體重降低，心音微弱，心率緩慢，血壓降低，不耐饑餓，易出現(xiàn)低血糖表現(xiàn)，機體抵抗力差，易于發(fā)生感染，感染后易發(fā)生休克、昏迷。黑素細胞刺激素分泌不足膚色較淡，即使暴露于陽光下亦不會使皮膚色素明顯加深。正常色素較深部位，如乳暈、腹中線的顏色變淡更為顯著抗利尿激素分泌不足多飲多尿03診斷與鑒別診斷診斷指標臨床指標生命體征、精神狀態(tài)實驗室指標血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、血脂甲狀腺功能、促性腺激素及性激素、ACTH及皮質(zhì)醇、生長激素及泌乳素影像學指標頭顱CT、MRI診斷要點3影像學檢查可發(fā)現(xiàn)下丘腦垂體區(qū)的異常改變4腺垂體激素及相應(yīng)靶腺激素水平降低12癥狀有腺垂體功能減退的臨床表現(xiàn)病史有垂體瘤、下丘腦突變、產(chǎn)后大出血、蝶鞍區(qū)手術(shù)、放療、創(chuàng)傷、感染、炎癥、出血、海綿竇動脈瘤等相關(guān)病史尿崩癥診斷要點010203040506持續(xù)性低滲性多尿，尿量一般＞3000ml/d顱腦外傷或手術(shù)史，及相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)排出溶質(zhì)性多尿，如糖尿病、腎衰等尿液與血液的滲透壓比值降低禁水后反應(yīng)遲鈍，尿量不減少，尿比重不升高神經(jīng)垂體MRI改變尿崩癥的分型鑒別尿崩癥的分型鑒別垂體危象垂體功能減退性危象（簡稱垂體危象），是垂體功能減退癥患者未經(jīng)系統(tǒng)、正規(guī)激素補充治療發(fā)展至后期，或出現(xiàn)的多種代謝紊亂和器官功能失調(diào)，是危急重癥。垂體危象的誘因降糖藥麻醉及使用鎮(zhèn)靜藥各種應(yīng)激，如感染、腹瀉、嘔吐、失水、饑餓、寒冷、急性心梗、腦血管意外、手術(shù)、創(chuàng)傷垂體危象的臨床表現(xiàn)（1）低血糖昏迷

最為多見。病因包括：進食過少或不進食（感染時易發(fā)）；胰島素誘發(fā)；高血糖引起內(nèi)源性胰島素分泌?；颊叱Ｓ诳崭箷r發(fā)生心悸、出汗、頭暈、意識障礙，有時可精神失?；虬d癇樣發(fā)作，最后昏迷。（4）感染性昏迷

患者抵抗力低，易發(fā)生感染。特點：意識喪失；高熱；低血壓休克，嚴重時循環(huán)衰竭。垂體危象的臨床表現(xiàn)（3）失鈉性昏迷

病因和機制包括胃腸紊亂、手術(shù)、感染所致失鈉；初用糖皮質(zhì)激素，鈉排泄增加，致鈉負氮平衡引起昏迷；單獨應(yīng)用甲狀腺激素，未及時補充腎上腺皮質(zhì)激素，導致機體腎上腺缺乏增加。一般表現(xiàn)為周圍循環(huán)衰竭明顯，意識喪失，休克，昏迷。（4）水中毒性昏迷

因進水過多引發(fā)水中毒。因皮質(zhì)激素缺乏，對水代謝的調(diào)節(jié)能力減退，當過多輸液與飲水后，易發(fā)生水中毒性昏迷。表現(xiàn)為惡心，嘔吐，虛脫，精神錯亂，抽搐、昏迷。可出現(xiàn)水腫和體重增加。垂體危象的臨床表現(xiàn)（5）低體溫性昏迷

多見于寒冬與保暖不善時。一般起病緩慢，臨床檢測體溫較低。（6）垂體切除術(shù)后昏迷

各種原因行垂體切除術(shù)后出現(xiàn)神志不清，呈嗜睡、昏迷狀態(tài)，可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，脈率和偏低，體溫可低可高或正常，血鈉、血糖正常或偏低。垂體危象的臨床表現(xiàn)（7）垂體卒中

由于垂體瘤內(nèi)急性出血所致。起病急驟，頭痛、眩暈、嘔吐、視力下降、失明、甚至休克、昏迷。（8）鎮(zhèn)靜與麻醉劑所致昏迷

本病患者對鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑甚為敏感，有時常規(guī)劑量即可致昏睡或昏迷。意識喪失，長時間昏睡。鑒別診斷（1）自身免疫性多發(fā)性內(nèi)分泌腺病綜合征

包括特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、甲狀腺功能減退癥、性腺功能減退癥和1型糖尿病。（2）慢性消耗性疾病

如腫瘤與結(jié)核均可表現(xiàn)為乏力、消化道癥狀伴消瘦，但慢性消耗性疾病多有原發(fā)病的表現(xiàn)。還需要注意嚴重的消耗性疾病所致的營養(yǎng)不良也可導致腺垂體功能減退，但程度多不重，且隨營養(yǎng)狀態(tài)改善后可糾正。鑒別診斷（3）神經(jīng)性厭食

有精神癥狀和惡病質(zhì)、閉經(jīng)，但無陰毛、腋毛脫落。（4）原發(fā)性內(nèi)分泌靶腺受累

原發(fā)性靶腺功能減退多為單一腺體功能不足，而垂體功能不全常為多個靶腺受累。原發(fā)性甲減者粘液性水腫外貌常較垂體功能減退顯著；原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者皮膚、粘膜顏色加深，而垂體功能減退者皮膚、粘膜顏色變淺。原發(fā)性靶腺功能減退相應(yīng)的垂體激素水平顯著升高，而垂體功能減退癥垂體激素水平均有不同程度的降低。04治療治療要點一般治療病因治療激素替代垂體危象處理垂體功能減退的治療要點一般治療包括加強營養(yǎng)、注意保暖，盡量避免感染、應(yīng)激、創(chuàng)傷、勞累、寒冷、鎮(zhèn)靜藥物口服等誘因。病因治療如腫瘤引起的腺垂體功能減退癥，可通過手術(shù)、放療或藥物等措施，對腫瘤進行處理。但多數(shù)情況下，腺垂功能減退一經(jīng)形成就無從做病因治療。激素替代治療ACTH不足的治療TSH不足的治療LH/FSH不足的治療GH不足的治療ADH不足的治療ACTH不足的治療處方一：氫化可的松（20mg/片）早2/3片下午4時1/3片po,或早1/2片中午1/4片晚1/4片po處方二：醋酸可的松（25mg/片）早2/3p片下午4時1/3片po（只適用于肝功能正常者）處方三：潑尼松（5mg/片）早2/3片下午4時1/3片po（無氫化可的松和可的松時的備選）TSH不足的治療處方：左甲狀腺素（L-T4）50ugpoqd用藥說明：若合并腎上腺皮質(zhì)功能不全，需先補充腎上腺皮質(zhì)激素予L-T4足夠的補充量，使FT4達到參考范圍中上水平，不推薦根據(jù)TSH水平來調(diào)整中樞性甲減的L-T4治療劑量＜50歲、無心臟病可盡快替代；＞50歲，查心臟功能，每日25-50ug起始，每1-2周復查，每次增加25ugLH/FSH不足的治療治療方案應(yīng)根據(jù)年齡（少年還是成年、性別、病變部位（下丘腦還是垂體）、有無生育要求而確定。LH/FSH不足的治療目標青春期前青春期后

獲得正常的性發(fā)育并保持有效的性能力和生育能力。垂體性LH/FSH不足者可補充促性腺激素，下丘腦性LH/FSH不足者可補充促性腺激素或GnRH。有生育要求者，如為垂體性LH/FSH不足應(yīng)補充促性腺激素，如為繼發(fā)性LH/FSH不足可給與促性腺激素或GnRH泵進行脈沖治療。無生育要求者，可給予性激素治療，男性予雄激素制劑，年輕女性予雌激素與孕激素，老年女性予替代性雌激素。LH/FSH不足的治療處方一用藥說明口服吸收迅速，但經(jīng)腸壁及肝臟大部分被首過消除，生物利用度較低，肌肉注射可避免首過消除。前列腺癌及可疑者禁用。有水腫傾向的心臟病、腎病者慎用。十一酸睪酮注射液250mgim每2-3周注射一次，或十一酸睪酮40-80mgpotidLH/FSH不足的治療處方二用藥說明女性性腺功能減退周期性服用雌激素（用藥3周，停1周），劑量根據(jù)癥狀和子宮內(nèi)膜反應(yīng)進行調(diào)整。每隔6-12月劑量可逐漸增加，以達到適當?shù)墓驱g生長所需量，最終使骨骺閉合。骨骺成熟后，序貫應(yīng)用孕激素可形成人工周期。戊酸雌二醇1mgpoqdLH/FSH不足的治療處方三用藥說明周期序貫療法：每月用雌激素21天。在用雌激素的第17天加用甲羥孕酮5天，停藥后出現(xiàn)子宮內(nèi)膜出血，即所謂的人工月經(jīng)。甲羥孕酮（安宮黃體酮）10mgqd或地屈孕酮10mgqdLH/FSH不足的治療處方四用藥說明用藥期間需要監(jiān)測卵泡發(fā)育情況、精子發(fā)育情況。戈那瑞林脈沖式泵輸注，每隔90-120分鐘靜脈或皮下50-15ug，晝夜不停LH/FSH不足的治療處方五用藥說明具有LH活性，男性性腺功能減退癥：1次肌注1000-4000U，每周3次，副作用有痤瘡、體重增加和男性乳腺發(fā)育，單獨治療6個月后精子生成數(shù)量仍不足者需加用FSH；無排卵性不育癥：于經(jīng)期第10天起，每天肌注1次500-1000U，連續(xù)5天。注射用絨促性腺激素

（HCG）500-4000Uim每周2-3次。LH/FSH不足的治療處方六用藥說明起始（或周期第5天起）1次75-150U（75U/支），每日1次。用藥七日后根據(jù)雌激素水平和卵泡發(fā)育情況調(diào)整劑量，增加至每日150-225U。卵泡成熟后肌內(nèi)注射HCG10000U，誘導排卵。對注射三周卵巢仍無反應(yīng)者，則停止用藥。注射用尿促性素（HMG）75-225Uimqd。GH不足的治療處方：重組人生長激素1.0IUIHqn用藥說明：成人確診生長激素缺乏患者，沒有禁忌證時，可以考慮給與生長激素補充治療。＜60歲，推薦起始劑量0.2-0.4mg/d；＞60歲者，推薦0.1-0.2mg/d起始。調(diào)整生長激素劑量，維持IGF-1水平低于正常值上限，若有副作用出現(xiàn)，應(yīng)減少劑量。尿崩癥的治療基礎(chǔ)治療01抗利尿激素補充治療02非激素藥物治療03中樞性尿崩癥基礎(chǔ)治療01針對原發(fā)病治療：例如對腫瘤給予放療、化療或手術(shù)治療。02飲食治療：口渴時飲用淡水（少量多飲），低鹽，限制咖啡、茶類或高滲飲料，適當補充糖、蛋白質(zhì)和多種維生素尿崩癥抗利尿激素補充治療去氨加壓素（彌凝）0.05mgpoq12h長效尿崩停0.1-0.5mlim每周1次至2次處方：去氨加壓素：首選藥物。建議每日總量分2-3次，切忌每日給予單次大劑量，以免造成難治性水中毒和低鈉血癥長效尿崩停：禁止靜脈給藥，高血壓病、冠狀動脈疾病、心衰、孕婦禁用用藥說明：垂體危象激素補充的順序010203腎上腺甲狀腺性腺垂體危象的具體處理去除病因：其他治療措施：1補充糖皮質(zhì)激素：補充葡萄糖和水與電解質(zhì)：禁用藥物3425積極抗感染、糾正休克等。有感染性休克者，使用抗生素控制感染，有周圍循環(huán)衰竭者應(yīng)補充血容量，用升壓藥；低體溫毛毯保溫并口服甲狀腺激素，用甲狀腺粉片，30-45mg/6h，如有T3，可每小時靜注25μg。水中毒者應(yīng)限水加用利尿藥。氫化可的松50~100mg/6h，加入到10%的葡萄糖液中靜滴，24h總量200