醫(yī)院醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理制度模板（三篇）

第8頁共8頁醫(yī)院醫(yī)療?安全與風(fēng)?險(xiǎn)管理制?度模板?一、嚴(yán)格?執(zhí)行衛(wèi)生?法律法規(guī)?、醫(yī)院管?理核心制?度、等有?關(guān)法律文?件，規(guī)范?醫(yī)生的醫(yī)?療行為，?保障醫(yī)療?質(zhì)量、防?止醫(yī)療差?錯(cuò)。二?、實(shí)施風(fēng)?險(xiǎn)管理，?成立醫(yī)院?院長為組?長的醫(yī)療?醫(yī)療質(zhì)量?與醫(yī)療安?全管理小?組，對(duì)參?與醫(yī)生的?診療行為?進(jìn)行監(jiān)督?，對(duì)存在?的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)?行排查。?三、定?期或不定?期在醫(yī)務(wù)?人員中進(jìn)?行醫(yī)療安?全、質(zhì)量?教育，提?高醫(yī)務(wù)人?員全心全?意為患者?服務(wù)的思?想，增強(qiáng)?醫(yī)療安全?意識(shí)，保?證醫(yī)療安?全，嚴(yán)防?差錯(cuò)發(fā)生?。四、?鼓勵(lì)全院?職工及患?者參與醫(yī)?療風(fēng)險(xiǎn)管?理，科室?或個(gè)人若?發(fā)現(xiàn)質(zhì)量?上的差錯(cuò)?或事故應(yīng)?主動(dòng)及時(shí)?的向醫(yī)療?質(zhì)量和醫(yī)?療安全管?理小組報(bào)?告，領(lǐng)導(dǎo)?小組根據(jù)?情況展開?調(diào)查，必?要時(shí)提請(qǐng)?醫(yī)院院辦?公會(huì)討論?。對(duì)患者?發(fā)現(xiàn)的醫(yī)?療風(fēng)險(xiǎn)，?及時(shí)給予?反饋及獎(jiǎng)?勵(lì)。五?、對(duì)醫(yī)療?風(fēng)險(xiǎn)較大?的疾?。?手術(shù)），?科室應(yīng)先?組織科室?內(nèi)部討論?，如仍未?排出風(fēng)險(xiǎn)?的，如實(shí)?將病情告?知家屬，?征得患方?同意，申?請(qǐng)全院會(huì)?診或其他?醫(yī)院會(huì)診?，直到醫(yī)?療風(fēng)險(xiǎn)的?排出。?醫(yī)院醫(yī)療?安全與風(fēng)?險(xiǎn)管理制?度模板（?二）為?了進(jìn)一步?提高醫(yī)療?質(zhì)量、保?障醫(yī)療安?全；增強(qiáng)?主動(dòng)服務(wù)?意識(shí)，提?高服務(wù)質(zhì)?量，減少?醫(yī)療缺陷?、醫(yī)療差?錯(cuò)、醫(yī)療?事故的發(fā)?生和因此?而產(chǎn)生的?醫(yī)療投訴?及醫(yī)療糾?紛，結(jié)合?本院實(shí)際?，制訂醫(yī)?療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)?警制度。?一、醫(yī)?療風(fēng)險(xiǎn)警?示范圍?凡實(shí)施診?斷、治療?過程中，?發(fā)生任何?“作為”?與“不作?為”的醫(yī)?療事件，?無論病人?與家屬有?無投訴，?都是醫(yī)療?風(fēng)險(xiǎn)的警?示范圍。?二、醫(yī)?療風(fēng)險(xiǎn)警?示分級(jí)?根據(jù)診療?過程中責(zé)?任人實(shí)際?造成的影?響醫(yī)療風(fēng)?險(xiǎn)的缺陷?性質(zhì)、程?度，將醫(yī)?療風(fēng)險(xiǎn)警?示分為三?級(jí)。（?一）一級(jí)?醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)?警示1?、未及時(shí)?完成入院?首次病程?記錄、病?歷、各種?侵入性操?作術(shù)前記?錄（術(shù)前?診斷）、?術(shù)后記錄?；未及時(shí)?簽定各種?重要的醫(yī)?患協(xié)議書?等，影響?病案內(nèi)涵?質(zhì)量的重?要醫(yī)療文?獻(xiàn)內(nèi)容；?2、未?及時(shí)查房?，連續(xù)兩?次以上，?病人有投?訴，但未?發(fā)生醫(yī)療?缺陷后果?（以下簡?稱后果）?；3、?在診療過?程中，有?一定缺陷?，但無后?果；4?、各種醫(yī)?療操作不?當(dāng)或不成?功，病人?投訴但無?后果；?5、其他?未引起后?果，但有?病人投訴?的診療行?為。（?二）二級(jí)?醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)?警示1?、超過_?___小?時(shí)未完成?住院病歷?、各種侵?入性操作?術(shù)后記錄?、超過_?___小?時(shí)未完成?首次病程?記錄等重?要醫(yī)療文?件，或超?過___?_小時(shí)未?補(bǔ)記搶救?記錄，可?能釀成醫(yī)?療缺陷或?醫(yī)療糾紛?投訴；?2、非特?殊、疑難?病人，未?及時(shí)確診?（超過_?___小?時(shí)）或未?及時(shí)確定?與更正、?補(bǔ)充治療?方案，延?誤治療，?造成病人?投訴；?3、三級(jí)?查房不及?時(shí)，特別?是上級(jí)醫(yī)?師查房不?及時(shí)，造?成病人投?訴；4?、經(jīng)上級(jí)?衛(wèi)生行政?部門鑒定?或法院判?決雖未構(gòu)?成醫(yī)療事?故，但有?一定的過?失或差錯(cuò)?；5、?一年內(nèi)，?被二次一?級(jí)醫(yī)療風(fēng)?險(xiǎn)警示。?（三）?三級(jí)醫(yī)療?風(fēng)險(xiǎn)警示?1、經(jīng)?醫(yī)療事故?鑒定委員?會(huì)鑒定或?人民法院?判決為醫(yī)?療事故；?2、由?于各種“?不作為”?因素，釀?成醫(yī)療糾?紛，責(zé)任?人過失嚴(yán)?重，雖未?認(rèn)定醫(yī)療?事故，但?影響惡劣?，造成醫(yī)?院聲譽(yù)的?損害；?3、由于?責(zé)任人的?過失，造?成醫(yī)療缺?陷，經(jīng)調(diào)?解，給病?人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)?償?shù)模?4、一年?內(nèi)，二次?被二級(jí)醫(yī)?療風(fēng)險(xiǎn)警?示。三?、被醫(yī)療?風(fēng)險(xiǎn)警示?責(zé)任者處?罰程序?對(duì)被醫(yī)療?風(fēng)險(xiǎn)警示?責(zé)任者的?處罰參照?《貴州航?天醫(yī)院醫(yī)?療安全管?理辦法（?試行）》?、《貴州?航天醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量?考核辦法?（試行）?》及相關(guān)?終末質(zhì)量?考核標(biāo)準(zhǔn)?執(zhí)行。?四、醫(yī)療?警示制度?的相關(guān)措?施（一?）認(rèn)真落?實(shí)《醫(yī)患?溝通制度?》1、?住院病人?溝通制度?住院醫(yī)?師接診病?人后，認(rèn)?真向病人?介紹自己?，同時(shí)將?病情、初?步診斷、?治療方法?、可能出?現(xiàn)的并發(fā)?癥，預(yù)計(jì)?醫(yī)療費(fèi)用?，告之病?人，并記?入病程記?錄。2?、實(shí)施有?創(chuàng)性檢查?與治療（?纖維支氣?管鏡、胸?穿、腰穿?、腹穿、?肝穿、骨?穿、心包?穿刺等）?，必須在?實(shí)施操作?前向病人?或家屬交?待術(shù)中、?術(shù)后可能?出現(xiàn)的并?發(fā)癥、醫(yī)?療意外及?醫(yī)師在操?作中采取?的應(yīng)對(duì)措?施，將談?話內(nèi)容記?入病程記?錄。（?二）認(rèn)真?落實(shí)高風(fēng)?險(xiǎn)環(huán)節(jié)簽?字制度?1、為了?充分尊重?病人的知?情權(quán)、同?意權(quán)、認(rèn)?真履行民?法通則中?規(guī)定的“?作為”義?務(wù)，在診?療環(huán)節(jié)中?實(shí)施規(guī)范?性簽字制?度。如輸?血同意書?、纖維支?氣管鏡手?術(shù)同意書?、各種介?入診斷（?造影）治?療協(xié)議書?等等，這?些協(xié)議書?規(guī)定了向?病人告之?的內(nèi)容，?可能發(fā)生?的并發(fā)癥?及醫(yī)療意?外，并要?求患者或?家屬（監(jiān)?護(hù)人）簽?署同意書?。2、?對(duì)上述高?風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療?環(huán)節(jié)，除?尊重病人?的知情權(quán)?、同意權(quán)?，同時(shí)也?尊重病人?的拒絕權(quán)?。病人明?確表示不?同意的手?術(shù)及操作?，原則上?不做，以?避免醫(yī)療?糾紛；?3、醫(yī)務(wù)?人員在危?重病人交?接班環(huán)節(jié)?中要認(rèn)真?簽字，書?面交待，?醫(yī)學(xué)影像?報(bào)告單、?病理、檢?驗(yàn)報(bào)告單?要實(shí)行復(fù)?核雙簽字?。（三?）敏感時(shí)?段查房制?度1、?落實(shí)節(jié)假?日主任或?上級(jí)醫(yī)師?查房制度?節(jié)假日?副主任以?上醫(yī)師查?房是使住?院病人在?特定的時(shí)?段不間斷?的處于質(zhì)?量控制中?；副主任?以上醫(yī)師?節(jié)假日查?房有利于?危重病人?、各種侵?入性操作?術(shù)后病人?、新入院?病人的確?診及治療?，有利于?對(duì)值班醫(yī)?生的考核?、監(jiān)督與?管理；?2、夜班?、交接班?、雙休日?、法定節(jié)?假日等敏?感時(shí)段，?必須堅(jiān)持?督查崗位?責(zé)任制，?使醫(yī)療工?作始終處?于警戒，?應(yīng)急狀態(tài)?。（四?）綠色安?全生命通?道1、?建立以病?區(qū)為龍頭?的全方位?、全天候?院內(nèi)急診?急救機(jī)制?。2、?搶救病人?過程中涉?及的各醫(yī)?技科室、?通訊、后?勤保障部?門實(shí)行限?時(shí)制度。?因超時(shí)影?響急救工?作，追究?責(zé)任。?（五）衛(wèi)?生行政部?門參與、?法律援助?及醫(yī)患勾?通1、?發(fā)生重大?醫(yī)療事故?、糾紛，?邀請(qǐng)地方?政府衛(wèi)生?行政部門?、公安、?司法等職?能部門一?起處理。?2、在?醫(yī)療事故?、糾紛應(yīng)?訴案件中?，重視法?律顧問在?訴訟程序?中的作用?，認(rèn)真對(duì)?待病人的?訴訟請(qǐng)求?，注意醫(yī)?療文獻(xiàn)資?料（病歷?、錄像等?）在舉證?中的責(zé)任?地位，用?法律來維?護(hù)醫(yī)院、?醫(yī)師的合?法權(quán)益。?3、注?意病人的?心理需求?，醫(yī)患間?相互勾通?，是控制?醫(yī)療糾紛?投訴，搞?好醫(yī)療風(fēng)?險(xiǎn)控制的?重要環(huán)節(jié)?。4、?注意醫(yī)患?之間的情?緒因素、?行為因素?、環(huán)境因?素對(duì)醫(yī)療?過程的影?響，全員?開展換位?思考與角?色置換的?宣教。?醫(yī)院醫(yī)療?安全與風(fēng)?險(xiǎn)管理制?度模板（?三）為?保障患者?健康，最?大限度地?減少醫(yī)療?服務(wù)過程?中的各類?危險(xiǎn)因素?，確保診?療服務(wù)的?安全性和?治療的有?效性。降?低風(fēng)險(xiǎn)事?件的發(fā)生?對(duì)醫(yī)院造?成的經(jīng)濟(jì)?損失，降?低醫(yī)院經(jīng)?營管理中?的風(fēng)險(xiǎn)成?本。積極?改善服務(wù)?態(tài)度、不?斷提高醫(yī)?療質(zhì)量。?指定本制?度。一?、醫(yī)療風(fēng)?險(xiǎn)定義?是指在醫(yī)?療過程中?可能會(huì)導(dǎo)?致?lián)p失和?傷殘事件?的不確定?性和可能?發(fā)生的一?切不安全?事件，主?要包括醫(yī)?療事故、?醫(yī)療差錯(cuò)?、醫(yī)療意?外、不安?全事件、?并發(fā)癥及?由這些因?素導(dǎo)致的?醫(yī)療糾紛?等。二?、建立醫(yī)?療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)?估和防范?的組織機(jī)?構(gòu)1、?醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)?評(píng)估和防?范團(tuán)隊(duì)?由多學(xué)科?人員組成?，包括醫(yī)?療、護(hù)理?、管理、?藥劑、設(shè)?備管理、?后勤保障?、保衛(wèi)等?。2.?建立醫(yī)療?風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?體系基?于醫(yī)療風(fēng)?險(xiǎn)評(píng)估、?建立常規(guī)?的醫(yī)療風(fēng)?險(xiǎn)種類、?確定每一?類風(fēng)險(xiǎn)的?具體危險(xiǎn)?因素、確?定分析方?法、選擇?醫(yī)院優(yōu)先?級(jí)的醫(yī)療?風(fēng)險(xiǎn)事件?，采取有?效、動(dòng)態(tài)?的醫(yī)療風(fēng)?險(xiǎn)防范、?控制措施?。三、?醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)?防范和控?制方案?處理原則?“早發(fā)現(xiàn)?、早介入?、早處理?，重在預(yù)?防”1?、通過完?善醫(yī)院管?理制度，?規(guī)范醫(yī)療?活動(dòng)過程?。（l）?完善診療?護(hù)理常規(guī)?、收治標(biāo)?準(zhǔn)，界定?有關(guān)專業(yè)?疾病收治?范圍、促?進(jìn)診療規(guī)?范管理。?（2）?加強(qiáng)圍手?術(shù)期安全?管理，完?善手術(shù)分?級(jí)管理、?手術(shù)授權(quán)?和再授權(quán)?機(jī)制，加?強(qiáng)手術(shù)風(fēng)?險(xiǎn)評(píng)估制?度、重大?手術(shù)審批?制度、非?計(jì)劃再次?手術(shù)的管?理，對(duì)個(gè)?人技術(shù)實(shí)?行準(zhǔn)入管?理，提高?手術(shù)科室?的專業(yè)技?術(shù)水平，?保證手術(shù)?質(zhì)量和安?全管理。?（3）?實(shí)施首診?負(fù)責(zé)、完?善急診分?流制度，?確保急診?綠色通道?的暢通，?完善重危?病人的轉(zhuǎn)?送流程，?為病人提?供連貫的?醫(yī)療服務(wù)?。（4?）規(guī)范藥?物使用流?程，尤其?是抗菌藥?物的分級(jí)?管理。?（5）完?善院內(nèi)感?染各項(xiàng)管?理制度，?醫(yī)務(wù)人員?的手衛(wèi)生?規(guī)范管理?。（6?）落實(shí)病?人安全目?標(biāo)各項(xiàng)制?度，加強(qiáng)?患者入院?墜床／跌?掉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)?估、手術(shù)?部位標(biāo)記?、術(shù)前安?全核查、?病人身份?確認(rèn)、高?危險(xiǎn)藥品?管理、危?急值管理?、病人安?全轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)?院等。?（7）落?實(shí)病人轉(zhuǎn)?科、轉(zhuǎn)院?、出院計(jì)?劃制定等?制度，確?保安全。?（8）?確保病人?與醫(yī)務(wù)人?員、醫(yī)務(wù)?人員之間?溝通及時(shí)?有效。?2.健全?臨床督導(dǎo)?和審核制?度，落實(shí)?各項(xiàng)醫(yī)療?核心制度?（1）完?善醫(yī)療質(zhì)?量管理體?系，確保?醫(yī)療管理?委員會(huì)、?輸血管理?委員會(huì)、?藥事管理?委員會(huì)等?全院質(zhì)量?改進(jìn)體系?的有效運(yùn)?作。（?2）完善?院科兩級(jí)?醫(yī)療質(zhì)量?與安全管?理體系，?加強(qiáng)職能?部門與臨?床、醫(yī)技?輔助科室?間的有效?溝通與協(xié)?作。3?.健全專?業(yè)教育與?培訓(xùn)制度?（1）?完善崗前?培訓(xùn)、三?基培訓(xùn)制?度，對(duì)醫(yī)?務(wù)人員專?業(yè)知識(shí)和?臨床技能?進(jìn)行定期?培訓(xùn)考核?。（2?）職能部?門定期組?織各類講?座、培訓(xùn)?與學(xué)習(xí)，?加強(qiáng)醫(yī)療?風(fēng)險(xiǎn)防范?和控制技?能的培訓(xùn)?。4.?建立醫(yī)院?不安全事?件管理體?系完善?不安全事?件分類定?義、明確?事件范圍?、建立應(yīng)?急反應(yīng)程?序、完善?內(nèi)部外部?報(bào)告系統(tǒng)?、建立負(fù)?面事件應(yīng)?對(duì)機(jī)制以?及主動(dòng)減?少風(fēng)險(xiǎn)的?管理體系?。（1?）建設(shè)鼓?勵(lì)上報(bào)的?醫(yī)院文化?，有利于?事件早期?發(fā)現(xiàn)和預(yù)?防。（?2）落實(shí)?不安全事?件標(biāo)準(zhǔn)上?報(bào)程序，?及時(shí)處理