第六章頑固心力衰竭的治療

頑固性心力衰竭診治體會(huì)

頑固性心力衰竭(又稱難治性心衰)指心功能III-IV級(jí)的充血性心力衰竭患者，經(jīng)適當(dāng)?shù)某Ｒ?guī)治療(洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑)及消除合并癥和誘因后，心力衰竭的癥狀和臨床狀態(tài)未能得到改善甚至惡化者。頑固性心衰的治療應(yīng)從以下三方面考慮：①重新分析原因，甄別心力衰竭持續(xù)發(fā)展的因素；②評(píng)價(jià)既往治療方案的效果，完善常規(guī)治療方案；③考慮適當(dāng)特殊的治療方法。一、重新分析頑固性心衰“難治”的可能原因(一)原有心臟病的診斷是否正確有的心力衰竭患者顯然多處就醫(yī)或反復(fù)住院治療，但可因其原有的心臟病表現(xiàn)不明顯或被嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭的癥狀所掩蓋，一直未能作出正確的診斷而被延誤了治療。(二)對(duì)心力衰竭病理生理的認(rèn)識(shí)是否正確由于原發(fā)心臟病的不同，心力衰竭的病理生理機(jī)制不一：※有的是心肌收縮功能受損；※有的是心肌舒張功能減退；※有的是心臟血流動(dòng)力學(xué)的負(fù)荷過重所致。故對(duì)頑固性心衰患者，應(yīng)仔細(xì)分析個(gè)例心力衰竭病理生理異常的主次，給予適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)或糾治，方能有的放矢。心肌收縮功能受損的如擴(kuò)張型心肌病、心肌變性致收縮功能受損；應(yīng)用洋地黃和其他正性肌力藥物有效。

心肌舒張功能障礙所致的心力衰竭，其病理生理與心肌收縮功能減退不同，較多見于心肌缺血、心肌肥厚，如高冠心和肥厚型心肌病等。選鈣拮抗劑及β受體阻滯劑有效。

心臟血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重者可分為：前負(fù)荷過重：常見于某些瓣膜返流或分流性病變，也見于諸如甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、腳氣病等高心排血量狀況，應(yīng)予糾治并加強(qiáng)利尿和選用小靜脈擴(kuò)張劑；后負(fù)荷過重：常見于高血壓或周圍血管阻力增高所致的心臟病，則應(yīng)予積極降壓和選用小動(dòng)脈擴(kuò)張劑。不同病因的心力衰竭其病理生理錯(cuò)綜復(fù)雜，但仍有其紊亂的各自特點(diǎn)，因而治療上不應(yīng)千篇一律地使用洋地黃、利尿劑和血管擴(kuò)張劑。(三)排除各種并發(fā)癥

1.心臟并發(fā)癥:各種原發(fā)心臟病程中，常可發(fā)生各種并發(fā)癥，有些并發(fā)癥的嚴(yán)重性甚至超過了原發(fā)病，常常成為心力衰竭的誘因，加重和持續(xù)發(fā)展的重要因素。例如慢性風(fēng)濕性心瓣膜病患者并發(fā)風(fēng)濕活動(dòng)；原有器質(zhì)性心血管病患者并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎；冠心病并發(fā)乳頭肌功能不全；心肌梗死并發(fā)房室間隔穿孔；二尖瓣脫垂綜合征并發(fā)腱索斷裂等…

不排除這些并發(fā)癥，心力衰竭將難以得到控制！2.心臟外并發(fā)癥（1）其他系統(tǒng)器官疾病其它系統(tǒng)器官的病變，如慢支肺感染、泌尿道感染、肝臟或腎臟疾病、貧血、營養(yǎng)缺乏、甲狀腺功能亢進(jìn)或減低等，可使心力衰竭加重或持續(xù)；多次反復(fù)發(fā)作的肺動(dòng)脈栓塞是慢性心力衰竭的常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致心力衰竭持續(xù)與難治的重要原因；(2)電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)電解質(zhì)紊亂在心力衰竭治療中最常發(fā)生，其中以低鉀、低鎂和低鈉血癥多見：低鉀、低鎂可導(dǎo)致室性心律失常，尤其在應(yīng)用洋地黃病人中，可使心力衰竭加重；低鈉血癥，不論是稀釋性抑或低鈉血性，都可使利尿劑失去利尿作用，而使心衰加重或持續(xù)。酸堿平衡失調(diào)在心衰時(shí)亦需注意排除。酸中毒時(shí)，心肌收縮力進(jìn)一步抑制并對(duì)各種強(qiáng)心劑和血管活性藥物的反應(yīng)性減低，使心力衰竭加重或持續(xù)。二、評(píng)價(jià)既往治療方案的效果

完善常規(guī)治療方案（一）分析洋地黃用量是否得當(dāng):洋地黃是當(dāng)今治療心力衰竭最古老的藥物，至少己應(yīng)用了200年，但由于其治療劑量與中毒劑量十分接近，劑量與不足或過量的判別常有困難。在治療心衰時(shí)，常由于合并使用利尿劑而存在低血鉀情況，以致易發(fā)生洋地黃毒性反應(yīng)而限制了洋地黃的用量，而長期應(yīng)用太小劑量洋地黃維持可導(dǎo)致洋地黃的不足，成為心力衰竭糾正不理想的原因。

此時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽或加用潴鉀利尿劑以糾正低血鉀，此后或可增加洋地黃用量，使心力衰竭得到改善。

對(duì)心臟收縮功能減退的患者無論其心力衰竭程度如何，出現(xiàn)快速心室率房顫是洋地黃應(yīng)用的特別適應(yīng)證。伴隨使用利尿劑和ACEI，可減少洋地黃的用量。單純舒張功能不全的心衰、用洋地黃治療是不恰當(dāng)?shù)模藭r(shí)應(yīng)用無效且有害，故不宜用。（二）對(duì)非洋地黃類正性肌力藥物的正確認(rèn)識(shí)此類正性肌力藥物通過不同于洋地黃的增強(qiáng)心肌收縮力的機(jī)理而發(fā)揮強(qiáng)心作用。在不宜用洋地黃或應(yīng)用洋地黃仍未能控制的心力衰竭或已有洋地黃中毒但仍需強(qiáng)心治療的患者中，有其特殊的使用價(jià)值。目前使用較多的是擬交感胺類的多巴胺和多巴酚丁胺，需靜脈給藥，宜短期應(yīng)用于改善急性心力衰竭時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)異?；颊?。

多巴胺的藥效與劑量有關(guān)：在2-5μg/kg·min時(shí)主要興奮多巴胺受體，增加腎血流量而有利尿作用；在6-10μg/kg·min時(shí)主要興奮β1受體，而增加心肌收縮力，也可增加心率；在>10μg/kg·min時(shí)，則興奮α1受體，有收縮血管的作用，即可升高血壓。心力衰竭而血壓并不低時(shí)，宜將多巴胺劑量掌握在2-10μg/kg·min的范圍內(nèi)，以免劑量過大使周圍血管收縮而增加心臟的后負(fù)荷；若血壓降低或心源性休克時(shí)，則需用大劑量多巴胺，以提高血壓。多巴酚丁胺的正性肌力作用較多巴胺強(qiáng)，大劑量時(shí)可興奮β2受體而使血管擴(kuò)張，無多巴胺的縮血管作用，因此更適用于心力衰竭。但連續(xù)用藥可使β受體數(shù)目下調(diào)，腺苷環(huán)化酶失敏而產(chǎn)生耐藥性；劑量大時(shí)可致心動(dòng)過速、室性心律失常及心肌缺血等副作用，使應(yīng)用受限。另一類是非洋地黃交感胺類正性肌力藥物，通過抑制CAMP降解的磷酸二酯酶抑制劑如氨力農(nóng)，米力安等，可短期獲血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和改善心力衰竭癥狀；（三）利尿劑用量是否得當(dāng)：

利尿劑的使用是充血性心力衰竭治療的基礎(chǔ)常用的利尿劑有袢利尿劑和噻嗪類利尿劑及螺內(nèi)酯類保鉀利尿劑；在嚴(yán)重心力衰竭病人，噻嗪類利尿劑與袢利尿劑具有協(xié)同作用，常可聯(lián)合使用，但當(dāng)腎小球?yàn)V過率小于30ml/min時(shí)，噻嗪類利尿劑很少有效；上述兩種利尿劑往往需配合保鉀利尿劑螺內(nèi)酯類使用。近些年來研究表明，在頑固性