病史采集與問診情況個病例

病史采集臨床上重要是通過問診來實現(xiàn)的，因此問診就顯得格外重要，我們要注意問診的內(nèi)容和技巧。臨床對于多個不同疾病的問診都有其共同的特點和規(guī)律，內(nèi)容以下：問診內(nèi)容一、現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別診療詢問內(nèi)容涉及：因素、誘因；主訴癥狀特點；有助于鑒別診療的隨著癥狀；現(xiàn)病史：飲食、大小便、睡眠、體重，為了理解整體狀況。2、診療通過與否曾到醫(yī)院就診，檢查狀況如何，治療用藥及療效。二、有關(guān)病史1、藥品過敏史與否有。2、有關(guān)其它病史有關(guān)的既往病史，必要時應(yīng)詢問有關(guān)個人史、家族史，女性必要時應(yīng)詢問月經(jīng)史、生育史。問診技巧一、抓住重點，條理清晰，緊密圍繞病情普通以主訴癥狀為重點，由簡易問題開始，然后進一步進行有目的、次序、層次詢問，把主訴問深問透，再對與鑒別診療有關(guān)的陽性或陰性癥狀詢問。病人所談內(nèi)容要緊密圍繞病情，不要離題太遠(yuǎn)影響問診效果。二、語言通俗易懂，避免暗示和逼問三、問診態(tài)度醫(yī)師應(yīng)主動發(fā)明一種體貼入微的寬松氛圍，病人能感到醫(yī)師的親切和可信，這樣才干做好配合，成功完畢問診。簡要病史：男性，23歲，右胸刀扎傷1小時，感胸痛、呼吸困難。規(guī)定：你作為住院醫(yī)師，按照原則住院病例規(guī)定，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及有關(guān)的內(nèi)容？時間：7分鐘診療：開放性胸外傷、右側(cè)氣胸總分：15分一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1.根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別詢問（8分）①受傷部位、受傷方式、刀器狀況（2.5分）②傷口有否大量出血、冒氣泡，胸部有無皮下氣腫（2分）③隨著癥狀：有無心慌、紫紺、呼吸困難及胸痛程度（2.5分）④有否合并其它部位損傷體現(xiàn)，如腹痛、腹脹（1分）2.診療通過（2分）①傷口與否覆蓋、按壓（1分）②與否作過簡樸解決或注射TAT（1分）（二）有關(guān)病史（3分）1.有無藥品過敏史（1分）2.有無出血性疾病病史，有無心臟、肺部疾病史（2分）二、問診技巧（2分）（一）條理性差、不能抓住重點（扣0.5分）（二）沒有圍繞病情詢問（扣0.5分）（三）問診語言不恰當(dāng)（扣0.5分）（四）暗示性問診（扣0.5分）簡要病史：患者男性，20歲，咯血，伴發(fā)熱1個月。規(guī)定：你作為住院醫(yī)師，按照原則住院病例規(guī)定，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及有關(guān)的內(nèi)容？時間：7分鐘診療：肺結(jié)核總分：15分一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1.根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別詢問（8分）①試表，體溫多少，發(fā)熱的熱型，有無寒戰(zhàn)（2分）②咯血的特點：咯血發(fā)生的急驟還是緩慢，咯血量多少，咯血的顏色及性狀（2.5分）③發(fā)病誘因，隨著癥狀，如咳嗽、咯痰、胸痛、盜汗、呼吸困難、心悸、血尿等（2.5分）④飲食、睡眠、二便、體重變化狀況（1分）2.診療通過（2分）①與否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查及成果如何（1分）②有無藥品治療，治療狀況如何（1分）（二）有關(guān)病史（3分）1.有無藥品過敏史（1分）2.與該病有關(guān)的其它病史：呼吸系統(tǒng)疾?。ńY(jié)核、腫瘤）、心血管疾病、有無肺結(jié)核病人親密接觸史等（2分）二、問診技巧（2分）（一）條理性差、不能抓住重點（扣0.5分）（二）沒有圍繞病情詢問（扣0.5分）（三）問診語言不恰當(dāng)（扣0.5分）（四）暗示性問診（扣0.5分）簡要病史：男性，48歲，間歇性頭暈、頭痛2年。規(guī)定：你作為住院醫(yī)師，按照原則住院病例規(guī)定，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及有關(guān)的內(nèi)容？時間：7分鐘診療：高血壓病總分：15分一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1.根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別詢問（8分）①頭暈、頭痛的性質(zhì)、程度、部位及發(fā)作時間（3分）②隨著癥狀：惡心、嘔吐、發(fā)熱、耳鳴、目花、心悸等（2分）③誘因（2分）④飲食、睡眠、二便、體重變化狀況（1分）2.診療通過（2分）①與否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）②治療狀況如何（1分）（二）有關(guān)病史（3分）1.有無高血壓病史及家族史（1分）2.有無繼發(fā)性高血壓疾病的因素：腎小球腎炎、嗜洛細(xì)胞瘤等（1分）3.吸煙和飲酒史、職業(yè)（0.5分）4.有無藥品過敏史（0.5分）二、問診技巧（2分）（一）條理性差、不能抓住重點（扣0.5分）（二）沒有圍繞病情詢問（扣0.5分）（三）問診語言不恰當(dāng)（扣0.5分）（四）暗示性問診（扣0.5分）簡要病史：男性，60歲，間歇性左胸疼痛1個月。規(guī)定：你作為住院醫(yī)師，按照原則住院病例規(guī)定，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及有關(guān)的內(nèi)容？時間：7分鐘診療：冠心病，心絞痛總分：15分一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1.根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別詢問（8分）①左胸痛部位（心前區(qū)、胸骨后），疼痛性質(zhì)，放射部位，每次持續(xù)時間，發(fā)作頻率，發(fā)作誘因及緩和因素（3分）②胸痛與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系，與吞咽的關(guān)系（2分）③有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難及頭痛、頭暈（2分）④飲食、二便、睡眠、體重變化狀況（1分）2.診療通過（2分）①與否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）②用過何種藥品及其它治療、效果如何（1分）（二）有關(guān)病史（3分）1.藥品過敏史（1分）2.與該病有關(guān)的其它病史：高血壓、高血脂、糖尿病史及吸煙、飲酒狀況（2分）二、問診技巧（2分）（一）條理性差、不能抓住重點（扣0.5分）（二）沒有圍繞病情詢問（扣0.5分）（三）問診語言不恰當(dāng)（扣0.5分）（四）暗示性問診（扣0.5分）簡要病史：女性，30歲，右下腹痛伴惡心1天。規(guī)定：你作為住院醫(yī)師，按照原則住院病例規(guī)定，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及有關(guān)的內(nèi)容？時間：7分鐘診療：急性闌尾炎總分：15分一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1.根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別詢問（8分）①腹痛部位及放射部位、性質(zhì)、程度，有無轉(zhuǎn)移性腹痛（3分）②誘發(fā)因素及隨著癥狀（發(fā)熱、惡心、嘔吐）（2分）③二便（有無腹瀉、尿頻、尿急、尿痛）及月經(jīng)狀況（2分）④有無類似發(fā)作史（1分）2.診療通過（2分）①其它科室診療狀況（1分）②血、尿、便常規(guī)成果（1分）（二）有關(guān)病史（3分）1.胃腸道病史2.尿路結(jié)石史3.婦科病史二、問診技巧（2分）（一）條理性差、不能抓住重點（扣0.5分）（二）沒有圍繞病情詢問（扣0.5分）（三）問診語言不恰當(dāng)（扣0.5分）（四）暗示性問診（扣0.5分）簡要病史：女性，35歲，農(nóng)民，昏迷伴嘔吐，嘔吐物大蒜味4小時。規(guī)定：你作為住院醫(yī)師，按照原則住院病例規(guī)定，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及有關(guān)的內(nèi)容？時間：7分鐘診療：有機磷農(nóng)藥中毒總分：15分一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1.根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別詢問（8分）①昏迷起病方式（被人發(fā)現(xiàn)），昏迷發(fā)生前病人狀況，昏迷隨著癥狀（如嘔吐、出汗、呼吸急促等），昏迷時的現(xiàn)場和周邊狀況（如農(nóng)藥瓶、衣物及呼吸氣味）（4分）②有無自殺意圖，毒物來源、品種、數(shù)量及中毒途徑（3分）③有無二便失禁和外傷狀況（1分）2.診療通過（2分）①與否請急救站看過（1分）②治療狀況如何（1分）（二）有關(guān)病史（3分）1.有無藥品過敏史（1分）2.與該病有關(guān)的其它病史：既往有無類似狀況，有無精神異常（2分）二、問診技巧（2分）（一）條理性差、不能抓住重點（扣0.5分）（二）沒有圍繞病情詢問（扣0.5分）（三）問診語言不恰當(dāng)（扣0.5分）（四）暗示性問診（扣0.5分）簡要病史：女性，30歲，多食、消瘦伴心悸3周。規(guī)定：你作為住院醫(yī)師，按照原則住院病例規(guī)定，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及有關(guān)的內(nèi)容？時間：7分鐘診療：甲狀腺機能亢進癥總分：15分一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1.根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別詢問（8分）①體重下降多少？飲食每日多少，與平時相比增加多少，與否與體力活動增加或妊娠有關(guān)（3分）②心悸發(fā)生時間與活動的關(guān)系，脈率快慢和與否規(guī)整，睡眠時脈率如何（2分）③發(fā)病誘因及有無出汗怕熱、心煩易怒、頸部變粗、手顫、多飲、頭痛等隨著癥狀（2分）④二便、睡眠變化（1分）2.診療通過（2分）①與否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）②治療狀況如何（1分）（二）有關(guān)病史（3分）1.有無藥品過敏史（1分）2.與該病有關(guān)的其它病史：結(jié)核病、腫瘤病、糖尿病，月經(jīng)婚育史，家族史（2分）二、問診技巧（2分）（一）條理性差、不能抓住重點（扣0.5分）（二）沒有圍繞病情詢問（扣0.5分）（三）問診語言不恰當(dāng)（扣0.5分）（四）暗示性問診（扣0.5分）簡要病史：女性，65歲，忽然頭痛、昏迷4小時。規(guī)定：你作為住院醫(yī)師，按照原則住院病例規(guī)定，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及有關(guān)的內(nèi)容？時間：7分鐘診療：急性腦出血總分：15分一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1.根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別詢問（8分）①昏迷起病方式（忽然發(fā)生），昏迷前癥狀（如頭痛、肢體運動障礙），昏迷隨著癥狀（如有無嘔吐、抽搐、二便失禁和咬舌破等）（4分）②發(fā)病誘因及發(fā)熱、心悸等其它隨著癥狀（3分）③飲食、二便、睡眠、體重變化狀況（1分）2.診療通過（2分