帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療共識(shí)編寫(xiě)專(zhuān)家組一、定義帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpeticneuralgia,PHN)定義為帶狀皰疹(HerpesZoster,HZ)皮疹愈合后持續(xù)1個(gè)月及以上的疼痛，是帶狀皰疹最常見(jiàn)的并發(fā)癥。PHN是最常見(jiàn)的一種神經(jīng)病理性疼痛，可表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，也可緩解一段時(shí)間后再次出現(xiàn)。二、流行病學(xué)PHN的發(fā)病率及患病率因疼痛持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度的定義不同而異，薈萃分析數(shù)據(jù)顯示PHN人群每年發(fā)病率為3.9～42.0/10萬(wàn)。帶狀皰疹的年發(fā)病率約為3～5‰。約9%～34%的帶狀皰疹患者會(huì)發(fā)生PHN。帶狀皰疹和PHN的發(fā)病率及患病率均有隨年齡增加而逐漸升高的趨勢(shì)，60歲及以上的帶狀皰疹患者約65%會(huì)發(fā)生PHN，70歲及以上者中則可達(dá)75%。我國(guó)尚缺乏相關(guān)研究數(shù)據(jù)，據(jù)以上資料估計(jì)我國(guó)約有400萬(wàn)的PHN患者。PHN的危險(xiǎn)因素（見(jiàn)表1）。三、發(fā)病機(jī)制帶狀皰疹的病原體是水痘-帶狀皰疹病毒(Varicella-ZosterVirus，VZV)，病毒經(jīng)上呼吸道或瞼結(jié)膜侵入人體引起全身感染，初次感染在幼兒表現(xiàn)為水痘，在成人可為隱性感染。病毒沿感覺(jué)神經(jīng)侵入脊神經(jīng)節(jié)或腦神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)節(jié)內(nèi)并潛伏，當(dāng)機(jī)體免疫功能低下時(shí)，潛伏的病毒再活化，大量復(fù)制并沿感覺(jué)神經(jīng)纖維向所支配的皮節(jié)擴(kuò)散，發(fā)生帶狀皰疹。受累神經(jīng)元發(fā)生炎癥、出血，甚至壞死，臨床表現(xiàn)為神經(jīng)元功能紊亂、異位放電、外周及中樞敏化，導(dǎo)致疼痛。PHN的發(fā)生機(jī)制目前不完全明了，神經(jīng)可塑性是PHN產(chǎn)生的基礎(chǔ)，其機(jī)制可能涉及：①外周敏化：感覺(jué)神經(jīng)損傷誘導(dǎo)初級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元發(fā)生神經(jīng)化學(xué)、生理學(xué)和解剖學(xué)的變化，引起外周傷害性感受器敏化，放大其傳入的神經(jīng)信號(hào)，并可影響未損傷的鄰近神經(jīng)元；②中樞敏化：中樞敏化是指脊髓及脊髓以上痛覺(jué)相關(guān)神經(jīng)元的興奮性異常升高或突觸傳遞增強(qiáng)，從而放大疼痛信號(hào)的傳遞，包括神經(jīng)元的自發(fā)性放電活動(dòng)增多、感受域擴(kuò)大、對(duì)外界刺激閾值降低、對(duì)閾上刺激的反應(yīng)增強(qiáng)等病理生理過(guò)程。脊髓及脊髓以上水平神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能的改變，包括電壓門(mén)控鈣離子通道α2-δ亞基及鈉離子通道表達(dá)上調(diào)、抑制性神經(jīng)元的功能下降、支持細(xì)胞的壞死等，這些病理生理改變引起中樞敏化。相應(yīng)的臨床表現(xiàn)有自發(fā)性疼痛(spontaneouspain)、痛覺(jué)過(guò)敏(hyperalgesia)、痛覺(jué)超敏(allodynia)等。痛覺(jué)超敏即為正常的非傷害性刺激通過(guò)Aδ及Aβ低閾值機(jī)械受體引起脊髓背角疼痛信號(hào)的產(chǎn)生。PHN持續(xù)疼痛的主要機(jī)制在于中樞敏化。③炎性反應(yīng)：水痘-帶狀皰疹病毒的表達(dá)通過(guò)繼發(fā)的炎性反應(yīng)導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)興奮性及敏感性增加。④去傳入(differentiation)：初級(jí)傳入纖維廣泛變性壞死，中樞神經(jīng)元發(fā)生去傳入現(xiàn)象，引起繼發(fā)性中樞神經(jīng)元興奮性升高，另外，還涉及交感神經(jīng)功能異常。四、臨床表現(xiàn)1.疼痛的臨床表現(xiàn)帶狀皰疹后神經(jīng)痛臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可呈間斷，也可為持續(xù)性，特點(diǎn)如下：疼痛部位：常見(jiàn)于單側(cè)胸部、三叉神經(jīng)（主要是眼支）或頸部，其中胸部占50%，頭面部、頸部及腰部分別各占10%～20%，骶尾部占2%～8%，其他部位＜1%。PHN的疼痛部位通常比皰疹區(qū)域有所擴(kuò)大，極少數(shù)患者會(huì)發(fā)生雙側(cè)皰疹。疼痛性質(zhì)：疼痛性質(zhì)多樣，可為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣?？梢砸环N疼痛為主，也可以多樣疼痛并存。疼痛特征：①自發(fā)痛：在沒(méi)有任何刺激情況下，在皮疹分布區(qū)及附近區(qū)域出現(xiàn)的疼痛。②痛覺(jué)過(guò)敏：對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)增強(qiáng)或延長(zhǎng)。③痛覺(jué)超敏：非傷害性刺激引起的疼痛，如接觸衣服或床單等輕微觸碰或溫度的微小變化而誘發(fā)疼痛。④感覺(jué)異常：疼痛部位常伴有一些感覺(jué)異常，如緊束樣感覺(jué)、麻木、蟻行感或瘙癢感，也可出現(xiàn)客觀感覺(jué)異常，如溫度覺(jué)和振動(dòng)覺(jué)異常，感覺(jué)遲鈍或減退。病程：30%～50%患者的疼痛持續(xù)超過(guò)1年，部分病程可達(dá)10年或更長(zhǎng)。2.其他臨床表現(xiàn)PHN患者常伴情感、睡眠及生命質(zhì)量的損害。45%患者的情感受到中重度干擾，表現(xiàn)為焦慮、抑郁、注意力不集中等。有研究報(bào)道，60%的患者曾經(jīng)或經(jīng)常有自殺想法。超過(guò)40%的患者伴有中-重度睡眠障礙及日常生活的中-重度干擾。患者還常出現(xiàn)多種全身癥狀，如慢性疲乏、厭食、體重下降、缺乏活動(dòng)等。患者疼痛程度越重，活力、睡眠和總體生命質(zhì)量所受影響越嚴(yán)重。值得注意的是，患者的家屬也易出現(xiàn)疲乏、應(yīng)激、失眠以及情感困擾。五、診斷及鑒別診斷PHN的診斷步驟見(jiàn)表2。診斷主要依據(jù)帶狀皰疹病史和臨床表現(xiàn)，一般無(wú)需特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查或其他輔助檢查。表1PHN的危險(xiǎn)因素---------------------------------------------------------------------------------危險(xiǎn)因素描述年齡發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)性別女性較男性更易發(fā)生前驅(qū)期疼痛皮疹出現(xiàn)前疼痛明顯，發(fā)展為PHN的可能性增大皰疹期疼痛和皮損皰疹期疼痛程度越嚴(yán)重，發(fā)展為PHN的可能性越大；水泡持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)或皮疹消退時(shí)間越長(zhǎng)、水皰越多、皮損范圍越廣、皮損區(qū)溫度越高和感覺(jué)異常越明顯，越容易發(fā)生PHN特殊部位的皰疹三叉神經(jīng)分布區(qū)（尤其是眼部）、會(huì)陰部及臂叢區(qū)者易發(fā)生PHN其他手術(shù)、創(chuàng)傷、應(yīng)用免疫抑制劑、惡性腫瘤、感染、結(jié)核、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病及免疫功能障礙等都是發(fā)生帶狀皰疹的危險(xiǎn)因素---------------------------------------------------------------------------------需要鑒別診斷的疾病包括原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、頸神經(jīng)痛、肋間神經(jīng)痛、脊柱源性胸痛、椎體壓縮后神經(jīng)痛、脊神經(jīng)根性疼痛和椎體腫瘤轉(zhuǎn)移性疼痛等。對(duì)疼痛的評(píng)估，推薦使用視覺(jué)模擬量表(VAS)或數(shù)字分級(jí)量表(NRS)評(píng)估疼痛強(qiáng)度。ID-Pain、DN4及PainDETECT量表可評(píng)估疼痛的性質(zhì)。McGill疼痛問(wèn)卷(MPQ)及簡(jiǎn)式McGill疼痛問(wèn)卷(SF-MPQ)等工具可輔助評(píng)價(jià)疼痛強(qiáng)度。推薦使用SF-36量表、Nottingham健康概況(NottinghamHealthProfile，NHP)或生命質(zhì)量(QoL)指數(shù)評(píng)估患者的生命質(zhì)量。（6）其他藥物臨床上還應(yīng)用5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制藥(SNRIs)來(lái)治療PHN，代表藥物有文拉法辛和度洛西汀，但缺乏大型隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)。文拉法辛有效劑量為每日150～225mg，每日1次。度洛西汀的劑量為每日30～60mg，每日1次或2次。常見(jiàn)不良反應(yīng)有惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫等。牛痘疫苗接種家兔皮膚炎癥提取物、局部辣椒素、其他抗癲癇藥（拉莫三嗪、丙戊酸鈉、托吡酯）及草烏甲素也被用來(lái)治療PHN。牛痘疫苗接種家兔皮膚炎癥提取物的用量為每日4片（4.0Neurotropin單位/片），分早晚2次口服。辣椒素的推薦濃度為0.025%～0.1%，不良反應(yīng)為局部皮膚灼熱感。拉莫三嗪劑量為每日50～400mg，每日1～2次。托吡酯應(yīng)常用劑量為每日200～400mg，每日2次。拉莫三嗪和托吡酯常見(jiàn)不良反應(yīng)包括頭暈、嗜睡等。丙戊酸鈉治療劑量每日250～1000mg，分3次服用。草烏甲素片0.4mg，每日3次。2.微創(chuàng)介入治療微創(chuàng)介入治療是指在影像引導(dǎo)下以最小的創(chuàng)傷將器具或藥物置入到病變組織，對(duì)其進(jìn)行物理、機(jī)械或化學(xué)治療的技術(shù)。臨床用于治療PHN的微創(chuàng)介入治療主要包括神經(jīng)介入技術(shù)和神經(jīng)調(diào)控技術(shù)。藥物治療是鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)，微創(chuàng)介入與藥物聯(lián)合應(yīng)用治療PHN可有效緩解疼痛，同時(shí)減少鎮(zhèn)痛藥物用量，減少不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量。隨機(jī)對(duì)照研究顯示，普瑞巴林聯(lián)合神經(jīng)脈沖射頻、神經(jīng)阻滯及經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等微創(chuàng)介入方式對(duì)PHN患者療效肯定。（1）神經(jīng)介入技術(shù)主要包括神經(jīng)阻滯、選擇性神經(jīng)毀損和鞘內(nèi)藥物輸注治療。①神經(jīng)阻滯：在相應(yīng)神經(jīng)根、干、節(jié)及硬膜外注入局麻藥或以局麻藥為主的藥物以短暫阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，既能達(dá)到治療作用，又對(duì)神經(jīng)無(wú)損傷。在選擇神經(jīng)阻滯藥物時(shí)必須要考慮以下問(wèn)題：藥物的作用機(jī)制與治療目的；不良反應(yīng)；聯(lián)合用藥的利弊。目前得到廣泛認(rèn)可的神經(jīng)阻滯用藥主要包括局部麻醉藥和糖皮質(zhì)激素等。②選擇性神經(jīng)毀損：以手術(shù)切斷或部分切斷，或用化學(xué)方法（乙醇和阿霉素）或物理方法（射頻熱凝和冷凍等）阻斷腦、脊神經(jīng)、交感神經(jīng)及各類(lèi)神經(jīng)節(jié)等的神經(jīng)傳導(dǎo)功能，神經(jīng)毀損為不可逆的治療，可能產(chǎn)生其所支配區(qū)域的感覺(jué)麻木甚至肌力下降等并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并取得患者的知情同意。③鞘內(nèi)藥物輸注治療：通過(guò)埋藏在患者體內(nèi)的藥物輸注泵，將泵內(nèi)的藥物輸注到患者的蛛網(wǎng)膜下腔，直接作用于脊髓或中樞，達(dá)到控制疼痛的目的。常見(jiàn)的藥物包括阿片類(lèi)藥物、局麻藥等，其中嗎啡的臨床應(yīng)用最廣。嗎啡的起始劑量為胃腸外劑量的1%或口服劑量的1/300，根據(jù)鎮(zhèn)痛效果與副作用及患者的一般情況逐漸調(diào)整（滴定），以達(dá)到最好的鎮(zhèn)痛效果和最小的不良反應(yīng)。另外，硬膜外腔置管連續(xù)輸注也是控制嚴(yán)重疼痛患者的一種治療方法。（2）神經(jīng)調(diào)控技術(shù)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)是通過(guò)電脈沖適當(dāng)?shù)卮碳ぎa(chǎn)生疼痛的目標(biāo)神經(jīng)，反饋性調(diào)整神經(jīng)的傳導(dǎo)物質(zhì)或電流，或產(chǎn)生麻木樣感覺(jué)來(lái)覆蓋疼痛區(qū)域，從而達(dá)到緩解疼痛的目的。臨床用于治療PHN的主要包括脈沖射頻治療和神經(jīng)電刺激技術(shù)。①脈沖射頻治療：脈沖射頻是一種神經(jīng)調(diào)節(jié)治療，通常使用頻率2Hz、電壓45V，電流持續(xù)時(shí)間20ms，間歇期480ms的脈沖式射頻電流進(jìn)行治療，脈沖射頻可以影響感覺(jué)神經(jīng)ATP代謝以及離子通道的功能，持續(xù)、可逆地抑制C纖維興奮性傳入，從而對(duì)相關(guān)神經(jīng)的痛覺(jué)傳導(dǎo)起到阻斷作用。脈沖射頻對(duì)神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)無(wú)破壞作用，能改善疼痛，提高生活質(zhì)量。治療后也較少發(fā)生感覺(jué)減退、酸痛、灼痛及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷，較多的應(yīng)用于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療。②神經(jīng)電刺激：目前臨床上使用的神經(jīng)電刺激方法包括脊髓電刺激(SpinalCordStimulation,SCS)，外周神經(jīng)刺激(PeripheralNerveStimulation,PNS)和經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TranscutaneousElectricalNerveStimulation,ENS)等。SCS是將電極置入硬膜外腔，影像證實(shí)位置確切后，由刺激電極產(chǎn)生的電流直接作用于脊髓后柱的傳導(dǎo)束和背角感覺(jué)神經(jīng)元以及脊髓側(cè)角的交感神經(jīng)中樞，從而有效緩解疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物用量，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。有臨床研究表明SCS是早期PHN（出疹后1～3個(gè)月）的有效鎮(zhèn)痛方法。PNS是將電極置入支配疼痛區(qū)域的皮下外周神經(jīng)