胰島素泵推廣培訓(xùn)(醫(yī)院1)

胰島素泵的臨床應(yīng)用珠海福尼亞科技集團(tuán)福尼亞胰島素泵持續(xù)皮下胰島素輸注continuoussubcutaneousinsulininfusion,CSII簡(jiǎn)稱胰島素泵，此概念最早出現(xiàn)與1960年，它是有ArnoldKadish博士發(fā)明的一個(gè)可以聯(lián)系輸注胰島素的裝置。

其結(jié)構(gòu)有二種形式：開環(huán)式閉環(huán)式胰島素泵簡(jiǎn)介（一）開環(huán)式由微電腦和胰島素注射泵二部分組成，包括調(diào)節(jié)器、警報(bào)儀、電動(dòng)機(jī)、電池、注射器、連接管及注射針等裝置。各種需要緊急處理情況，警報(bào)器會(huì)發(fā)出警示信號(hào)－如胰島素注完、電池耗盡、空針、針頭脫落或受阻等。

胰島素泵簡(jiǎn)介（二）閉環(huán)式主要由能連續(xù)監(jiān)測(cè)血糖的血糖傳感器、微電腦和胰島素注射泵三部分組成。此種裝置復(fù)雜，體積大，不易攜帶與應(yīng)用，主要作為床邊搶救用?！袄硐氲囊葝u素輸注系統(tǒng)”胰島素泵簡(jiǎn)介（三）胰島素泵簡(jiǎn)介（四）正常胰腺分泌胰島素——兩種分泌模式：基礎(chǔ)分泌——胰島細(xì)胞24小時(shí)不間斷脈沖式釋放小量胰島素，以維持基礎(chǔ)血糖不至于升高。餐后大量分泌——胰腺在短時(shí)間內(nèi)分泌大量的胰島素，以保證進(jìn)餐后血糖不至于升高。胰島素治療的原理：模擬生理胰島素的分泌模式?；A(chǔ)率——24小時(shí)內(nèi)均勻地注射，它的胰島素輸出量稱基礎(chǔ)劑量；餐前追加——在餐前或餐時(shí)增加一次注射，它的胰島素輸入量稱脈沖劑量。胰島素泵與常規(guī)注射的比較項(xiàng)目?jī)?nèi)容常規(guī)注射胰島素泵胰島素中、短效胰島素短效、超短效胰島素胰島素給藥方式一天1—4次皮下注射持續(xù)皮下注射胰島素皮下蓄積有無胰島素吸收穩(wěn)定性差，吸收差異52%穩(wěn)定性好，吸收差異2.8%血中胰島素濃度高低低血糖易發(fā)生不易發(fā)生生活方式相對(duì)固定靈活并發(fā)癥眼部并發(fā)癥降低76%；腎臟并發(fā)癥降低56%；神經(jīng)病變降低66%胰島素泵的治療優(yōu)勢(shì)分次注射胰島素治療的缺點(diǎn)只降低注射期間的血糖容易產(chǎn)生低血糖，不能處理黎明現(xiàn)象容易產(chǎn)生胰島素的皮下蓄積胰島素的吸收穩(wěn)定性差（吸收差異高達(dá)52%）生活方式相對(duì)固定，不能有效提高生活質(zhì)量患者痛苦多，依從性差不能有效控制并發(fā)癥

目前“胰島素強(qiáng)化治療”最有效的手段之一。胰島素泵治療優(yōu)點(diǎn)模擬胰腺分泌功能，胰島素釋放更符合生理性，更好地控制血糖，降低HbA1c水平使用短效或超短效胰島素，胰島素起效快、吸收穩(wěn)定性更好。分段設(shè)置基礎(chǔ)量，顯著減少低血糖事件，黎明現(xiàn)象更易控制。機(jī)體對(duì)胰島素的吸收穩(wěn)定，每日使用胰島素劑量較小，減少胰島素增加體重等不良反應(yīng)；胰島素泵治療優(yōu)點(diǎn)（之一）胰島素泵的優(yōu)點(diǎn)(之二)僅使用身體一個(gè)部位注射胰島素，可以避免因身體部位改變而致胰島素吸收率發(fā)生變化。生活更加隨意自由——飲食、運(yùn)動(dòng)，增加患者對(duì)胰島素治療的依從性；孕前及懷孕期精確控制血糖DCCT強(qiáng)化治療—眼部并發(fā)癥76％↓腎病并發(fā)癥50％↓神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥60％↓心血管并發(fā)癥顯著降低降低醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度減少醫(yī)護(hù)人員的心理負(fù)擔(dān)降低平均住院日，提高病床利用率?？剖?guī)砩鐣?huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益

胰島素泵治療的優(yōu)點(diǎn)（之三）胰島素泵治療的適應(yīng)證

１型糖尿病患者；２型糖尿病患者合并下列情況：口服降糖藥無效；急性并發(fā)癥期；各種慢性并發(fā)癥；難以控制的高血糖；反復(fù)發(fā)生的高血糖和低血糖交替現(xiàn)象；應(yīng)激狀態(tài)，如感染、外傷及圍手術(shù)期等。妊娠糖尿病患者或糖尿病合并妊娠者；生活極不規(guī)律的各種職業(yè)的糖尿病患者。胰島素泵治療對(duì)患者的要求

必須具備一定的經(jīng)濟(jì)實(shí)力；對(duì)生活充滿理想和渴望，能夠正確認(rèn)識(shí)糖尿病的危害性及良好控制血糖的重要性。能配合醫(yī)師的指導(dǎo)與治療；進(jìn)行適當(dāng)?shù)娘嬍晨刂萍斑\(yùn)動(dòng)；有條件經(jīng)常進(jìn)行血糖自我監(jiān)測(cè)；具有一定的文化素質(zhì)和技術(shù)能力；操作胰島素泵的能力，理解和處理各種警報(bào)的能力學(xué)會(huì)設(shè)置基礎(chǔ)量及餐前大劑量。泵用胰島素的選擇泵用胰島素——起效快、代謝快。短效或者超短效胰島素。目前ＣＳＩＩ治療中常選短效胰島素。循證醫(yī)學(xué)——所有胰島素泵都可以用短效胰島素。瓶裝胰島素濃度：100Iu/mL。理論上，超短效胰島素更適合泵。需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。未來胰島素泵強(qiáng)化治療的首選品種。超短效胰島素具備ＣＳＩＩ治療所要求的起效快、代謝快的特點(diǎn)。可更加準(zhǔn)確地模擬正常生理情況下人體胰島素的分泌。胰島素劑量的確定--個(gè)體胰島素劑量起始點(diǎn)傳統(tǒng)強(qiáng)化治療時(shí)每日胰島素的需求量以往自身糖代謝控制情況：HbA1c值，發(fā)生低血糖的頻率新血糖值控制目標(biāo)范圍新的胰島素日需求量胰島素劑量的確定--個(gè)體胰島素劑量一（適用于以前用過胰島素的患者）50%為24小時(shí)內(nèi)的胰島素基礎(chǔ)率新的胰島素日需求量通常：用泵前的胰島素總量85%低血糖頻發(fā)：用泵前的胰島素總量

70–80%高血糖，無或幾乎無低血糖者：～100%50%為24小時(shí)內(nèi)胰島素的追加劑量根據(jù)患者情況與實(shí)際體重推薦每日總量（適用未用過胰島素）1型糖尿病0.5---1.0u/kg/天1型糖尿病，無DKA0.2---0.6u/kg/天以DKA為起病者1.0u/kg/天開始特別瘦小的兒童0.1u/kg/天青春期1型1.0---1.5u/kg/天2型，病情輕，體內(nèi)還可分泌一定胰島素的0.1—0.2u/kg天2型，病情重，肥胖，有胰島素抵抗的0.3—0.5開始但應(yīng)不超過1.2u/kg/天

平均計(jì)算法（適用于前兩者計(jì)算數(shù)據(jù)相差較大者）取兩種計(jì)算總量之和的平均值再乘以0.9如一位1型患者身高172cm體重64kg，皮下多次注射短效+中效治療已8年，血糖控制尚可，他早餐前RI=14u，中餐前RI=9U，晚餐前RI12U，睡前NPH12u，總量為47u，根據(jù)注射改泵，血糖控制較好者應(yīng)減少用量15%-25%，算得總量為47×75%-85%＝35—40u；而用第二種則是；0.6乘以64等于38.4u。如采用平均法則為（40+38.4）÷2×0.9=35.2即取35-36u/日開始。胰島素劑量的確定—

制定基礎(chǔ)率指導(dǎo)方針(1a)胰島素輸入量I.U./h時(shí)間（小時(shí)）注：泵治療的最初幾周，胰島素的敏感性可能會(huì)有所變化

變化的基礎(chǔ)率胰島素劑量的確定—

制定基礎(chǔ)率指導(dǎo)方針(1b)

適用于年輕人適用于空腹高血糖者適用于午餐時(shí)胰島素需求量減少的患者

適用于年齡較大的患者曲線起伏大曲線起伏小恒定的基礎(chǔ)率每日胰島素總量基礎(chǔ)率30-40I.U.0.6I.U./h40-55I.U.0.8I.U./h55-70I.U.1.0I.U./h注意：用胰島素泵治療的最初幾個(gè)星期內(nèi)，胰島素的敏感性會(huì)有所變化Somogyi現(xiàn)象，每小時(shí)減少0.2I.U胰島素黎明現(xiàn)象，每小時(shí)增加0.1～0.2I.U胰島素(短效1-3點(diǎn)開始至9-11點(diǎn)，超短2-4時(shí)開始至10-11點(diǎn)）胰島素劑量的確定—

制定基礎(chǔ)率指導(dǎo)方針(2)胰島素劑量的確定--基礎(chǔ)率的評(píng)估血糖值[mg/dl]時(shí)間血糖控制目標(biāo)睡前、起床后和餐前的血糖值應(yīng)低于血糖控制目標(biāo)22:00時(shí)的血糖值應(yīng)與06:00－07:00時(shí)的血糖值相一致夜間02:00時(shí)的血糖值不應(yīng)低于100mg/dl或5.5mmol/l基礎(chǔ)率調(diào)整的原則是‘提前’與‘少量’泵的基礎(chǔ)率設(shè)置正確與否要經(jīng)過檢測(cè)，其檢測(cè)分以下四段進(jìn)行；1）入睡后----清晨起床（不吃加餐，空腹過夜）2）起床后---午餐前（不吃早餐）3）午餐前-----晚餐前（不吃午餐）4）晚餐---------睡前（不吃晚餐）★基礎(chǔ)率正確的標(biāo)準(zhǔn)；a)FPG應(yīng)為5.6—7.2mmol/L，b)沒有低血糖，c任何一餐不吃的數(shù)小時(shí)內(nèi)血糖平穩(wěn)或僅有輕微下降，應(yīng)＜30%或1.7mmol/L?！锘A(chǔ)率太多的標(biāo)志；a不進(jìn)食血糖會(huì)降低，b沒增加運(yùn)動(dòng)量需經(jīng)常加餐否則就低血糖，c半夜低血糖d早餐前低血糖e白天低血糖★基礎(chǔ)率太少的標(biāo)志；a不進(jìn)食血糖也升高b基本都是高血糖c經(jīng)常要增加餐前追加量或補(bǔ)充劑量來糾正高血糖。注意：不要根據(jù)一次基礎(chǔ)率檢查來改變?cè)O(shè)定，應(yīng)多測(cè)試幾次再作判斷，除非是明顯設(shè)置錯(cuò)誤。

胰島素劑量的確定--設(shè)置基礎(chǔ)率（一）1、從皮下注射轉(zhuǎn)為泵治療1）血糖控制良好者需減少原胰島素劑量（15～20％）即：每天總劑量＝每天皮下注射胰島素總劑量的85～80％

基礎(chǔ)率＝1/2每天總劑量

2）血糖控制欠佳者與原胰島素劑量相同，甚至略有增加。

3）老年患者可設(shè)置一個(gè)不變的基礎(chǔ)率或根據(jù)血糖調(diào)整某段時(shí)間的基礎(chǔ)率。4）1型糖尿病患者應(yīng)用個(gè)體化基礎(chǔ)率，即每小時(shí)設(shè)置不同的基礎(chǔ)率?？紤]原皮下注射胰島素的劑型和劑量對(duì)血糖的影響。尤其是大劑量中、長(zhǎng)效胰島素，避免因胰島素降糖作用疊加而發(fā)生低血糖。如：清晨已注射大劑量中效胰島素，則應(yīng)在下午安裝胰島素泵，或先將中效胰島素改成短效胰島素。

★超短效提前1-3小時(shí)調(diào)整設(shè)置基礎(chǔ)率短效應(yīng)提前4-5小時(shí)調(diào)整才能達(dá)到理想效果?！锼把牵?.6mmol/L時(shí)有的患者可能需加餐胰島素劑量的確定--設(shè)置基礎(chǔ)率（二）胰島素劑量的確定--設(shè)置基礎(chǔ)率（三）2、從口服藥轉(zhuǎn)為泵治療注意長(zhǎng)效降糖藥在體內(nèi)蓄積作用對(duì)血糖的影響。初始設(shè)置基礎(chǔ)率值應(yīng)偏低，通?？砂?.2～0.4IU/kg/d計(jì)算每天胰島素劑量，避免因雙重藥物降糖作用疊加而發(fā)生低血糖。3、臨時(shí)增加基礎(chǔ)率血糖控制良好時(shí)

除超短效胰島素Humalog外，需提前1小時(shí)設(shè)置增加的基礎(chǔ)率。4、臨時(shí)減少基礎(chǔ)率血糖控制良好時(shí)

無需提前設(shè)置。

感染

發(fā)熱

體力活動(dòng)過少（例如：臥床）

某種藥物（例如：激素制劑）

可能與月經(jīng)周期有關(guān)

緊張

過多的體力活動(dòng)和體育鍛煉

飲酒（特別是在晚上）

某種藥物（例如：心血管制劑）

可能與月經(jīng)周期有關(guān)

緊張胰島素劑量的確定--餐前追加劑量的設(shè)置（一）早晨：中午：晚上：睡前：最高劑量

少劑量

中等劑量

最少劑量例如：例如：例如：例如：1.5－3I.U./10g0.5－1.5I.U./10g1.0－2I.U./10g0.5－1.5I.U./10g

通常，15g的碳水化合物能使血糖濃度增加2.5mmol/l(45mg/dl)

進(jìn)食超過50g的碳水化合物，追加劑量應(yīng)略少于計(jì)算出的劑量2、不同進(jìn)餐時(shí)間影響追加劑量--10克碳水化合物

1、每天追加劑量＝1/2每天總劑量三餐主食前追加劑量：三餐前平均分配；或4：3：3；或3/6：1/6：2/6；或4：2：3：1（睡前加餐）碳水化合物－胰島素指數(shù)：

500(超短）450（短）除以每日胰島素總量或300除以餐前胰島素總量為該患者進(jìn)食多少克的糖（非血糖）需1u胰島素胰島素劑量的確定--餐前追加劑量的設(shè)置（二）3、胰島素敏感性影響追加劑量（胰島素敏感因子PaulC.Davidson公式）1500/每日胰島素劑量(IU)＝1u所能降的血糖值（mg/dl）（超短效胰島素，如Lispro、Aspart用1800

）84/每日胰島素劑量＝血糖值（mmol/l）系數(shù)為18即：1IU胰島素降低血糖值越大，胰島素敏感性越強(qiáng)1IU胰島素降低血糖值越小，胰島素敏感性越弱反過來可用此公式算高血糖時(shí)追加量（mmol）=18乘以（理想值減實(shí)測(cè)值)除以敏感因子

4、根據(jù)餐后血糖水平調(diào)整追加劑量胰島素進(jìn)餐后2小時(shí)：較空腹血糖增加1.7～2.2mmol/L(30～40mg/dl)進(jìn)餐后4小時(shí)：恢復(fù)到空腹血糖水平胰島素劑量的確定--餐前追加劑量的設(shè)置（三）5、進(jìn)食量多時(shí)，注射胰島素劑量會(huì)相應(yīng)增大應(yīng)考慮胰島素降血糖作用時(shí)間延長(zhǎng)。通過分次給藥法防止餐后低血糖發(fā)生。如：若餐前需15IU追加劑量時(shí)，可在餐前注射10IU、餐后注射5IU。6、高血糖或酮癥時(shí)，使用紅色計(jì)算尺（H－Tron泵）計(jì)劃降低的血糖值＝實(shí)際檢測(cè)的血糖值－目標(biāo)血糖值左側(cè)豎行為每天胰島素注射的總劑量。計(jì)算尺提示降低血糖所需補(bǔ)充的追加劑量，即矯正追加劑量。7、超短效胰島素——餐前5～10分鐘前注射

常規(guī)胰島素——餐前30分鐘注射，減少低血糖的發(fā)生。胰島素劑量的確定--進(jìn)餐時(shí)輸注追加劑量胰島素的評(píng)估注意：餐前血糖必須在目標(biāo)血糖范圍內(nèi)!小時(shí)（餐后）進(jìn)餐根據(jù)餐后血糖水平調(diào)整追加劑量胰島素

進(jìn)餐后2小時(shí)：較空腹血糖增加1.7~2.2mmol/L(30~40mg/dl)

進(jìn)餐后4小時(shí)：恢復(fù)到空腹血糖水平追加劑量過大追加劑量合適追加劑量過小血糖追加劑量進(jìn)餐胰島素劑量的確定--進(jìn)餐時(shí)輸注追加劑量的規(guī)則每餐主食和點(diǎn)心都要輸注追加劑量

警告：注意輸注后的反應(yīng)追加劑量與進(jìn)餐時(shí)間間隔取決于：－一天內(nèi)不同時(shí)間胰島素的敏感性－初始血糖值－食物的成分進(jìn)食超過50g的碳水化合物－追加劑量應(yīng)少于計(jì)算出的劑量－就餐和服藥間歇期應(yīng)延長(zhǎng)普通胰島素藥效與劑量正相關(guān)（劑量越大，藥效越持久）－速效胰島素藥效與劑量無關(guān)

大劑量追加應(yīng)分次給予，以避免引起胰島素的持久的后效應(yīng)追加大劑量時(shí)應(yīng)注意體內(nèi)未用完的胰島素規(guī)律使用超短效或瘦小年齡小者用每小時(shí)消耗25%--30%規(guī)律使用短效或肥胖年齡大者用每小時(shí)消耗16%--20%規(guī)律★判斷餐前追加是否合適安全是根據(jù)：采用短效以餐后4-5h血糖恢復(fù)至餐前目標(biāo)血糖范圍或略高1.7mmol/L為宜。超短效則為餐后3-3.5h血糖恢復(fù)至餐前目標(biāo)或略高1.7mmol/L★判斷糾正意外高血糖而補(bǔ)充的追加量是否合適也是根據(jù)以上目標(biāo)數(shù)值MiniMed507C海創(chuàng)（Plus-100）唐友丹納（DANA）圣唐—Ⅲ福尼亞國(guó)內(nèi)幾種泵的比較MiniMed507C海創(chuàng)唐友丹納圣唐—Ⅲ福尼亞產(chǎn)地美國(guó)瑞士韓國(guó)韓國(guó)中國(guó)中國(guó)尺寸（mm）86×48×2084×54×1985×55×1975×45×1985×55×2078×49×21質(zhì)量（g）1001008950.510053屏幕顯示英文英文，視窗兩旁顯示功能圖形動(dòng)畫、圖標(biāo)，英文或中文動(dòng)畫、圖標(biāo)，中文動(dòng)畫、圖標(biāo)中文動(dòng)畫、圖標(biāo)中文儲(chǔ)液器容量3ml3ml3.5ml3ml3ml3ml胰島素選擇u—40、u—50、u—100u—100u—100u—100u—40、u—100u—100一般性能般性能福尼亞MiniMed507C海創(chuàng)唐友丹納圣唐—Ⅲ操作模式4種1種1種3種（兒童、專業(yè)、醫(yī)生）16背景光有有無根據(jù)環(huán)境亮度自動(dòng)控制背景光有有屏幕顯示胰島素余量有無（可目測(cè)）有有有有屏幕顯示電池余量有電池剩余10%時(shí)屏幕顯示—LO—無有有有基礎(chǔ)率設(shè)置福尼亞MiniMed507C海創(chuàng)唐友丹納圣唐—Ⅲ基礎(chǔ)率分段24個(gè)時(shí)段48段固定、任意24段固定48段固定、任意24段固定24段固定屏幕顯示基礎(chǔ)曲線有無無有有有基礎(chǔ)率輸注最小時(shí)間段60分鐘30分鐘60分鐘30分鐘60分鐘60分鐘基礎(chǔ)率輸注方式定時(shí)輸注，每5分鐘輸注一次，每小時(shí)輸注12次，每次輸注量不同定量輸入，根據(jù)每小時(shí)設(shè)置的基礎(chǔ)率不同，輸入間隔的時(shí)間（頻率）不同定時(shí)輸注，每3分鐘輸注一次，每小時(shí)輸注20次，每次輸注量不同定時(shí)輸注，每4分鐘輸注一次，每小時(shí)輸注15次，每次輸注量不同定時(shí)輸注，每4分鐘輸注一次，每小時(shí)輸注15次，每次輸注量不同定時(shí)輸注，每5分鐘輸注一次，每小時(shí)輸注12次，每次輸注量不同基礎(chǔ)率設(shè)置福尼亞MiniMed507C海創(chuàng)唐友丹納圣唐—Ⅲ基礎(chǔ)率輸注范圍1、0.1-4u/h2、0.005u/次

1、

最大基礎(chǔ)量0—35u/h，600u/d2、

最小輸出量u—100：0.1u/次u—50：0.05u/次u—40：0.04u/次

1、0—10u/h，40u/d2、0.005u/次

1、1、專業(yè)：0—4u/h，100u/d醫(yī)生：0—24u/h150u/d2、0.005u/次

1、0.1—16u/h384u/d2、0.006u/次

1、0—24u/h2、0.008u/次

臨時(shí)基礎(chǔ)率

持續(xù)時(shí)間為0—24小時(shí)，時(shí)間每次調(diào)整幅度為1小時(shí)，基礎(chǔ)幅度為0—250%，每次調(diào)整幅度為25%持續(xù)時(shí)間為0.5—24小時(shí)，升高或降低幅度為：u—100，0.1—35uu—50，0.05—35uu—40，0.04—35u升高持續(xù)12小時(shí)，降低持續(xù)4小時(shí)，增幅為10%臨時(shí)減少基礎(chǔ)率持續(xù)12小時(shí)，降幅為10—40%持續(xù)時(shí)間為0—12小時(shí)，時(shí)間每次調(diào)整幅度為1小時(shí)，基礎(chǔ)幅度為0—200%，每次調(diào)整幅度為25%持續(xù)時(shí)間0.5—23小時(shí)，升、降幅度為單一值，范圍0.1—1.0u餐