腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前和完全腹膜外手術(shù)治療腹股溝疝的療效評(píng)價(jià)

腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前和完全腹膜外手術(shù)治療腹股溝疝的療效評(píng)價(jià)

1982年，ger完成了世界上首次腹部腹部癲癇手術(shù)，但腹腔癲癇手術(shù)僅在20世紀(jì)90年代開(kāi)始發(fā)展。1992年Dion等報(bào)道了經(jīng)腹腔腹膜前(transabdominalpreperitoneal,TAPP)補(bǔ)片植入術(shù),1993年McKernan等報(bào)道了完全腹膜外(totallyextraperitoneal,TEP)補(bǔ)片植入術(shù)。2005年McCormack等及Wake等對(duì)TAPP與TEP的臨床療效進(jìn)行了系統(tǒng)綜述,但均只有1篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomizedcontrolledtrial,RCT),無(wú)足夠的資料證實(shí)TAPP及TEP的臨床療效是否有差別。近幾年來(lái),國(guó)內(nèi)、外已經(jīng)有不少學(xué)者進(jìn)行了關(guān)于TAPP與TEP的隨機(jī)對(duì)照研究。本研究采用循證醫(yī)學(xué)的方法,全面收集公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)該主題論述的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究,對(duì)TAPP及TEP在腹股溝疝修補(bǔ)治療中的臨床療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。1數(shù)據(jù)和方法1.1手術(shù)期主要測(cè)量指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)文獻(xiàn)中的患者按Nyhus分型Ⅰ~Ⅲ型的原發(fā)性單側(cè)/雙側(cè)腹股溝疝;(2)文獻(xiàn)干預(yù)措施根據(jù)入路(方法)的不同,分為經(jīng)腹腔TAPP和TEP兩種術(shù)式;(3)文獻(xiàn)主要測(cè)量指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后復(fù)發(fā)及術(shù)后并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)文獻(xiàn)中研究對(duì)象包括復(fù)發(fā)性、難復(fù)性及絞窄性疝患者;(2)文獻(xiàn)中研究對(duì)象既往有下腹部手術(shù)史;(3)文獻(xiàn)中研究對(duì)象有慢性呼吸道炎癥或泌尿系梗阻致腹內(nèi)壓增高疾病;(4)文獻(xiàn)中研究對(duì)象有嚴(yán)重心、腦、腎等基本疾病無(wú)法耐受手術(shù);(5)文獻(xiàn)測(cè)量指標(biāo)不包含上述指標(biāo)中主要測(cè)量指標(biāo)研究;(6)重復(fù)出現(xiàn)的文獻(xiàn)。1.2檢索語(yǔ)言表達(dá)采用計(jì)算機(jī)檢索1991年1月至2011年11月期間的中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索分析系統(tǒng)光盤(pán)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、重慶維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、EMbase、西文生物醫(yī)學(xué)期刊(1991~2011)、Cochrane圖書(shū)館臨床對(duì)照試驗(yàn)資料庫(kù)(2011年第4期)。檢索語(yǔ)種不限。中文檢索詞有TAPP、腹膜前、TEP、腹膜外、腹股溝疝;英文檢索詞有TAPP、transabdominalpreperitoneal、TEP、totallyextraperitoneal、TPP、totalpreperitoneal、Hernia、Inguinal。結(jié)合手工檢索,依照預(yù)先制定的納入及排除標(biāo)準(zhǔn),盡量獲取目的文獻(xiàn)的全文。1.3文獻(xiàn)篩選及資料提取由兩名評(píng)價(jià)員按照預(yù)先制定好的納入和排除標(biāo)準(zhǔn),獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選及數(shù)據(jù)提取,最后進(jìn)行交叉核對(duì),若有分歧可通過(guò)多人討論及專(zhuān)家意見(jiàn)決定資料的取舍。1.4質(zhì)量評(píng)價(jià)工具按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.0版推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具,對(duì)納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行以下評(píng)價(jià)。其質(zhì)量評(píng)價(jià)工具主要包括6個(gè)項(xiàng)目:(1)隨機(jī)序列的產(chǎn)生;(2)分配隱藏;(3)盲法;(4)資料的完整性;(5)選擇性報(bào)道結(jié)果;(6)其他影響真實(shí)性的偏倚。對(duì)于每篇納入的RCT按以上6個(gè)項(xiàng)目,如果“滿(mǎn)足”意味著低度偏倚;“不滿(mǎn)足”意味著高度偏倚;若研究中無(wú)充分細(xì)節(jié)報(bào)道或未提及或風(fēng)險(xiǎn)未知?jiǎng)t評(píng)價(jià)為“不清楚”,意味著偏倚風(fēng)險(xiǎn)未知。1.5數(shù)據(jù)處理和分析方法文獻(xiàn)提取的一般性資料采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)RevMan5.0.23.0軟件進(jìn)行meta分析,對(duì)于連續(xù)性變量,采用加權(quán)均數(shù)差值(WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)。對(duì)分類(lèi)變量采用優(yōu)勢(shì)比(OR)為其療效分析統(tǒng)計(jì)量。采用I2為評(píng)價(jià)異質(zhì)性的指標(biāo),若P>0.1,I2≤50%,則認(rèn)為多個(gè)研究(亞組)之間異質(zhì)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,采用固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)進(jìn)行分析;若P<0.1,I2>50%,分析異質(zhì)性的來(lái)源(亞組分析),并采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。排除meta分析結(jié)果中低質(zhì)量的研究,對(duì)比較結(jié)果的變化程度進(jìn)行敏感性分析。用Stata11.0軟件進(jìn)行Egger線(xiàn)性回歸,根據(jù)比值比的自然對(duì)數(shù)測(cè)量倒漏斗圖的對(duì)稱(chēng)性,Egger檢驗(yàn)偏倚P>∣t∣大于0.1,代表本效應(yīng)量不存在明顯的偏倚,以此對(duì)統(tǒng)計(jì)效應(yīng)量發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)估。2結(jié)果2.1納入研究的rct共檢索到文獻(xiàn)821篇,中文496篇,英文325篇,經(jīng)初篩后得到相應(yīng)文獻(xiàn)68篇,并按照嚴(yán)格的納入、排除標(biāo)準(zhǔn),最終納入分析的RCT7篇。納入研究的一般特征及基線(xiàn)比較見(jiàn)表1、2。2.2納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.0版推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具,對(duì)納入的7篇RCT研究的質(zhì)量進(jìn)行以下評(píng)價(jià),并利用meta分析軟件作出各納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估總結(jié),見(jiàn)圖1。2.3臨床療效評(píng)估2.3.1隨機(jī)效應(yīng)模型分析6篇RCT文獻(xiàn)報(bào)道了手術(shù)時(shí)間的平均值及標(biāo)準(zhǔn)差,考慮學(xué)習(xí)曲線(xiàn)對(duì)手術(shù)持續(xù)時(shí)間存在影響,設(shè)樣本量<30例和樣本量≥30例2個(gè)亞組。2個(gè)亞組及總體的各研究均具有異質(zhì)性(I12=73%,P1=0.02;I22=93%,P2<0.00001;I2=88%,P<0.00001),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。meta分析結(jié)果顯示,TAPP組和TEP組的手術(shù)時(shí)間比較,2個(gè)亞組及總體間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD1=1.41,95%CI(-8.28,11.10),P1=0.78;WMD2=16.45,95%CI(-5.53,38.43),P2=0.14;WMD=8.49,95%CI(-1.37,18.35),P=0.09]。見(jiàn)圖2。2.3.2固定效應(yīng)模型分析4篇RCT文獻(xiàn)研究中報(bào)道了術(shù)后平均住院時(shí)間,各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(I2=0,P=0.45),采用固定效應(yīng)模型分析。meta分析結(jié)果顯示,TAPP組和TEP組的術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.11,95%CI(-0.12,0.34),P=0.34]。見(jiàn)圖3。2.3.3隨機(jī)效應(yīng)模型分析4篇RCT文獻(xiàn)采用直觀類(lèi)比標(biāo)度法評(píng)估術(shù)后疼痛,其中3篇RCT文獻(xiàn)記錄了術(shù)后6h疼痛評(píng)分,各研究間具有異質(zhì)性(I2=91%,P<0.00001),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。meta分析結(jié)果顯示,2組術(shù)后6h疼痛差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=0.17,95%CI(-0.93,1.27),P=0.76],見(jiàn)圖4。其中3篇RCT記錄了術(shù)后24h疼痛評(píng)分,各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(I2=0,P=0.52),采用固定效應(yīng)模型分析。meta分析結(jié)果顯示,TEP組術(shù)后24h疼痛輕于TAPP組[WMD=0.72,95%CI(0.58,0.87),P<0.00001]。見(jiàn)圖5。2.3.4固定效應(yīng)模型分析6篇RCT報(bào)道了術(shù)后復(fù)發(fā)情況,按隨訪時(shí)間<3年、隨訪時(shí)間≥3年分為兩個(gè)亞組進(jìn)行分析,無(wú)明顯異質(zhì)性[I12=0,P1=0.45;I22=6%,P2=0.30;I2=0,P=0.63],采用固定效應(yīng)模型分析。meta分析結(jié)果顯示,TAPP組和TEP組的術(shù)后復(fù)發(fā)率比較,2個(gè)亞組及總體差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR1=1.87,95%CI(0.19,18.29),P1=0.59;OR2=1.17,95%CI(0.23,6.04),P2=0.85;OR=1.37,95%CI(0.36,5.20),P=0.64]。見(jiàn)圖6。2.3.5術(shù)后感染2.3.6固定效應(yīng)模型分析4篇RCT報(bào)道了術(shù)后尿潴留情況,各納入研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(I2=0,P=0.75),采用固定效應(yīng)模型分析。meta分析結(jié)果顯示,2組術(shù)后尿潴留發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.61,95%CI(0.21,1.78),P=0.36]。見(jiàn)圖8。2.4發(fā)表偏倚的影響應(yīng)用Stata11軟件進(jìn)行Egger線(xiàn)性回歸檢測(cè),對(duì)納入研究各效應(yīng)指標(biāo)的發(fā)表性偏倚進(jìn)行量化評(píng)估,本研究納入發(fā)表偏倚評(píng)估的指標(biāo),P均大于0.1,代表不存在明顯的偏倚。對(duì)于有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的陽(yáng)性結(jié)果,計(jì)算其失安全系數(shù)(Nfs)評(píng)估結(jié)果的可靠性,Nfs越大說(shuō)明發(fā)表偏倚越小,meta分析結(jié)果越穩(wěn)定。術(shù)后24h疼痛TAPP組與TEP組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其N(xiāo)fs=(10.91/1.64)2-3=41.25,結(jié)果受發(fā)表性偏倚影響較小。采用排除文獻(xiàn)質(zhì)量最差文獻(xiàn),比較排除前、后統(tǒng)計(jì)效應(yīng)量變化大小,進(jìn)行敏感性分析。本研究的各項(xiàng)指標(biāo)中,經(jīng)排除低質(zhì)量文獻(xiàn)后結(jié)果基本一致,說(shuō)明各項(xiàng)分析所得結(jié)果比較可靠。3術(shù)后住院時(shí)間與術(shù)后復(fù)發(fā)率腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)主要有TAPP、TEP兩種術(shù)式,TAPP的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在:操作空間較大、解剖清楚、易掌握,有利于觀察是否伴有對(duì)側(cè)隱匿腹股溝疝;TEP的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在:手術(shù)操作在腹腔外,減少腹腔內(nèi)內(nèi)臟損傷發(fā)生的可能。目前對(duì)于TAPP與TEP的優(yōu)劣性仍存在爭(zhēng)議性,本研究納入7篇RCT進(jìn)一步完善循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平。近年來(lái)TEP逐漸受外科醫(yī)師所重視,克服學(xué)習(xí)曲線(xiàn)的制約,TAPP與TEP手術(shù)時(shí)間差異不再明顯。有學(xué)者認(rèn)為,腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)在30例左右。本研究結(jié)合實(shí)際情況,采用30例分亞組分析,但異質(zhì)性仍較為明顯。有學(xué)者認(rèn)為,補(bǔ)片固定會(huì)造成手術(shù)持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng),但在本研究中,納入的RCT對(duì)于補(bǔ)片固定與不固定方法上未統(tǒng)一,有可能是造成手術(shù)時(shí)間存在異質(zhì)性的原因。TAPP組與TEP組術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是納入meta分析的4篇RCT,其中2篇為國(guó)內(nèi)文獻(xiàn),2篇為國(guó)外文獻(xiàn),術(shù)后住院時(shí)間相差較大。國(guó)內(nèi)2篇RCT平均住院時(shí)間為T(mén)APP組3.43d、TEP組3.49d;國(guó)外2篇RCT平均住院時(shí)間為T(mén)APP組1.061d、TEP組1.024d。有學(xué)者認(rèn)為,對(duì)于術(shù)后住院時(shí)間是一個(gè)難以比較的參數(shù),每個(gè)患者都有自己的個(gè)體特征、期盼的恢復(fù)效果,它受到地區(qū)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療資源、風(fēng)俗等多個(gè)方面的影響,這可能正是造成國(guó)內(nèi)、外術(shù)后住院時(shí)間差異較大的原因。因此有學(xué)者提出,應(yīng)該對(duì)術(shù)后恢復(fù)情況做一個(gè)界定,評(píng)價(jià)進(jìn)行某項(xiàng)活動(dòng)無(wú)疼痛性為準(zhǔn),這可能更能成為準(zhǔn)確評(píng)估術(shù)后恢復(fù)的較為客觀的指標(biāo)。術(shù)后疼痛程度成為患者對(duì)手術(shù)方式的選擇及滿(mǎn)意度的重要影響因素。對(duì)術(shù)后6h、術(shù)后24h疼痛程度TAPP組與TEP組比較,其結(jié)果提示術(shù)后6h疼痛2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后24h疼痛2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6h疼痛2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可能與術(shù)后麻醉效應(yīng)及是否常規(guī)使用鎮(zhèn)痛劑及其劑量有關(guān),一般術(shù)后24h麻醉效果及術(shù)后早期使用的鎮(zhèn)痛劑基本代謝而影響甚微。當(dāng)然術(shù)后疼痛亦受年齡、性別、單雙側(cè)疝、補(bǔ)片固定與否影響。腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)率是評(píng)價(jià)術(shù)式好壞最重要的指標(biāo),本研究以術(shù)后隨訪3年為分界進(jìn)行亞組分析,meta分析結(jié)果均示TAPP組與TEP組術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但結(jié)果示TAPP術(shù)后復(fù)發(fā)率為2.55%,TEP組術(shù)后復(fù)發(fā)率為1.32%,術(shù)后復(fù)發(fā)率TAPP組是TEP組的近2倍。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)與解剖游離不充分、補(bǔ)片太小、疝壁缺損處補(bǔ)片覆蓋不全、不恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)片固定、補(bǔ)片的折疊與扭曲、隱匿疝的遺落、血腫的形成等因素有關(guān)。Phillips等報(bào)道了3229例腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率為1.7%,復(fù)發(fā)患者中60%因?yàn)檠a(bǔ)片太小,32%與補(bǔ)片固定不佳有關(guān)。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥主要有積液、尿潴留、血腫、暫時(shí)性神經(jīng)感覺(jué)異常、切口感染、慢性疼痛等。Sayad等回顧總結(jié)11222例次腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù),發(fā)現(xiàn)前4位并發(fā)癥依次為血腫(4.1%)、暫時(shí)性神經(jīng)感覺(jué)異常(1.8%)、尿潴留(1.3%)及慢性疼痛(0.35%)。Lepere等進(jìn)行一項(xiàng)多中心回顧性研究,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率TAPP組為10.1%,TEP組為12.5%。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后尿潴留為較常見(jiàn)的并發(fā)癥。本研究中2篇RCT患者術(shù)前常規(guī)留置尿管,預(yù)防術(shù)后尿潴留,對(duì)其余4篇RCT進(jìn)行meta分析結(jié)果示,TAPP組與TEP組術(shù)后尿潴留發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,TAPP組發(fā)生率為3.48%,TEP組發(fā)生率為5.3%。Lau等認(rèn)為發(fā)生術(shù)后尿潴留并不是單因素引起,可能受多因素綜合作用影響,如麻醉時(shí)間、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥使用、老年、術(shù)中輸液過(guò)多。但是對(duì)于估計(jì)手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者,建議術(shù)前常規(guī)留置尿管。本研究結(jié)果切口感染率2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)切口感染多數(shù)發(fā)生在臍部切口,因其部位隱蔽往往有污垢、細(xì)菌,本研究6例術(shù)后切口感染,4例均發(fā)生在臍部切口。因此有學(xué)者認(rèn)為,術(shù)前皮膚準(zhǔn)備,尤其是臍部,對(duì)預(yù)防術(shù)后切口感染很重要。綜上所述,腹腔鏡TAPP與T