骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 PPT

骨與關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性骨髓炎(suppurativeosteomyelitis)定義：使涉及骨膜，骨密質(zhì)，骨松質(zhì)與骨髓組織的化膿性細菌感染。感染途徑1.血源性骨髓炎2.創(chuàng)傷性骨髓炎3.外來性骨髓炎病因溶血性金黃色葡萄球菌是最常見的致病菌，乙型鏈球菌占第二位。一般致病菌由位于皮膚或粘膜處的感染灶，在原發(fā)灶處理不當或機體抵抗力下降時進入血循環(huán)。而菌拴受阻于長干骨干骺端的毛細血管，在此沉積，引起感染。局部外傷可能是誘因。69-1病理：骨質(zhì)破壞，死骨形成，后期有新生骨，成為包殼。死骨：小片死骨可被肉芽組織吸收掉，或被吞筮細胞清除，也可經(jīng)皮膚竇道排出。大塊死骨難以吸收或排出，長期存留體內(nèi)，使竇道經(jīng)久不愈，進入慢性階段。臨床表現(xiàn)年齡及部位：兒童多見，以脛骨上段和股骨下段最多見。發(fā)病前往往有外傷病史，但很少發(fā)現(xiàn)原發(fā)感染灶。起病急驟。全身中毒癥狀嚴重：寒戰(zhàn)，高熱至39oC以上，有明顯的毒血癥癥狀。臨床表現(xiàn)局部癥狀：1.早期：患區(qū)劇痛，局部皮溫增高，有局限性壓痛，腫脹并不明顯。2.后期：局部水腫，壓痛更為明顯說明此處已形成骨膜下膿腫。再往后疼痛減輕，為膿腫穿破后成為軟組織深部膿腫，但局部紅、腫、熱、壓痛則更加明顯。各關(guān)節(jié)可有反應(yīng)性積液。如向髓腔播散，則癥狀更嚴重，整個骨干都有骨破壞后，可發(fā)生病理性骨折。3.急性骨髓炎的自然病程可維持3～4周。膿腫后形成竇道，疼痛緩解，體溫逐漸下降，病變轉(zhuǎn)入慢性階段。4.部分低毒感染，表現(xiàn)不典型，體征較輕，診斷較困難。臨床檢查白細胞計數(shù)增高，在10×10/L以上，中性粒細胞可占90%以上。血培養(yǎng)結(jié)果及藥敏實驗。局部膿腫分層穿刺。X－ray檢查難以顯示1cm的骨膿腫CT檢查可以提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫核素骨顯像發(fā)病后48小時有陽性結(jié)果MRI檢查診斷與鑒別診斷診斷疾病診斷1.急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn);2.長骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動肢體;3.該區(qū)有一個明顯的壓痛區(qū);4.白細胞計數(shù)和中性粒細胞增高;診斷與鑒別診斷診斷:5.局部分層穿刺6.MRI病因診斷:獲得致病菌,即血培養(yǎng)和分層穿刺培養(yǎng)陽性。應(yīng)該在起病后早期作出明確診斷和合適治療，才能避免發(fā)展成慢性骨髓炎。診斷與鑒別診斷鑒別診斷：1.蜂窩組織炎:(1)全身癥狀不一樣(2)部位不一樣(3)體征不一樣,部分鑒別困難,可小切口引流,骨髓炎可發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫.診斷與鑒別診斷(2)風濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎:都是關(guān)節(jié)疾病,疼痛部位在關(guān)節(jié),淺表關(guān)節(jié)可以迅速出現(xiàn)腫脹和積液。(3)骨肉瘤和尤文肉瘤：起病緩，以骨干居多，特別是尤文氏瘤，早期不妨礙臨近關(guān)節(jié)活動，表面有曲張的血管并可摸到腫塊，難鑒別的可行活檢。治療目的：中斷骨髓炎由急性期趨向于慢性階段，早期診斷與治療是主要的關(guān)鍵。1.抗生素治療:早期,足量,敏感,聯(lián)合應(yīng)用。發(fā)病5天內(nèi)使用往往可以控制炎癥。5天后使用或細菌對所用抗生素不敏感時，都會影治療目的：中斷骨髓炎由急性期趨向于慢性階段，早期診斷與治療是主要的關(guān)鍵。1.抗生素治療:早期,足量,敏感,聯(lián)合應(yīng)用。發(fā)病5天內(nèi)使用往往可以控制炎癥。5天后使用或細菌對所用抗生素不敏感時，都會影治療

響療效。應(yīng)用時選用一廣譜抗生素和一針對革蘭氏陽性球菌的抗生素聯(lián)合應(yīng)用，待檢出致病菌后再調(diào)整。治療后有以下四種結(jié)果：（1）在x線片改變出現(xiàn)前全身及局部癥狀均消失。（2）在出現(xiàn)x線片改變后全身及局部癥狀治療消失，說明骨膿腫已被控制，有被吸收的可能。這兩種情況不需要手術(shù)治療，但仍須連續(xù)用抗生素至少3周。（3）全身癥狀消退，但局部癥狀加劇，說明抗生素不能消滅骨膿腫，需要手術(shù)引流。（4）全身及局部癥狀均不消退。說明A.致病菌對所用抗生素有耐藥性。B.有骨膿治療腫形成；C.產(chǎn)生遷徙性膿腫，為保全生命需切開引流。2.手術(shù)治療目的：（1）引流膿液，減少毒血癥癥狀。（2）阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩?。手術(shù)治療宜早，最好在抗生素治療后48～72小時仍不能控制局部癥狀時進行手術(shù)，治療或提前為36hr。延遲的手術(shù)只能達到引流目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性骨髓炎的演變。手術(shù)的方法；（1）鉆孔引流（2）開窗減壓傷口的處理：（1）閉式灌洗引流（2）單純閉式引流69-569-7治療（3）傷口不縫，填充碘仿紗條，5～10天后作延遲縫合。3.全身輔助治療4.局部輔助治療皮牽或石膏托固定，作用（1）止痛；（2）防止關(guān)節(jié)攣縮畸形；（3）防止病理性骨折。慢性血源性骨髓炎原因：（1）急性感染期未能徹底控制，反復(fù)發(fā)作演變成慢性骨髓炎；（2）系低毒性感染，在發(fā)病時即表現(xiàn)為慢性骨髓炎。病理：死骨，死腔，竇道形成死骨排凈后，竇道口閉合，兒童病例小的腔隙可由新骨或疤痕組織充填；成人病例，腔隙內(nèi)可有致病菌殘留，隨時可以復(fù)發(fā)。慢性血源性骨髓炎細菌學(xué)；以金黃色葡萄球菌為主要致病菌，多為混合感染，最常檢出是A型與非A型鏈球菌，綠膿桿菌等。近年來革蘭氏陰性菌引起的骨髓炎增多。兒童可有嗜血屬流感桿菌骨感染。臨床表現(xiàn)1.全身表現(xiàn)：病變不活動階段可以無癥狀，急性感染發(fā)作時體溫可升1~2°C。急性發(fā)作約數(shù)月、數(shù)年一次，由于體質(zhì)不好或身體抵抗力低下可誘發(fā)。臨床表現(xiàn)2.局部表現(xiàn)：骨失去原有的形態(tài)，骨骼扭曲畸形，增粗，皮膚色素沉著，有多處瘢痕，稍有破損即可引起經(jīng)久不愈的潰瘍。因肌攣縮出現(xiàn)鄰近關(guān)節(jié)畸形，局部可有竇道口，長期不愈合，急性感染發(fā)作時局部紅、臨床表現(xiàn)

腫、熱、痛，原已閉塞的竇道口可開放，排出多量膿液，掉出死骨后閉合。竇道口皮膚可能會癌變。兒童可因骨骺破壞而影響骨發(fā)育，偶有病理骨折者。臨床表現(xiàn)3.放射學(xué)變化：早期有蟲蝕狀骨破壞與骨質(zhì)稀疏，并出現(xiàn)硬化區(qū)。有層狀骨膜反應(yīng)，新生骨逐漸變厚和致密，壞死脫落成為死骨。X線片上死骨表現(xiàn)為完全孤立的骨片，沒有骨小梁結(jié)構(gòu)，濃白致密，邊緣不臨床表現(xiàn)規(guī)則，周圍有空隙。CT片可以顯示出膿腔與小型死骨。部分病例可經(jīng)竇道插管造影顯示膿腔。診斷根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，特別是有經(jīng)竇道及經(jīng)竇道排出過死骨的，很容易診斷。X線片可以證實有無死骨，了解形狀、數(shù)量、大小和部位。以及附近包殼生長情況。一般不需要作CT檢查。治療以手術(shù)治療為主，原則是清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔，即病灶清除術(shù)。1.手術(shù)指征：有死骨形成，有死腔及竇道流膿者均應(yīng)手術(shù)治療。2.手術(shù)禁忌證：（1）慢性骨髓炎急性發(fā)作時不宜作病灶清除術(shù)，應(yīng)以治療抗生素治療為主，積膿時宜切開引流。（2）大塊死骨形成而包殼尚未充分生成，過早取掉大塊死骨會造成長段骨缺損，須待包殼生成后再手術(shù)。但近來有感染下植骨成功的，為相對禁忌證。治療3.手術(shù)方法：術(shù)前作細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，最好在術(shù)前2日開始應(yīng)用抗生素。同時必須解決a.病灶的清除；b.消滅死腔；c.傷口的閉合這三個問題。（1）清除病灶：（2）消滅死腔：a.碟形手術(shù)治療

b.肌瓣填塞

c.閉式灌流：灌洗持續(xù)時間一般為2～4周，待吸引液轉(zhuǎn)為清晰時即可停止灌洗并拔管。

d.慶大霉素－骨水泥鏈珠填塞和二期植骨：2周后可拔珠。

e.傷口的閉合：最好一期縫合，并留置負壓引流管。二期愈合的Orr治療療法。

傷口不能閉合，竇道不能消滅的主要原因是病灶清除不徹底與不能消滅死腔?；撔躁P(guān)節(jié)炎（suppurativearthritis)化膿性關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染。多見于兒童，好發(fā)于髖、膝關(guān)節(jié)。病因：最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，占85％；其次為白色葡萄球菌等。傳播途徑：1.血源性傳播2.鄰近關(guān)節(jié)附近的化膿性病灶直接蔓延至關(guān)化膿性關(guān)節(jié)炎節(jié)腔內(nèi)；3.開放性關(guān)節(jié)損傷發(fā)生感染；4.醫(yī)源性。病理：病變發(fā)展過程可以分成三個階段1.漿液性滲出期關(guān)節(jié)軟骨沒有破壞，病理改變?yōu)榭赡嫘浴?.漿液纖維性滲出期出現(xiàn)了不同程化膿性關(guān)節(jié)炎度的關(guān)節(jié)軟骨損毀，部分病理為不可逆性，修復(fù)后必然會出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連與功能障礙。3.膿性滲出期炎癥已侵犯至軟骨下骨質(zhì)，滑膜和關(guān)節(jié)軟骨都已破壞，明顯膿性滲出物，病變不可逆，后遺有重度關(guān)節(jié)功能障礙。臨床表現(xiàn)原發(fā)化膿病灶表現(xiàn)可輕可重，甚至全無。一般都有外傷誘發(fā)病史。1.全身癥狀：起病急，有寒顫高熱，體溫可達39°C等。2.局部癥狀：病變關(guān)節(jié)迅速出現(xiàn)疼痛與功能障礙。關(guān)節(jié)常處于半屈曲位，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，穿破軟組織形成瘺管。臨床檢查1.化驗：2.X線表現(xiàn)：診斷與鑒別診斷1.根據(jù)全身與局部癥狀和體征，以及關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查進行早期診斷。2.鑒別診斷：981頁表。表69－1治療1.早期足量全身使用抗生素。2.關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素3.關(guān)節(jié)腔灌洗4.關(guān)節(jié)切開引流5.關(guān)節(jié)的功能鍛煉6.矯形、融合等治療69－11骨與關(guān)節(jié)結(jié)核(boneandjointtuberculosis)

概論概論骨與關(guān)節(jié)結(jié)核好發(fā)于兒童和青少年。30歲以下的病人占80％。這是一種繼發(fā)性結(jié)核病。原發(fā)病灶為肺結(jié)核或消化道結(jié)核。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的好發(fā)部位是脊柱，約占50％，其次是膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)。好發(fā)部位都是一些負重大，活動多，易發(fā)生創(chuàng)傷的部位。病理骨與關(guān)節(jié)結(jié)核最初的病理變化是單純性滑膜結(jié)核或單純性骨結(jié)核，以后者多見。此階段的關(guān)節(jié)軟骨沒受到破壞，治療后關(guān)節(jié)功能不受影響。進一步發(fā)展破壞關(guān)節(jié)軟骨進入全關(guān)節(jié)結(jié)核，將遺留各種關(guān)節(jié)障礙。再進一步發(fā)展可破潰產(chǎn)生瘺管或竇道，使關(guān)節(jié)功能全毀。70－1臨床表現(xiàn)起病緩慢，有低熱、乏力、盜汗消瘦、食欲不振及貧血等癥狀，也可起病急驟、高熱及毒血癥狀，但多見于兒童。病變部位大多為單發(fā)性，少數(shù)為多發(fā)性，但不對稱。發(fā)病前常有關(guān)節(jié)外傷病史。病變部位疼痛，活動后加重。兒童患者可有“夜啼”。病灶內(nèi)膿液破向關(guān)節(jié)腔或單純骨結(jié)核髓腔內(nèi)壓力高，膿液集聚過多，可引起劇痛。臨床表現(xiàn)4.淺表關(guān)節(jié)有腫脹和積液，壓痛，常處于半屈曲狀以緩解疼痛；后期，肌萎縮，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹。5.冷膿腫的形成，向體表破潰形成竇道；向空腔臟器破潰成為內(nèi)瘺；在經(jīng)皮膚穿出體外為外瘺管。6.冷膿腫破潰后合并混合感染，重度者可慢性消耗、貧血、中毒癥狀明顯，甚至臨床表現(xiàn)因肝、腎衰竭而致死。7.脊柱結(jié)核的冷膿腫會壓迫脊髓而產(chǎn)生肢體癱瘓。8.病理性脫位與病理性骨折。9.各種后遺癥A.關(guān)節(jié)腔纖維粘連成纖維性強直。B.關(guān)節(jié)攣縮于非功能位的畸形。C.兒童骨骼破壞產(chǎn)生的肢體長度不等。實驗室檢查1.有輕度貧血，白細胞計數(shù)一般正常，有混合感染時白細胞計數(shù)增高。2.紅細胞沉降率在活動期明顯增快；病變趨向靜止或治愈，則血沉逐漸下降至正常，是一個檢測病變是否靜止和有無復(fù)發(fā)的重要指標。3.單純性冷膿腫膿液結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性率約70％，而混合感染的陽性率極低。影像學(xué)檢查1.X線片對診斷十分重要，但不能作出早期診斷，一般在發(fā)病后2月才有改變。2.核素骨掃描可早期顯示出病灶，但不能定性。3.CT可發(fā)現(xiàn)X線不能發(fā)現(xiàn)的問題，可清晰的顯示冷膿腫、死骨、病骨。4.MRI有早期的診斷價值，可了解脊髓情況。影像學(xué)檢查5.超聲波檢查可以探查深部膿腫的位置和大小。6.關(guān)節(jié)鏡檢查及滑膜活檢對診斷滑膜結(jié)核很有價值。治療（一）全身治療1.支持療法：休息、營養(yǎng)。貧血的可給補血藥或間斷少量輸血，混合感染急性期可給以抗生素治療。2.抗結(jié)核藥物療法：常用的藥物有異煙肼、利福平、鏈霉素、對氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇和阿米卡星。目前主張聯(lián)合用藥，治療第一線用藥為異煙肼、利福平和乙胺丁醇注意藥物的副作用，用藥的時間、劑量。靜脈用藥應(yīng)控制在2周內(nèi)。用藥后全身和局部癥狀都會逐漸減輕，用藥滿2年后能否撤藥，治愈的標準為：A.全身情況良好，體溫正常，食欲良好；B.局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合；治療C.X線示膿腫縮小、消失或已鈣化；無死骨病灶邊緣輪廓清晰；D.3次血沉都正常；E.起床活動已一年，仍能保持上述4項指標。符合標準的可以停止抗結(jié)核藥物治療，但仍需定期復(fù)查。治療（二）局部治療1.局部制動為保證病變部位的休息，減輕疼痛，需行石膏固定，固定時間要足夠，小關(guān)節(jié)1個月，大關(guān)節(jié)結(jié)核要延長到3個月，全身藥物治療及局部制動，其療效優(yōu)于單獨抗結(jié)核藥物治療。牽引主要用來解除肌痙攣、減輕疼痛、防止病理性骨折、脫位，糾正關(guān)節(jié)畸形。治療2.局部注射最適用于早期單純性滑膜結(jié)核具有藥量小，局部藥物濃度高和全身反應(yīng)小的優(yōu)點。常用鏈霉素或異煙肼，或兩者合用。不主張對冷膿腫反復(fù)抽膿與注入抗結(jié)核藥物，多次操作會誘發(fā)混合性感染和穿刺針孔處形成竇道。治療3.手術(shù)治療（1）切開排膿（2）病灶清除術(shù)采用合適的手術(shù)切口，直接進入骨關(guān)節(jié)結(jié)核病灶部位，將膿液、死骨、結(jié)核性肉芽組織與干酪樣壞死物質(zhì)徹底清除，并放入抗結(jié)核藥物，稱為病灶清除術(shù)。在抗癆治療下作病灶清除可取得療效好、療程短的效果。治療病灶清除的指征是：A.骨與關(guān)節(jié)結(jié)核有明顯的死骨及大膿腫形成；B.竇道流膿經(jīng)久不愈者；C.單純性骨結(jié)核髓腔內(nèi)積膿壓力過高者；D.單純性滑膜結(jié)核經(jīng)藥物治療效果不佳，即將發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核者。治療E.脊柱結(jié)核有脊髓壓迫表現(xiàn)者。禁忌證：A.病人有其他臟器結(jié)核性病變尚處于活動期；B.有混合性感染，體溫高，中毒癥狀明顯者；C.病人合并有其他重要疾病難以耐受手術(shù)治療者。但如果經(jīng)過一段時間非手術(shù)治療及準備工作，全身情況好轉(zhuǎn)，仍可接受手術(shù)。術(shù)前要用抗結(jié)核藥物2～4周，防止結(jié)核桿菌的血源性播散，提高手術(shù)的安全性。治療（3)其他治療A.關(guān)節(jié)融合術(shù)B.截骨術(shù)C.關(guān)節(jié)成形術(shù)脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核占全身關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，其中以椎體結(jié)核占大多數(shù)，附件結(jié)核很少。腰椎結(jié)核發(fā)生率最高，胸椎次之，頸椎更次之。本病以兒童多見，30歲以上發(fā)病率明顯下降。病理1.中心型椎體結(jié)核多見于10以下的兒童，好發(fā)于胸椎。可穿透椎間盤而累及鄰近椎體。2.邊緣型椎體結(jié)核多見于成人，腰椎為好發(fā)部位。病變局限于椎體的上下緣，很快侵犯至椎間盤及相鄰的椎體。椎間盤破壞是本病的特征。病理椎體破壞后形成的寒性膿腫的兩種表現(xiàn)：1.椎旁膿腫膿液匯集在椎體旁，可在前方、后方或椎體旁。2.流注膿腫椎旁膿腫積聚至一定數(shù)量后，壓力增高，會穿破骨膜，沿肌筋膜間隙向下方流動，在遠離病灶的部位出現(xiàn)膿腫。見下圖。臨床表現(xiàn)1.全身表現(xiàn)起病緩慢，有低熱、疲倦、消瘦、盜汗、食欲不振與貧血等全身癥狀。兒童常有夜啼，呆滯或性情急躁。2.局部表現(xiàn)最先出現(xiàn)癥狀為疼痛，通常為輕微疼痛，休息后癥狀減輕，勞累后加重。不同部位的結(jié)核有不同的癥狀和表現(xiàn)，少數(shù)病人是以寒性膿腫來就診的。影像學(xué)檢查1.X線片上表現(xiàn)以骨破壞和椎間隙狹窄為主。中心型的表現(xiàn)邊緣型的表現(xiàn)2.寒性膿腫的表現(xiàn)3.CT檢查4.MRI檢查診斷與鑒別診斷1.強直性脊柱炎2.化膿性脊柱炎3.腰椎間盤突出4.脊柱腫瘤5.嗜酸性肉芽腫6.退行性脊椎骨關(guān)節(jié)炎治療1.全身及局部治療

a.抗結(jié)核藥物的應(yīng)用；

b.局部石膏背心固定3個月。2.手術(shù)治療

a.切開排膿

b.病灶清除術(shù)

c.矯形手術(shù)脊柱結(jié)核并發(fā)截癱約10％左右以胸椎結(jié)核發(fā)生截癱最多見，依次為頸椎腰椎附件結(jié)核少見，易截癱發(fā)病機制早期癱瘓：病灶活動期，膿液、結(jié)核性肉芽組織、干酪樣壞死物質(zhì)和死骨進入椎管內(nèi)壓迫脊髓所致。及時解除壓迫，癱瘓完全可以恢復(fù)。若使脊髓前動脈發(fā)生栓塞可導(dǎo)致脊髓永久性損害。發(fā)病機制遲發(fā)性癱瘓：發(fā)生于病變已靜止的后期，甚至已愈合后多年。主要是瘢痕組織對脊髓的環(huán)形壓迫和脊柱畸形椎管前方骨嵴壓迫。也可源于脊髓血管的栓塞。臨床表現(xiàn)和診斷全身癥狀：局部癥狀：脊髓壓迫：1.束帶感，為神經(jīng)根受刺激所致。2.癱瘓最早出現(xiàn)感覺障礙，即而出現(xiàn)感覺障礙，最后出現(xiàn)大小便功能障礙，也可表現(xiàn)為脊髓休克，后發(fā)展臨床表現(xiàn)和診斷為痙攣性癱瘓。大小便主以排出障礙為主。CT,MRI檢查治療主要以手術(shù)治療為主，多采用經(jīng)前路手術(shù)，徹底解除壓迫，并維持脊柱的穩(wěn)定性，不主張作椎板切除減壓。支持及抗結(jié)核治療髖關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率為第三位，單側(cè)，兒童多見。病理：早期為單純性滑膜結(jié)核或單純性骨結(jié)核，以單純性滑膜結(jié)核多見。單純性骨結(jié)核好發(fā)于股骨頭的邊緣部分