帕金森的護(hù)理查房

帕金森病護(hù)理查房作者：?jiǎn)挝唬簩W(xué)習(xí)目標(biāo)掌握帕金森病的定義。熟悉帕金森病的病因與發(fā)病機(jī)制。掌握帕金森病的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查的臨床意義。了解帕金森病的診斷要點(diǎn)。熟悉帕金森病的治療要點(diǎn)。掌握帕金森病患者的護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施和健康指導(dǎo)。1概述2病因與發(fā)病機(jī)制3臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查4診斷要點(diǎn)與治療要點(diǎn)5護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施6健康指導(dǎo)目錄1.定義帕金森病（Parkinson's

disease，PD）又稱震顫麻痹（paralysisagitans），是中老年常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)平衡障礙為臨床特征。2.病理改變黑質(zhì)多巴胺（DA）能神經(jīng)元變性丟失和殘留的神經(jīng)元胞質(zhì)內(nèi)嗜酸性包涵體（即路易小體）出現(xiàn)。一、概述MPTP可誘發(fā)帕金森綜合征，殺蟲劑、除草劑或工業(yè)化學(xué)品等與其結(jié)構(gòu)類似，可能是帕金森病的病因之一?；颊吆谫|(zhì)中復(fù)合物Ⅰ活性和還原型谷胱甘肽等抗氧化物質(zhì)含量降低。環(huán)境因素10%左右的帕金森病患者有家族史?；蛞赘行钥赡苁桥两鹕〉囊赘幸蛩?。

遺傳因素二、病因與發(fā)病機(jī)制30歲以后，黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元在紋狀體的含量進(jìn)行性減少。神經(jīng)系統(tǒng)老化是帕金森病的促發(fā)因素。神經(jīng)系統(tǒng)老化多種因素交互作用下發(fā)病。包括基因易感性、環(huán)境因素、神經(jīng)系統(tǒng)老化等因素。

多因素交互作用二、病因與發(fā)病機(jī)制1.發(fā)病情況發(fā)病年齡平均55歲，多見于60歲以后，男性略多于女性，起病隱匿，緩慢進(jìn)展。首發(fā)癥狀：多為震顫（60%～70%）。其次為步行障礙（12%）、肌強(qiáng)直（10%）和運(yùn)動(dòng)遲緩（10%）。三、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查臨床表現(xiàn)2.臨床癥狀與體征可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀，運(yùn)動(dòng)癥狀常始于一側(cè)上肢，逐漸累及同側(cè)下肢，再波及對(duì)側(cè)上肢及下肢，呈“N”型進(jìn)展。（1）靜止性震顫：表現(xiàn)：多始于一側(cè)上肢遠(yuǎn)端，呈現(xiàn)有規(guī)律的拇指對(duì)掌和手指屈曲的不自主震顫，類似“搓丸”樣動(dòng)作。特點(diǎn)：靜止時(shí)明顯震顫，動(dòng)作時(shí)減輕，入睡后消失。試驗(yàn)：令患者一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)如握拳或松拳，可使另一側(cè)肢體震顫更明顯，該試驗(yàn)有助于發(fā)現(xiàn)早期輕微震顫。三、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（2）肌強(qiáng)直：表現(xiàn)：

“鉛管樣肌強(qiáng)直”：屈肌和伸肌肌張力增高，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)保持阻力增高。

“齒輪樣肌強(qiáng)直”：在均勻的阻力中出現(xiàn)斷續(xù)停頓，如同轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪感。原因：肌強(qiáng)直與靜止性震顫疊加所致。特殊體征：頭部前傾、軀干俯屈、肘關(guān)節(jié)屈曲、腕關(guān)節(jié)伸直、前臂內(nèi)收、髖及膝關(guān)節(jié)略為彎曲。三、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（3）運(yùn)動(dòng)遲緩：隨意動(dòng)作減少，動(dòng)作緩慢、笨拙。早期：以手指精細(xì)動(dòng)作如系褲帶、鞋帶、解或扣紐扣等動(dòng)作緩慢。晚期：合并肌張力增高，導(dǎo)致起床、翻身均有困難。特殊體征：“面具臉”：面肌強(qiáng)直使面部表情呆板，雙眼凝視和瞬目動(dòng)作減少，笑容出現(xiàn)和消失減慢?！靶∽终鳌保簳鴮憰r(shí)字越寫越小的傾向。三、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（4）姿勢(shì)步態(tài)障礙：早期：走路時(shí)患側(cè)上肢擺臂幅度減小或消失，下肢拖拽。晚期：“凍結(jié)”現(xiàn)象、“前沖步態(tài)”或“慌張步態(tài)”。（5）非運(yùn)動(dòng)癥狀：可以早于或伴隨運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)。感覺障礙：出現(xiàn)嗅覺減退或睡眠障礙，中晚期有肢體麻木、疼痛，不安腿綜合征。自主神經(jīng)功能障礙，如便秘、多汗、流涎、脂溢性皮炎（油脂面）等，疾病后期可有性功能減退、排尿障礙或體位性低血壓。精神和認(rèn)知障礙：約半數(shù)患者伴有抑郁、焦慮；15%～30%的患者在疾病晚期出現(xiàn)視幻覺、認(rèn)知障礙乃至癡呆。三、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血液、唾液、腦脊液檢查嗅覺測(cè)試及經(jīng)顱多普勒超聲檢查分子影像檢查

病理學(xué)檢查唾液和腦脊液中α-突觸核蛋白、DJ-1蛋白含量有改變。血DNA基因突變。嗅覺測(cè)試可發(fā)現(xiàn)早期的嗅覺減退。經(jīng)顱超聲可探測(cè)到黑質(zhì)回聲異常增強(qiáng)。PET或SPECT檢查在疾病早期可顯示異常，有較高的診斷價(jià)值。外周組織，如胃竇部和結(jié)腸黏膜、下頜下腺、周圍神經(jīng)等部位，可見α-突觸核蛋白異常聚積。三、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查典型癥狀和體征：中年以后發(fā)病，進(jìn)行性加重的靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和體位不穩(wěn)等。治療敏感性：對(duì)多巴胺治療敏感。須與帕金森綜合征相鑒別。四、診斷要點(diǎn)與治療要點(diǎn)診斷要點(diǎn)1.治療原則綜合治療方法：包括藥物治療、手術(shù)治療、運(yùn)動(dòng)療法、心理疏導(dǎo)及照料護(hù)理。藥物治療為首選方法，且是整個(gè)治療過程中的主要治療手段，手術(shù)治療則是藥物治療的一種有效補(bǔ)充。用藥原則：早診斷、早治療；藥物治療遵循一般原則，也強(qiáng)調(diào)個(gè)體化：用藥選擇需綜合考慮疾病特點(diǎn)。四、診斷要點(diǎn)與治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)2.藥物治療四、診斷要點(diǎn)與治療要點(diǎn)目的：可協(xié)助維持紋狀體的遞質(zhì)平衡。適用于：震顫明顯的年輕患者。常用藥物：苯海索（安坦），1～2mg口服，3次/d；或丙環(huán)定、甲磺酸苯扎托品、東莨菪堿、環(huán)戊哌丙醇、比哌立登等?？鼓憠A能藥物作用：能促進(jìn)神經(jīng)末梢釋放多巴胺，并阻止其再吸收，對(duì)少動(dòng)、強(qiáng)直、震顫均有改善作用。用法：50～100mg口服，2～3次/d，末次應(yīng)在下午4時(shí)前服用。金剛烷胺四、診斷要點(diǎn)與治療要點(diǎn)是治療PD最基本、最有效的藥物。常用藥物：芐絲肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴。劑量：初始劑量62.5～100mg，2～3次/d，視癥狀控制情況，緩慢增加其劑量和服藥次數(shù)，至療效滿意和不出現(xiàn)不良反應(yīng)為止，餐前1h或餐后1.5h服藥。復(fù)方左旋多巴為早發(fā)型患者的首選藥物。用法：從小劑量開始，逐漸增加至滿意療效而不出現(xiàn)副作用為止。常用藥物：吡貝地爾緩釋片、普拉克索、羅匹尼羅。多巴胺受體（DR）激動(dòng)藥四、診斷要點(diǎn)與治療要點(diǎn)機(jī)制：抑制左旋多巴在外周的代謝，使血漿左旋多巴濃度保持穩(wěn)定。常用藥物：恩他卡朋、托卡朋。一般與復(fù)方左旋多巴制劑合用，可改善其療效，改善癥狀波動(dòng)。兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑機(jī)制：能阻止腦內(nèi)多巴胺降解，增加多巴胺濃度。常用藥物：司來(lái)吉蘭、雷沙吉蘭。與復(fù)方左旋多巴制劑合用可增加療效，同時(shí)對(duì)多巴胺能神經(jīng)元有保護(hù)作用。單胺氧化酶B（MAO-B）抑制劑3.手術(shù)及干細(xì)胞治療（1）適應(yīng)證：對(duì)于長(zhǎng)期藥物治療療效明顯減退，同時(shí)出現(xiàn)異動(dòng)癥的患者可以考慮手術(shù)治療。（2）手術(shù)方法：有立體定向神經(jīng)核毀損術(shù)和腦深部電刺激術(shù)（DBS）。DBS因其微創(chuàng)、安全和可控性高而作為主要選擇。目前正在探索采用干細(xì)胞移植結(jié)合基因治療的新療法。4.中醫(yī)、康復(fù)及心理治療（1）作為輔助手段對(duì)改善癥狀也可起到一定的作用。（2）心理疏導(dǎo)與疾病教育也是帕金森病的重要綜合治療措施。四、診斷要點(diǎn)與治療要點(diǎn)（1）生活護(hù)理：①個(gè)人衛(wèi)生：經(jīng)常清潔皮膚，勤換被褥、衣服，勤洗澡。②預(yù)防壓瘡：保持床單位整潔、干燥，定時(shí)翻身、拍背。③提供生活方便：活動(dòng)不便者應(yīng)配高位坐廁、高腳椅、手杖、護(hù)欄、扶手等設(shè)施。④采取有效溝通：對(duì)言語(yǔ)障礙的患者應(yīng)耐心傾聽，可采用手勢(shì)、紙筆等與其交流。⑤保持大小便通暢：多吃新鮮蔬菜水果，每天按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉藥。護(hù)理措施1.軀體移動(dòng)障礙

與黑質(zhì)病變、錐體外系功能障礙所致震顫、肌強(qiáng)直、體位不穩(wěn)、隨意運(yùn)動(dòng)異常有關(guān)。常用護(hù)理診斷五、護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施（2）用藥護(hù)理：①用藥原則：從小劑量開始，避免使用維生素B6、氯氮平等藥物。②療效觀察：要仔細(xì)觀察有無(wú)震顫、肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言功能的改善程度。③癥狀波動(dòng)的觀察：“開-關(guān)現(xiàn)象”、療效減退或劑末現(xiàn)象。④異動(dòng)癥的觀察：包括劑峰異動(dòng)癥、雙相異動(dòng)癥、肌張力障礙。⑤藥物不良反應(yīng)及其處理：見下表。五、護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施護(hù)理措施1.軀體移動(dòng)障礙

與黑質(zhì)病變、錐體外系功能障礙所致震顫、肌強(qiáng)直、體位不穩(wěn)、隨意運(yùn)動(dòng)異常有關(guān)。常用護(hù)理診斷帕金森病常用藥物的作用、不良反應(yīng)及用藥注意事項(xiàng)藥物作用不良反應(yīng)用藥注意事項(xiàng)多巴絲肼卡左雙多巴控釋片（息寧）補(bǔ)充黑質(zhì)紋狀體內(nèi)多巴胺的不足惡心、嘔吐、便秘、眩暈、幻覺、異動(dòng)癥、開/關(guān)現(xiàn)象需服藥數(shù)天或數(shù)周才見效，避免嚼碎藥片；出現(xiàn)開-關(guān)現(xiàn)象時(shí)最佳服藥時(shí)間為餐前1h或飯后1.5h；避免與高蛋白食物一起服用；避免突然停藥普拉克索吡貝地爾直接激動(dòng)紋狀體，使之產(chǎn)生和多巴胺作用相同的藥物效應(yīng)，減少和延緩左旋多巴的不良反應(yīng)惡心、嘔吐、眩暈、疲倦、口干、直立性低血壓、嗜睡、幻覺與精神障礙首次服藥后應(yīng)臥床休息，如有口干舌燥可嚼口香糖或多喝水；避免開車或操作機(jī)械；有輕微興奮作用，盡量在上午服藥，以免影響睡眠恩他卡朋抑制左旋多巴和多巴胺的分解，增加腦內(nèi)多巴胺的含量惡心、嘔吐、神志混亂、不自主動(dòng)作、尿黃與多巴絲肼或息寧一起服用五、護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施帕金森病常用藥物的作用、不良反應(yīng)及用藥注意事項(xiàng)（續(xù)）藥物作用不良反應(yīng)用藥注意事項(xiàng)司來(lái)吉蘭阻止腦內(nèi)多巴胺釋放，增加多巴胺濃度惡心、嘔吐、眩暈、疲倦、做夢(mèng)、不自主動(dòng)作有輕微興奮作用，盡量在上午服藥，以免影響睡眠；消化性潰瘍患者慎用鹽酸苯海索（安坦）抗膽堿能藥物，協(xié)助維持紋狀體的遞質(zhì)平衡惡心、嘔吐、眩暈、疲倦、視力模糊、口干、便秘、小便困難不可立即停藥，需緩慢減量，閉角型青光眼及前列腺肥大者禁用鹽酸金剛烷胺促進(jìn)神經(jīng)末梢釋放多巴胺并阻止其再吸收下肢網(wǎng)狀青斑、踝部水腫、不寧、意識(shí)模糊盡量在黃昏前服用，避免失眠，腎功能不全、癲癇、嚴(yán)重胃潰瘍、肝病者慎用，哺乳期婦女禁用五、護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施（3）運(yùn)動(dòng)護(hù)理：①疾病早期：鼓勵(lì)患者積極參與居家活動(dòng)和社交活動(dòng)，堅(jiān)持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，如養(yǎng)花、下棋、散步、做體操等。②疾病中期：已有功能障礙或起坐困難的患者，要有計(jì)劃、有目的地鍛煉。③疾病晚期：幫助患者采取舒適體位，被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，按摩四肢肌肉，注意動(dòng)作輕柔。五、護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施護(hù)理措施1.軀體移動(dòng)障礙

與黑質(zhì)病變、錐體外系功能障礙所致震顫、肌強(qiáng)直、體位不穩(wěn)、隨意運(yùn)動(dòng)異常有關(guān)。常用護(hù)理診斷（4）安全護(hù)理：①上肢震顫未能控制、日常生活動(dòng)作笨拙的患者，避免拿熱水、熱湯，謹(jǐn)防燒傷。②有幻覺、錯(cuò)覺、欣快、抑郁、精神錯(cuò)亂、意識(shí)模糊或智能障礙的患者應(yīng)專人陪護(hù)。③有體位性低血壓者，應(yīng)適當(dāng)增加鹽和水的攝入量，睡覺時(shí)抬高頭位，穿彈力襪，改變體位時(shí)應(yīng)緩慢進(jìn)行。五、護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施護(hù)理措施1.軀體移動(dòng)障礙

與黑質(zhì)病變、錐體外系功能障礙所致震顫、肌強(qiáng)直、體位不穩(wěn)、隨意運(yùn)動(dòng)異常有關(guān)。常用護(hù)理診斷（1）心理護(hù)理：鼓勵(lì)患者表達(dá)心理感受，及時(shí)給予正確的信息和引導(dǎo)。（2）自我修飾指導(dǎo)：督促進(jìn)食后及時(shí)清潔口腔，隨身攜帶紙巾擦盡口角溢出的分泌物，注意保持個(gè)人衛(wèi)生和著裝整潔等。2.自尊低下?與震顫、流涎、面肌強(qiáng)直等身體形象改變和言語(yǔ)障礙、生活依賴他人有關(guān)。護(hù)理措施常用護(hù)理診斷五、護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施（1）吞咽功能評(píng)估：對(duì)于中晚期PD（Hoehn-Yahr分級(jí)為3～5級(jí)）患者，進(jìn)行吞咽功能評(píng)估。（2）飲食護(hù)理：①原則：給予高熱量、高纖維、低鹽、低脂、適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白的易消化飲食。②內(nèi)容：多選粗糧，多食蔬菜水果，多喝水，適量肉、蛋、奶。③方法：進(jìn)食或飲水時(shí)抬高床頭，保持坐位或半坐位。（3）營(yíng)養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)，如葡萄糖、電解質(zhì)、脂肪乳等。（4）營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)：評(píng)估患者飲食和營(yíng)養(yǎng)狀況。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量?與吞咽困難、飲食減少和肌強(qiáng)直、震顫所致機(jī)體消耗量增加等有關(guān)。護(hù)理措施常用護(hù)理診斷五、護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施1.便秘?與消化功能障礙或活動(dòng)量減少等有關(guān)。2.言語(yǔ)溝通障礙?與咽喉部、面部肌肉強(qiáng)直，運(yùn)動(dòng)減少有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：外傷、壓瘡、感染。其他護(hù)理診斷五、護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施1.疾病知識(shí)指導(dǎo)指導(dǎo)患者及家屬了解本病的臨床表現(xiàn)、病程進(jìn)展和主要并發(fā)癥，幫助患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理方法。2.皮膚護(hù)理指導(dǎo)勤洗勤換，保持皮膚衛(wèi)生；勤翻身、勤擦