無創(chuàng)機(jī)械通氣在臨床中的應(yīng)用

無創(chuàng)機(jī)械通氣在臨床中的應(yīng)用

NIPPV與IPPVNPPV改善患者的通氣和換氣呼吸衰竭早期干預(yù)的主要選擇無需氣管插管或切開避免人工氣道的并發(fā)癥NPPV與IPPV互補(bǔ)作用IPPV是NPPV失敗后的補(bǔ)救措施NIPPV的通氣模式持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）：整個(gè)通氣由自主呼吸完成，可維持氣道開放和防止肺泡萎陷，改善氧合和防止大氣道阻塞缺點(diǎn)：依從性差雙水平正壓通氣（BiPAP):自主呼吸通氣模式（S)和后備控制通氣模式（T)吸氣壓力IPAP、呼氣壓力EPAP和后備通氣頻率的參數(shù)克服了自主呼吸和控制通氣不能并存的缺點(diǎn)，人機(jī)協(xié)調(diào)程度高IPAP/EPAP從低水平開始，患者耐受性較好NIPPV的臨床應(yīng)用AECOPD及COPD穩(wěn)定期（極重度）急性心源性肺水腫急性肺損傷/ARDS哮喘急性發(fā)作睡眠呼吸暫停綜合征NIPPV需要注意的問題口鼻面罩與患者接觸部位的漏氣量過大導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗人機(jī)協(xié)調(diào)性：胸廓運(yùn)動(dòng)與呼吸機(jī)送氣的協(xié)調(diào)性是否減少了輔助呼吸肌的參與呼吸困難是否緩解呼吸頻率減少胸廓起伏、肺部呼吸音變化SpO2和血?dú)馐欠窀纳婆c患者交流和溝通注意與患者及家屬溝通行NPPV的必要性可能出現(xiàn)的問題：面部不適、腹脹、胃腸反流強(qiáng)調(diào)早期連續(xù)使用的重要性及時(shí)咳出痰液嘔吐時(shí)及時(shí)取下面罩NIPPV治療失敗的指征意識(shí)不清或煩躁不安不能清除分泌物無法耐受血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定氧合功能惡化二氧化碳潴留加重1～4h血?dú)夥治鰺o改善(PaCO2下降＜16%,PH＜7.3，PaO2≤60mmHg）

無創(chuàng)機(jī)械通氣在AECOPD中的應(yīng)用COPD的臨床病程COPD

活動(dòng)能力下降疾病進(jìn)展死亡活動(dòng)受限健康狀況下降呼出氣流受限氣體陷閉過度充氣呼吸困難健康相關(guān)生活質(zhì)量下降運(yùn)動(dòng)耐量下降急性加重肺功能：FEV1AECOPD的病理生理改變過度充氣和氣體陷閉呼氣流速下降導(dǎo)致氣急加重通氣/血流比例嚴(yán)重失調(diào)導(dǎo)致嚴(yán)重低氧AECOPD的癥狀咳嗽加劇痰量增加、顏色改變、性狀改變氣促加重，伴胸悶、喘息發(fā)熱、全身不適、精神改變、神志改變、疲乏、下肢水腫神志改變是病情惡化的主要指標(biāo)

加重程度的評(píng)估病史體征FEV1的嚴(yán)重度使用輔助呼吸肌加重或新癥狀持續(xù)時(shí)間胸壁矛盾運(yùn)動(dòng)加重/住院次數(shù)紫紺并發(fā)癥外周水腫的加重目前治療方案血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定右心衰竭的體征清醒程度下降A(chǔ)ECOPD的機(jī)械通氣無創(chuàng)正壓通氣有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣有創(chuàng)機(jī)械通氣無創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)用指征：中-重度呼吸困難、伴輔助呼吸肌參與呼吸出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)中-重度酸中毒（PH≤7.35）/和高碳酸血癥（PaCO2＞6KPa,45mmHg)呼吸頻率＞25次/分無創(chuàng)機(jī)械通氣排除標(biāo)準(zhǔn)：呼吸抑制和停止心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定（低血壓、心率失常、心肌梗死）神志障礙及不合作者易誤吸者（吞咽反射異常、嚴(yán)重上消化道出血）痰液粘稠或大量分泌物近期有面部或胃食管手術(shù)頭面部外傷、固有的鼻咽部異常和極度肥胖燒傷嚴(yán)重的胃腸脹氣有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫治療AECOPD采用有創(chuàng)機(jī)械通氣后，呼吸衰竭有所緩解，但未達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，在早期撤機(jī)代以NIPPV序貫條件感染為誘發(fā)因素者，以“肺部感染控制窗”做為轉(zhuǎn)換的切點(diǎn)非感染因素誘發(fā)者，明確誘發(fā)因素后及早轉(zhuǎn)換一般情況差和生命體征不穩(wěn)定者，則在情況好轉(zhuǎn)時(shí)改用肺部感染控制窗

建立人工氣道有效地引流痰液及合理應(yīng)用抗生素支氣管-肺部感染較為迅速地得到控制臨床表現(xiàn)為痰液量減少，痰色轉(zhuǎn)白，體溫下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)低影像學(xué)表現(xiàn)為肺部滲出影明顯消退BiPAP治療COPD的優(yōu)點(diǎn)操作簡(jiǎn)便，容易開機(jī)撤機(jī)不損害上呼吸道防御功能、減少插管所致的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎避免插管所致聲門開放所致的誤吸減少開放氣道護(hù)理的難度患者處于自然狀態(tài)，不影響進(jìn)食及早應(yīng)用降低費(fèi)用，逆轉(zhuǎn)病情惡化對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小無創(chuàng)機(jī)械通氣在心源性肺水腫的應(yīng)用急性心源性肺水腫應(yīng)用NIPPV的指征經(jīng)藥物治療和氧療后仍有呼吸困難和低氧血癥RR>30次/分SaO2≤90%有較強(qiáng)的自主呼吸血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有較好的佩戴和合作能力及早主動(dòng)應(yīng)用急性心源性肺水腫無創(chuàng)通氣：EPAP6～10cmH2OIPAP8~15cmH2O有效的指征：低氧改善、臨床癥狀改善、呼吸及心率減慢、血壓恢復(fù)急性心源性肺水腫但有時(shí)需要建立人工氣道嚴(yán)重的心律失常嚴(yán)重低氧血癥出現(xiàn)高碳酸血癥嚴(yán)重合并癥

無創(chuàng)通氣在ALI/ARDS中的應(yīng)用全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）全身炎癥反應(yīng)綜合征是由各種損害引起全身炎癥反應(yīng)的一種臨床過程急性肺損傷（ALI）的概念是在于強(qiáng)調(diào)肺損傷的臨床動(dòng)態(tài)變化過程，包括從輕度到重度的病理生理過程，重度ALI被定義為ARDSALI/ARDS的病理生理改變肺間質(zhì)和肺泡的水腫（透明膜）肺泡和小氣道的陷閉正常30%～40%陷閉20%～30%實(shí)變40%～50%肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流伴通氣血流比例失調(diào)，導(dǎo)致呼吸窘迫和頑固的低氧血癥由于心源性以外的肺內(nèi)外原因?qū)е碌募毙赃M(jìn)行性的呼吸困難2003.04.17Open