《循證醫(yī)學(xué)》臨床證據(jù)的產(chǎn)生辦法

循證醫(yī)學(xué)的方法學(xué)基礎(chǔ)臨床證據(jù)產(chǎn)生的基本方法尋找提出臨床問題的基本方法臨床證據(jù)的資源及其檢索方法循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的個(gè)體化原則與方法循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中常用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法及評(píng)價(jià)原則Meta分析在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的倫理原則主要內(nèi)容臨床證據(jù)的產(chǎn)生辦法證據(jù)醫(yī)學(xué)證據(jù)最佳證據(jù)有助于提出醫(yī)學(xué)決策，解決醫(yī)學(xué)問題的證據(jù)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)理論、藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、臨床試驗(yàn)、醫(yī)學(xué)研究等等最新的，經(jīng)過嚴(yán)格設(shè)計(jì)的科學(xué)研究的醫(yī)學(xué)證據(jù)甲事物能夠證明乙事物的真實(shí)性，則甲為乙的證據(jù)臨床證據(jù)來源：

醫(yī)學(xué)研究文獻(xiàn)資料臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)現(xiàn)況調(diào)查一、醫(yī)學(xué)研究－－產(chǎn)生證據(jù)的根本源泉

醫(yī)學(xué)研究是產(chǎn)生證據(jù)的根本源泉，同時(shí)也是創(chuàng)造循證醫(yī)學(xué)所需最佳證據(jù)的原動(dòng)力，沒有科研所產(chǎn)生的最佳證據(jù)，就不可能產(chǎn)生遵循證據(jù)來作出臨床決策的循證醫(yī)學(xué)。真實(shí)可靠性重要性適用性臨床價(jià)值高質(zhì)量的研究證據(jù)有以下特征：明確證據(jù)擬解決的主要問題明確證據(jù)所代表的對(duì)象明確證據(jù)的設(shè)計(jì)方案干預(yù)措施與對(duì)照條件影響研究證據(jù)質(zhì)量的偏倚研究終點(diǎn)指標(biāo)及其意義合理的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析與評(píng)價(jià)證據(jù)的應(yīng)用與推廣價(jià)值二、文獻(xiàn)資料－－傳播證據(jù)的載體學(xué)術(shù)論著及論文集學(xué)術(shù)期刊三、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累－－證據(jù)的檢驗(yàn)與補(bǔ)充臨床醫(yī)學(xué)是一門應(yīng)用學(xué)科，在無數(shù)個(gè)案的積累和認(rèn)識(shí)的升華就會(huì)成為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。臨床經(jīng)驗(yàn)作為“證據(jù)”，科學(xué)性不足，可重復(fù)性有限。臨床經(jīng)驗(yàn)需要應(yīng)用科學(xué)的方法，升華為理性的知識(shí)，并用證據(jù)來證實(shí)“經(jīng)驗(yàn)”本身的真實(shí)性，把“經(jīng)驗(yàn)”轉(zhuǎn)化為可靠的臨床證據(jù)。四、現(xiàn)況調(diào)查－證據(jù)的探索性研究突然爆發(fā)的疾病、特別是病因及流行情況不明時(shí)、或需要了解疾病的流行現(xiàn)況及相應(yīng)危險(xiǎn)因素時(shí)，需做現(xiàn)況調(diào)查。現(xiàn)況調(diào)查獲得的證據(jù)可為疾病防治措施的制定及相關(guān)的衛(wèi)生策略的提出提供可靠依據(jù)。第二章尋找和提出臨床問題的方法一、為什么要提出臨床問題？？？

不但是找查證據(jù)的第一步，而且提出一個(gè)好的、可回答的問題本身就是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的第一步。不論是作為研究者提供證據(jù)，還是作為用戶使用證據(jù)此均是如此。針對(duì)臨床研究人員提出一個(gè)好的問題，用可靠的方法回答該問題有助于保障臨床研究質(zhì)量。針對(duì)臨床第一線的醫(yī)生提出一個(gè)好的問題有助于制定證據(jù)收集的策略，提高解決臨床問題的針對(duì)性。針對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展沒有問題，就沒有思考，也就沒有進(jìn)步。找出臨床問題的重要性

找準(zhǔn)臨床問題應(yīng)具備的條件:對(duì)患者的責(zé)任心豐富的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)扎實(shí)的臨床基本技能一定的人文科學(xué)及社會(huì)、心理知識(shí)綜合分析和判斷的能力二、尋找循證醫(yī)學(xué)臨床問題的方法

臨床問題包括目標(biāo)人群（例如，成人，兒童，急診患者，長(zhǎng)期治療者等）、重要的干預(yù)措施、重要的結(jié)果等，并且可能有進(jìn)行比較的內(nèi)容（例如：比較標(biāo)準(zhǔn)治療與可供選擇的新治療），以及干預(yù)措施危害和風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)的影響等。臨床問題的構(gòu)成臨床問題的類型“背景問題”﹡

對(duì)一種疾病的一般知識(shí)提出問題﹡包括兩個(gè)基本成份

1.一個(gè)問題詞根（誰、什么、何處、何時(shí)、怎樣、為何）加上一個(gè)動(dòng)詞

2.一種疾病或疾病的一個(gè)方面“前景問題”﹡對(duì)處理病人的特殊知識(shí)提出問題﹡具有4（或3種）種基本成分：

1.病人和/或問題2.干預(yù)措施

3.對(duì)比措施（必要時(shí)）4.臨床結(jié)局ForegroundQuestionsBackgroundQuestionsAskingQuestionAnnMcKibbon,etal.User’sguidetothemedicalliterature.Part1.Ⅱ15ABC如何構(gòu)建臨床問題

應(yīng)考慮：

Focused

AnswerableRelevant構(gòu)建符合要求的臨床問題的要素應(yīng)包括：Patient/Populationor

ProblemInterventionComparativeinterventionOutcome或應(yīng)回答：

◆Who?

◆What?

◆Alternately?

◆Outcome?Patient/PopulationORProblem問：“怎樣來描述類似于我所治療的一組病人?”

注意準(zhǔn)確和簡(jiǎn)潔

例：擴(kuò)張性心肌病引起心衰，竇性心律

……Intervention問：“哪個(gè)是我考慮的主要干預(yù)措施？”

注意專指性

例：“……增加抗凝劑（warfarin)用于心衰的常規(guī)治療……”ComparisonIntervention問：“什么是主要用于比較的干預(yù)措施？”

注意專指性。

例：僅用常規(guī)治療手段治療心衰……Outcomes問：“我所關(guān)注的結(jié)局是什么？”？

“什么是干預(yù)所帶來的真正的影響？”

注意專指性。

例：導(dǎo)致由于血栓栓塞所致的更低的死亡率或發(fā)病率。

這足以值得冒增加出血的風(fēng)險(xiǎn)嗎？如何構(gòu)建臨床問題示意圖1.構(gòu)建不好的問題干預(yù)措施病人類型

問題1.抗凝劑對(duì)腦卒中病人有效嗎？2.構(gòu)建良好的問題干預(yù)措施對(duì)照措施病人類型

問題2.抗凝劑與不用抗凝劑相比能降低缺血性腦卒中病人遠(yuǎn)期死亡或殘疾的風(fēng)險(xiǎn)嗎？

臨床結(jié)局優(yōu)先回答的問題和確定問題的范圍優(yōu)先回答的問題：關(guān)系生命、健康、臨床工作需要、最具能得到答案的可行性、可能在臨床工作中再次出現(xiàn)的問題等。確定問題的范圍提出問題所確定的范圍應(yīng)盡可能恰當(dāng)，提出的問題太寬和太窄都會(huì)對(duì)提供證據(jù)進(jìn)行研究和使用證據(jù)用于個(gè)體病人治療參考帶來不利的影響。

針對(duì)不同情況提出臨床問題1.提供證據(jù)進(jìn)行研究（doer)

為解決（單個(gè)）證據(jù)結(jié)論不一致的問題，回答尚無確切答案的問題或解釋臨實(shí)踐中所遇到的變異問題等。臨床問題的范圍不宜太寬。2.使用證據(jù)(user)

根據(jù)當(dāng)前臨床工作的需要

窄寬提問范圍信息量多，異質(zhì)性增大推廣受限，同質(zhì)性增大臨床提問（示例1）P—PatientsI—InterventionC—ComparisonO—Outcome竇性心律心力衰竭患者口服抗凝劑口服抗凝劑與安慰劑比較能否降低心力衰竭患者總死亡率和（或）血栓栓塞事件的發(fā)生率“竇性心律心力衰竭患者的抗凝治療”的PICO引自：Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)臨床提問（示例2）指南制定最初的關(guān)鍵問題就是確定指南的目標(biāo)，如：

“本指南的目標(biāo)是建議一種在常規(guī)臨床實(shí)踐中合理處理急性喉痛的步驟，并且提供被建議行扁桃體切除術(shù)的合理的標(biāo)準(zhǔn)。”

處理急性喉痛的步驟是綜合的目標(biāo)，而扁桃體切除術(shù)的合理標(biāo)準(zhǔn)是特殊的目標(biāo)。

引自：ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork(SIGN)如何撰寫指南的介紹

臨床提問（示例2）示例2提出了什么臨床問題？1.常規(guī)臨床