高血壓急癥的診治

高血壓急癥的診治高血壓急癥/亞急癥-定義高血壓急癥(Hypertensiveemergencies)：

(1)血壓嚴(yán)重升高（BP>180/120mmHg）

(2)伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全

包括:高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層高血壓亞急癥（Hypertensiveurgencies）是血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害

JNC7;高血壓治療指南:中國2005;ESH／ESC2007高血壓急癥的理解在工作中，血壓高低并不總代表是否真正危重部分臨床HE/HU并不表現(xiàn)為顯著的血壓升高,如:

(1)妊娠期或某些急性腎小球腎炎患者。如不及時(shí)控制在合理范圍內(nèi)會(huì)對臟器功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至危及生命，急診臨床處理過程中需要高度重視

(2)并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層、心梗死或腦血管意外者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥

若患者收縮壓（SBP）>220mmHg和（或）舒張壓（DBP）>140mmHg，則無論有無癥狀亦應(yīng)視為高血壓急癥高血壓急癥的三層含義血壓顯著和突然升高伴有心、腦、腎等重要靶器官功能急性損害嚴(yán)重危及生命的臨床綜合癥高血壓急癥的病理生理全身血管抵抗血管收縮因子內(nèi)皮細(xì)胞損傷

細(xì)小動(dòng)脈纖維結(jié)節(jié)壞死缺血激發(fā)凝血和血小板，纖維素沉淀血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失惡性循環(huán)靶器官受損觸發(fā)因素疊加于原有高血壓的基礎(chǔ)上

資料來源：JNC-VI高血壓急癥的治療原則降低血壓:初期目標(biāo)是數(shù)分鐘～2小時(shí)之內(nèi)將平均動(dòng)脈壓降低25%，然后在2～6小時(shí)以內(nèi)再緩慢地降到160/100mmHg。保護(hù)靶器官:為了不引起腎臟、腦和冠狀動(dòng)脈缺血。不將血壓直接降到正常水平治療藥物:原則上應(yīng)該選擇降低血壓迅速，短時(shí)間作用型，靜脈途徑給藥患者危險(xiǎn)性評估及個(gè)體化治療發(fā)生高血壓急癥的患者基礎(chǔ)條件不同，升高的血壓對患者的影響及損害程度也不同。高血壓急癥的臨床表現(xiàn)形式各異，首先要對患者的個(gè)體情況進(jìn)行詳細(xì)的評估，并作出危險(xiǎn)分層，以確定對高血壓急癥的血壓控制節(jié)奏和目標(biāo)，制定個(gè)體化治療方案高血壓急癥個(gè)體化原則急性冠脈綜合征：治療緊急度<1h血壓目標(biāo)：降至正常硝酸甘油、艾司洛爾、拉貝洛爾、地爾硫卓、尼卡地平高血壓急癥個(gè)體化原則急性肺水腫：治療緊急度<1h血壓目標(biāo)：降至正常治療關(guān)鍵是盡快降低心臟前、后負(fù)荷硝普納、利尿劑高血壓急癥個(gè)體化原則主動(dòng)脈夾層：緊急度10－30min（平均20min內(nèi)）目標(biāo)血壓<120mmHg減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度（dv/dt），和外周動(dòng)脈壓(夾層與左室射血速度密切相關(guān)）Β受體阻滯劑＋血管擴(kuò)張劑硝普納、地爾硫卓、尼卡地平、艾司洛爾高血壓急癥個(gè)體化原則缺血性腦卒中缺血性腦卒中應(yīng)延緩降壓除非血壓很高（>220/120mmHg）考慮降壓治療除非計(jì)劃溶栓（>185/110mmHg）考慮降壓治療否則積極地降血壓可能降低腦灌流，低灌流將造成神經(jīng)損害加重降壓目標(biāo)24小時(shí)內(nèi)壓力下降不超過10-15%JNCⅦ：迅速降壓的風(fēng)險(xiǎn)和益處尚不清楚，在病人情況穩(wěn)定前或好轉(zhuǎn)前，BP控制在中間水平160/100mmHg高血壓急癥個(gè)體化原則出血性腦卒中：降壓對腦循環(huán)的利弊仍不明確降壓可減少再出血和腦水腫，但有可能加重腦缺血。處理較腦梗塞積極目前仍無臨床試驗(yàn)證據(jù)降低顱內(nèi)壓重于降血壓高血壓急癥個(gè)體化原則出血性卒中AHA/ASAGuidelinesforManagementofSpontaneousICHinAdults2007Update高血壓急癥個(gè)體化原則合并腎功能不全的高血壓急癥選用增加或不減少腎血流量的降壓藥。避免使用有腎臟毒性作用的降壓藥。腎排泄或代謝的降壓藥，劑量應(yīng)用常規(guī)的1/3-1/2左右，根據(jù)藥物的血漿半衰期和患者內(nèi)生肌酐清除率決定用藥劑量及方法。血壓不宜降得過低，一般以降至150-160/90-100mmHg為宜，以免降低腎血流量，加重氮質(zhì)血癥。高血壓急癥伴腎臟損害要在1～2小時(shí)內(nèi)使平均動(dòng)脈壓下降10～25％，平均動(dòng)脈壓在第1小時(shí)下降10％，第2小時(shí)下降10％～15％。高血壓急癥的治療目標(biāo)急性期 －血壓管理（治療手段） －保護(hù)恢復(fù)靶器官功能（治療目的）－血壓水平與靶器官損傷不一致

慢性期 －靶目標(biāo)血壓 －額外的臟器保護(hù)作用高血壓急癥藥物選擇起效時(shí)間持續(xù)時(shí)間不良反應(yīng)重要臟器組織灌注表1用于高血壓急癥的靜脈注射用降壓藥藥名劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)

硝普鈉0.25～0.5

g/Kg/min立即1-2分惡心嘔吐，肌顫出汗等氰化物毒性烏拉地爾10～50mgiv15分鐘2-8小時(shí)頭昏，惡心，疲倦體位低血壓酚妥拉明5～15mgiv1-2分3-10分心動(dòng)過速，頭痛，潮紅尼卡地平5～15mg/小時(shí)iv5-10分1-4小時(shí)頭痛心動(dòng)過速地爾硫卓10mgiv低血壓，心動(dòng)過緩艾司洛爾0.05～0.3mg/Kg/miniv1-2分10-20分低血壓，心動(dòng)過緩拉貝洛爾20～80mg/10min

或1～2mg/miniv5分4-8小時(shí)支氣管哮喘硝酸甘油25～300

g/miniv

5分5-10分頭痛高血壓急癥治療慎用情況：支氣管哮喘：

阻滯劑；抑郁癥：利血平、

阻滯劑及中樞性

阻滯劑；糖尿?。捍髣┝坷颍沁x擇性

阻滯劑痛風(fēng)：噻嗪類利尿劑腎衰：保鉀利尿劑腎動(dòng)脈狹窄：ACEI硝普鈉(nitroprussidesodium)

特點(diǎn)

硝普鈉對動(dòng)、靜脈有直接擴(kuò)張作用，其特點(diǎn)是起效快、作用強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間短，由于擴(kuò)張血管作用明顯，能降低前后負(fù)荷和改善左心功能。適用于高血壓腦病、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤和惡性高血壓，高血壓危象合并左心衰竭尤為適宜。用法用量

將本藥25

50mg溶于5％

10％葡萄糖250

500ml內(nèi)靜脈滴注，起始10ug/min，可逐漸增至200-300ug/min。

用前配置，避光使用。6小時(shí)更換，持續(xù)應(yīng)用不超過72小時(shí)。只能用5%GS配置。

靜脈滴注時(shí)密切監(jiān)測血壓，防止血壓下降幅度過大，血壓一般控制150

160/90

100mmHg為宜。硝普鈉數(shù)秒鐘起效，作用持續(xù)1－2分鐘，血漿半衰期3－4分鐘降低腦血流量同時(shí)升高顱內(nèi)壓，對高血壓腦病或腦血管意外患者不利冠脈局部血流量顯著下降，冠脈竊血。AMI后早期應(yīng)用死亡率增加氰化物蓄積、細(xì)胞毒性反射性心率增快肝腎功能不全時(shí)慎用硝酸甘油(nitroglycerin)特點(diǎn)

本藥靜脈滴注發(fā)揮作用快，停止靜脈滴注作用亦消失，小劑量時(shí)以降低心臟前負(fù)荷為主，當(dāng)劑量增大同時(shí)降低后負(fù)荷，該藥有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用，故對高血壓合并冠心病心絞痛或心功能不全時(shí)尤為適宜。用法用量