肝膽胰外科快速康復(fù)理念

肝膽胰外科快速康復(fù)外科理念快速康復(fù)外科的概念快速康復(fù)外科（fasttracksurgery,FTS)是指通過優(yōu)化圍手術(shù)期處理的諸多措施，以緩解手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間，達(dá)到患者的快速康復(fù)?？焖倏祻?fù)外科的要點

減少創(chuàng)傷應(yīng)激減少并發(fā)癥

促進(jìn)器官、功能縮短患者住院時間早期康復(fù)要點1.術(shù)前宣傳教育手術(shù)前患者會產(chǎn)生焦慮和恐懼，增加手術(shù)刺激產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)針對患者不同的心理狀態(tài)給予相應(yīng)的疏導(dǎo)。注意耐心傾聽患者的想法和要求，進(jìn)行充分的術(shù)前宣教。術(shù)前項目2.術(shù)前腸道準(zhǔn)備

傳統(tǒng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備包括機(jī)械性腸道準(zhǔn)備和口服抗菌藥物清除腸道細(xì)菌,多個領(lǐng)域的FTS方案均不建議術(shù)前行腸道準(zhǔn)備。機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可導(dǎo)致患者脫水、電解質(zhì)紊亂,尤其是老年患者。針對胰十二指腸手術(shù)的回顧性研究結(jié)果表明:腸道準(zhǔn)備并不能使患者獲益。推薦：術(shù)前不必常規(guī)行腸道準(zhǔn)備。術(shù)前項目3.術(shù)前禁食傳統(tǒng)圍術(shù)期處理方案提倡術(shù)前禁食12h、禁水6h,認(rèn)為可降低術(shù)后吸入性肺炎的發(fā)生率,但缺乏相應(yīng)證據(jù)。同時有研究結(jié)果表明:禁食過夜可引起胰島素抵抗和術(shù)后不適。Meta分析結(jié)果表明:術(shù)前2h進(jìn)流質(zhì)食物并未增加并發(fā)癥發(fā)生率。且術(shù)前避免長時間禁食可減輕術(shù)前不適。

推薦：術(shù)前禁食6h、禁水和清流質(zhì)食物2h術(shù)前項目在胃功能正常的情況下，進(jìn)固體食物6h后胃可排空，而液體2h內(nèi)即可排空，術(shù)前可給予碳水化合物,目的是促進(jìn)病人體內(nèi)胰島素的釋放，增加胰島素的敏感性。這對于幫助病人耐受手術(shù)是非常有利的。同時，研究證明進(jìn)食含糖液90分鐘后，胃已排空。所以，術(shù)前2小時可給予等滲糖液，麻醉時也不增加嘔吐和誤吸的危險。

術(shù)前項目4.術(shù)前營養(yǎng)支持治療

雖無確切證據(jù)支持術(shù)前常需規(guī)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療,但有研究結(jié)果顯示:明顯的營養(yǎng)不良會增加腹部大手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。推薦：術(shù)前應(yīng)對所有患者進(jìn)行全面的營養(yǎng)風(fēng)險篩查,針對營養(yǎng)風(fēng)險評分≥3分的患者可行營養(yǎng)支持治療,首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療術(shù)前項目術(shù)前項目5.術(shù)前抗焦慮用藥

麻醉前焦慮會增加術(shù)后疼痛管理難度,因此,傳統(tǒng)上術(shù)前常規(guī)使用抗焦慮藥物。但并無證據(jù)表明麻醉前使用抗焦慮藥物能使術(shù)后疼痛減輕,反而使麻醉復(fù)蘇困難或復(fù)蘇后處于嗜睡狀態(tài)。推薦：術(shù)前不必常規(guī)應(yīng)用抗焦慮藥物。術(shù)前項目6.預(yù)防性抗菌藥物使用有充分的研究證據(jù)支持術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物,認(rèn)為其可降低手術(shù)部位感染發(fā)生率。主張切開皮膚前0.5~1.0h或麻醉開始時給予抗菌藥物,推薦靜脈給藥,且抗菌藥物有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。如手術(shù)時間>3h或超過所用抗菌藥物半衰期的2倍,或成年患者術(shù)中出血量>1500mL,術(shù)中應(yīng)追加單次劑量推薦：除I類切口外,其余手術(shù)均建議術(shù)前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗菌藥物術(shù)前項目1.術(shù)中預(yù)防低體溫

多項Meta分析和臨床隨機(jī)對照研究結(jié)果均表明:避免術(shù)中低體溫能降低切口感染、心臟并發(fā)癥、出血和輸血等發(fā)生率。術(shù)中低體溫會影響藥理及藥代動力學(xué),影響麻醉復(fù)蘇。推薦：術(shù)中應(yīng)積極預(yù)防低體溫:每30min監(jiān)測并記錄體溫;采取必要措施維持體溫≥36℃術(shù)中項目2.術(shù)中入路和切口選擇

手術(shù)入路和切口以能良好顯露手術(shù)野為準(zhǔn),開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)都適用。推薦：手術(shù)入路和切口的選擇以能良好顯露手術(shù)野和便于精確完成手術(shù)操作為準(zhǔn)術(shù)中項目3.手術(shù)區(qū)引流管放置無高級別證據(jù)支持肝膽胰外科術(shù)后常規(guī)放置引流管。雖有研究結(jié)果顯示:在肝臟手術(shù)中,放置術(shù)中引流管并不能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但類似研究多存在選擇性偏倚。在胰腺手術(shù)中,有研究結(jié)果表明:術(shù)中未放置引流管的患者雖未導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率增加,但術(shù)后再次腹腔穿刺引流發(fā)生率顯著升高。推薦：肝膽外科手術(shù)酌情放置手術(shù)區(qū)引流管,胰腺手術(shù)常需放置引流管術(shù)中項目1.術(shù)后鎮(zhèn)痛80%的患者術(shù)后經(jīng)歷中重度疼痛,術(shù)后良好鎮(zhèn)痛可提高患者生命質(zhì)量,緩解緊張和焦慮,且提高早期進(jìn)食、早期活動等依從性,加快機(jī)體機(jī)能恢復(fù)。術(shù)后項目術(shù)后鎮(zhèn)痛不足危害:疼痛所致的免疫抑制及其不良后果,如延緩傷口愈合、延長恢復(fù)時間、增加術(shù)后感染風(fēng)險等;影響心理健康,如增加焦慮和抑郁風(fēng)險;影響早期活動,延遲下床時間;影響腸功能恢復(fù);延長住院時間、增加靜脈血栓栓塞風(fēng)險等;增加再入院風(fēng)險；鎮(zhèn)痛不足,>10%的患者可能會出現(xiàn)慢性疼痛術(shù)后項目術(shù)后鎮(zhèn)痛是FST的重要環(huán)節(jié),而“手術(shù)無痛”被視作FST的終極目標(biāo)之一！術(shù)后項目術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛2.藥物調(diào)控炎癥反應(yīng)

術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生的主要機(jī)制之一是人體對手術(shù)本身應(yīng)激造成的炎癥反應(yīng)。

因此,通過藥物調(diào)控降低機(jī)體炎癥性反應(yīng),可降低并發(fā)癥和器官功能失常發(fā)生風(fēng)險。術(shù)后項目

抗炎藥物有糖皮質(zhì)激素、水解酶抑制劑等。1.糖皮質(zhì)激素：圍術(shù)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有助于減輕手術(shù)應(yīng)激和疲勞從而促進(jìn)恢復(fù);然而,也會增加切口愈合不良、應(yīng)激性潰瘍、高血糖、感染等風(fēng)險,臨床應(yīng)采取謹(jǐn)慎態(tài)度。術(shù)后項目2.烏司他?。簭V譜水解酶抑制劑,能抑制多種炎癥介質(zhì)的釋放,如TNF、IL-1、IL-6等,達(dá)到減輕炎癥反應(yīng)的效果;同時能夠增加肝細(xì)胞溶酶體膜穩(wěn)定性,防止肝臟脂質(zhì)過氧化,減輕肝臟缺血再灌注損傷。

目前已被推薦用于肝切除術(shù)圍手術(shù)期管理。因此，術(shù)后可酌情使用藥物調(diào)控炎癥反應(yīng)！術(shù)后項目3.預(yù)防性抗血栓栓塞

肝膽胰外科中涉及惡性腫瘤的大手術(shù)居多,增加了深靜脈血栓形成和肺動脈栓塞風(fēng)險。預(yù)防性抗凝是降低這一嚴(yán)重并發(fā)癥的有效手段。術(shù)后項目

預(yù)防性抗血栓形成措施包括基礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物