咸陽市醫(yī)療保障協(xié)議管理文書

填寫說明一、適用范圍（一）醫(yī)療保障經(jīng)辦部門內(nèi)部文書。（二）《定點醫(yī)藥機構(gòu)違約服務(wù)行為統(tǒng)計表》適用于醫(yī)療保障經(jīng)辦部門對受檢機構(gòu)經(jīng)過調(diào)查核實的違約服務(wù)行為統(tǒng)計，并提出處理意見由醫(yī)療保障經(jīng)辦部門負責人審批。二、文書內(nèi)容（一）有醫(yī)療保障經(jīng)辦部門名稱、文書名稱。（二）有調(diào)查時間。如實記錄所統(tǒng)計的定點機構(gòu)違約內(nèi)容調(diào)查處理時間。（三）有受檢機構(gòu)的基本信息。如名稱、編碼。（四）有線索來源。專項檢查或其他線索來源的具體名稱和內(nèi)容在表上橫線處填寫。表格內(nèi)只填寫線索來源的編號即可。（五）有違約服務(wù)行為的描述，包括且不限于時間、地點、范圍、病歷號、患者名稱，違規(guī)項目、陳述申辯意見復核情況、使用基金數(shù)額等。（六）有處理意見。（七）有填報人和復核人簽字。（八）承辦科（股）室負責人審核后簽名。（九）主管領(lǐng)導審核后簽名。（十）單位負責人審核后簽名。三、注意事項（一）本統(tǒng)計表應(yīng)能夠全面、準確地反映受檢機構(gòu)違約情況。（二）本報告原件隨卷歸檔。xxx醫(yī)療保障經(jīng)辦中心協(xié)議處理決定書〔20××〕第號受檢單位名稱：定點機構(gòu)編碼：法定代表人：（或醫(yī)保管理負責人）我中心于年月日至年月日對你（單位）進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)你（單位）實施了如下違反《咸陽市醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議書》規(guī)定的行為：對調(diào)查期間當事人陳述、申辯意見的采納情況及理由：從輕、減輕處理的理由：□依據(jù)《咸陽市醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議書》規(guī)定，現(xiàn)責令你單位于年月日前改正，并書面報送整改情況。改正內(nèi)容及要求如下：逾期不改正的，本機關(guān)將依據(jù)《咸陽市醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議書》的規(guī)定，□由于你（單位）上述行為違反了《咸陽市醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議書》相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)依據(jù)《咸陽市醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議書》責令你（單位）退回醫(yī)療保險金（金額）元，并處違約金（金額）元。（共計城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險金和違約金（金額）元；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險金和違約金（金額）元）請于收到本決定書之日起十五日內(nèi)將應(yīng)退回的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險金和違約金繳到：收款銀行：戶名：賬號：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險金和違約金繳到：收款銀行：戶名：賬號：如對本處理決定不服，可以在收到本決定書之日起十五日內(nèi)提請xxx醫(yī)療保障局協(xié)調(diào)處理，也可以在收到本決定書之日起六十日內(nèi)依法申請行政復議或者提起行政訴訟。逾期不進行協(xié)調(diào)或行政復議，也不履行處理決定，我中心將會中止直至解除你（單位）醫(yī)保協(xié)議。xxx醫(yī)療保障經(jīng)辦中心年月日（本文書一式兩份，一份送達被檢查人，一份承辦機構(gòu)留存歸檔。）

填寫說明一、適用范圍（一）醫(yī)療保障經(jīng)辦部門外部文書。（二）用于對經(jīng)過調(diào)查取證確認受檢單位存在的違反協(xié)議約定的行為，依協(xié)議約定作出處理決定的。二、文書內(nèi)容（一）有醫(yī)療保障部門名稱、文書名稱和編號。（二）有受檢單位名稱、機構(gòu)編碼和法人名稱。（三）有違約違規(guī)行為信息，如時間、地點、行為、情節(jié)、動機、后果等。（四）有主要證據(jù)信息，如證據(jù)名稱和證明內(nèi)容等。（五）有當事人陳述、申辯或聽證意見的采納情況及理由。當事人放棄陳述、申辯或聽證的，也予以說明。（六）責令改正違約違規(guī)行為的，應(yīng)有責令改正的依據(jù)、內(nèi)容、要求和改正的期限，以及當事人逾期不改正將要承擔的違法后果。（七）有協(xié)議處理的依據(jù)，應(yīng)寫明協(xié)議全稱及條款序號；有協(xié)議處理的具體內(nèi)容、種類和幅度信息。責令退還醫(yī)療保險金的，還應(yīng)寫明退還醫(yī)療保險金的金額和違約金的金額。（八）有履行方式并告知協(xié)調(diào)處理的機關(guān)和期限，并告知其擁有申請行政復議和訴訟的權(quán)利。說明逾期不履行協(xié)議處理決定的后果。（九）有醫(yī)療保障部門公章、作出決定的日期。xxx醫(yī)療保障經(jīng)辦中心責令改正情況復查記錄受檢單位名稱：原文書編號：原檢查處理時間：復查時間：現(xiàn)場復查情況：現(xiàn)場復查照片：當事人簽名：協(xié)議管理人員簽名：填寫說明一、適用范圍（一）醫(yī)療保障經(jīng)辦部門內(nèi)部文書。（二）《責令改正情況復查記錄》是醫(yī)療保障經(jīng)辦部門已經(jīng)下達《協(xié)議處理決定書》責令當事人改正違約違規(guī)行為，在文書中要求的責令改正期間屆滿之后，再次對當事人整改情況進行復查，對復查情況進行記錄的文書。二、文書內(nèi)容（一）有受檢單位的名稱。（二）有《協(xié)議處理決定書》等原文書的文號和原檢查處理時間。（三）有對當事人整改情況進行復查的具體復查時間。（四）有現(xiàn)場復查情況，包括檢查人員對現(xiàn)場復查情況的記錄，并可以對整改情況。（五）有現(xiàn)場復查情況的照片或相關(guān)資料進行拍攝。（六）有當事人及檢查人員的簽名。三、注意事項（一）復查要對照原《協(xié)議處理決定書》要求改正的事項逐一進行復查，并如實記錄現(xiàn)場復查情況。（二）復查過程中，可以采取錄音、拍照或錄像等形式收集證據(jù)。（三）本記錄原件隨卷歸檔。xxx醫(yī)療保障經(jīng)辦中心協(xié)議履行建議書〔20××〕第號：本中心于年月日對你（單位）進行了檢查，檢查情況如下：，其中，你（單位）存在的問題。針對上述問題，本中心根據(jù)規(guī)定，現(xiàn)對你（單位）提出如下建議：，上述建議請你（單位）執(zhí)行。聯(lián)系人：聯(lián)系電話：特此通知。xxx醫(yī)療保障經(jīng)辦中心年月日被檢查人（簽字或蓋章）：年月日聯(lián)系人：聯(lián)系電話：（本文書一式兩份，一份送達被檢查人，一份承辦機構(gòu)留存歸檔。）

填寫說明一、適用范圍（一）醫(yī)療保障經(jīng)辦部門外部文書。（二）《協(xié)議履行建議書》是醫(yī)療保障經(jīng)辦部門檢查組根據(jù)檢查的情況，針對被查單位的尚未構(gòu)成醫(yī)療保障基金損失的違約違規(guī)行為提出指導建議，供被檢查人參考。二、文書內(nèi)容（一）有醫(yī)療保障經(jīng)辦部門名稱、文書名稱和編號。（二）有被檢查單位的全稱。（三）有本文書中指導建議所針對的檢查時間、檢查情況、檢查中存在的問題。包括對被查單位尚未構(gòu)成醫(yī)療保障基金損失的行為的事實描述與說明。（四）有醫(yī)療保障經(jīng)辦部門提出的具體的履行協(xié)議建議。（五）有聯(lián)系人姓名及聯(lián)系方式。（六）有醫(yī)療保障部門的公章，并注明日期。（七）有簽收人即被檢查人的簽名或蓋章，并注明日期。xxx醫(yī)療保障經(jīng)辦中心調(diào)查報告受檢單位名稱及編碼：（或當事人姓名）法定代表人：（或醫(yī)保管理負責人）調(diào)查人員：調(diào)查時間：年月日至年月日調(diào)查經(jīng)過：□現(xiàn)場檢查￡詢問￡影像記錄□數(shù)據(jù)篩查￡其他。調(diào)查結(jié)果：。主要證據(jù)及證明事項：。當事人陳述申辯意見：。復核結(jié)果：。從輕、減輕處罰的理由：。處理依據(jù)及處理建議：當事人上述行為違反了《咸陽市醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議書》第條規(guī)定，依據(jù)《咸陽市醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議書》第條的規(guī)定，應(yīng)當予以。調(diào)查人員（簽名）：年月日承辦科（股）室負責人（簽名）：年月日

填寫說明一、適用范圍（一）醫(yī)療保障經(jīng)辦部門內(nèi)部文書。（二）《調(diào)查報告》適用于醫(yī)療保障經(jīng)辦部門實施的重大處理決定前或移交違法線索時，向所屬醫(yī)療保障行政部門報送調(diào)查人員對調(diào)查的整體描述。二、文書內(nèi)容（一）有醫(yī)療保障經(jīng)辦部門名稱、文書名稱。（二）有當事人的基本信息。如名稱（單位）、法定代表人（負責人），當事人為自然人的，還需注明當事人姓名、身份證號碼和其聯(lián)系方式。（三）有調(diào)查人員、時間。（四）有案件調(diào)查經(jīng)過。概括說明調(diào)查方式等。（五）有違反協(xié)議行為的具體事實，包括時間、地點、目的、手段、情節(jié)、違規(guī)金額、危害后果等。（六）有支持所描述事實的相關(guān)證據(jù)，并分別說明其證明事項。（七）有當事人在調(diào)查階段提出的陳述申辯意見。（八）存在從輕、減輕處罰情節(jié)時，應(yīng)當說明從輕、減輕處罰的法律依據(jù)和事實理由。（九）有處理依據(jù)，須注明協(xié)議全稱，及依據(jù)的具體條、款、項、目。（十）有處理建議。（十一）兩名以上（含兩名）調(diào)查人員簽字并注明日期。（十二）承辦科（股）室負責人審核后簽名。三、注意事項（一）本報告應(yīng)能夠真實、具體、詳細地反映受檢機構(gòu)違規(guī)違法情況被發(fā)現(xiàn)的時間、地點、當事人、行為起因、過程、后果以及影響等內(nèi)容。（二）在“主要證據(jù)及證明事項”處，證據(jù)填寫要全面，不僅要記載能夠證明違法事實的證據(jù)，也應(yīng)記載有利于當事人的證據(jù)。（三）本報告原件隨卷歸檔。xxx醫(yī)療保障經(jīng)辦中心違規(guī)（違法）線索移送函〔