胎膜早破臨床實(shí)踐指南(2020)解讀

》胎膜早破prelaborruptureofmembranePRO〕被定義為臨產(chǎn)前發(fā)生胎膜裂開。其中，妊娠37周之前發(fā)生的PROM被稱為未足月胎膜早破pretermPROPPRO。2023年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)AmericanCollegeofObstetr?ciansandGynecologistACO〕公布了“胎膜早破臨床實(shí)2023版本指南根底上的完善補(bǔ)充，要更了以下方面：PROM的診斷、足PROM的期盼療法娠34～36+6周PPROM孕婦分娩時(shí)機(jī)［1］。旨在為PROM 孕婦的治理供給基于爭(zhēng)論和專家意見的建議。背景美國(guó)足月PROM的發(fā)生率約為8%，而PPROM為2%～3%，占早產(chǎn)的40%～50%［2-3］。PROM可顯著增加母體、胎兒和生兒患病風(fēng)險(xiǎn)，但其最正確診治方法照舊有待深入研究，其治理決策主要取決于孕周以及權(quán)衡適時(shí)終止妊娠和期盼治療的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。解讀PROM［4-PROMPPROMPPROM病史PPROM大威逼是早產(chǎn)兒并發(fā)癥［6-。不到1%的孕婦在胎兒有成活力氣之前發(fā)生胎膜裂開，稱圍存活期胎膜早破〔periviableprelaborruptureofmem?branes〕臨床留意事項(xiàng)和建議PROMH測(cè)試呈堿性以及顯微鏡下觀看陰道液可見羊齒狀結(jié)晶C。解讀PROM診斷主要依靠病史和體格檢查盡量降低感染風(fēng)險(xiǎn)的方式進(jìn)展。無菌窺器。需留意的是分娩活潑期或馬上分娩。本版指南更陰道分泌物的正常pH3.8～4.5pH7.1～7.3。檢測(cè)中應(yīng)留意血液、細(xì)菌性陰道病等導(dǎo)致的假陽(yáng)性結(jié)果，以及胎膜裂開導(dǎo)致的假陰性檢測(cè)結(jié)果。超聲檢查羊水量有確定提示作用，但不能用于診斷；胎兒纖維連接蛋白〔fFN〕檢測(cè)敏感度高［9-10］。假設(shè)經(jīng)全面評(píng)估后仍不能確診，權(quán)衡利弊后可在超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹注射靛藍(lán)胭脂紅染料至羊膜腔，PROM。足月PROM的處理 妊娠37周及以上無分娩禁忌證的PROM孕婦如未自然臨產(chǎn)應(yīng)建議引產(chǎn)，盡管可適當(dāng)短時(shí)間期盼治療B。解讀：與期盼治療相比，足PROM孕婦更傾向于引產(chǎn)。薈萃分析結(jié)果說明：引產(chǎn)可能有助于削減〔或子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率室NICU〕的入住率，并且不增加剖［3］PROM通常使用縮宮素滴注引產(chǎn)，陰道用前列腺素制劑與其效果類似，但絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率較高Foley導(dǎo)管球囊〕也會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，尚無足夠證據(jù)支OM［11］。12～24h療法是合理的。預(yù)防性使用抗生素可能會(huì)降低感染的發(fā)生率，但在沒有B〔GBS〕感染預(yù)防指征的狀況下PROM抗生素。對(duì)于GBSGBS傳播，而且建議馬上引產(chǎn)而不是期盼治［12］。同時(shí)，入院時(shí)應(yīng)馬上核實(shí)孕周和胎位，并承受電子胎心監(jiān)護(hù)，以評(píng)估胎兒狀況。PPROM分娩時(shí)機(jī)妊娠小于34周的PPROM級(jí)證據(jù)34～36+6周之間的PPROM〔B。PPROM在考慮終止妊娠還是期盼療法時(shí)，孕周是一個(gè)主要的參考因素。見一項(xiàng)薈萃爭(zhēng)論分析〔3617〕的結(jié)果更傾向于選擇期待治療。PPROMNICU入住率上升，所以，在治療禁忌證〔如胎兒窘迫、宮內(nèi)感染等〕時(shí)，期盼［13］。既往指南推舉妊娠≥34PROM［14］1839名婦女的大型隨機(jī)比照試驗(yàn)爭(zhēng)論覺察34～36+6周的PRPOMRR1.695%CI1.～2.〕和機(jī)械通RR1.95%CI1.0～1.的發(fā)生率較高NCU4dv.213～36+6周的RPOM37周。常規(guī)處理PPROM的期盼療法一般包括住院并定期評(píng)估感染、胎盤早剝、臍帶壓迫、胎兒狀況和臨產(chǎn)狀況。解讀：推舉胎兒有存活力氣PPROM孕婦住院監(jiān)護(hù)，包括胎心率以及超聲監(jiān)測(cè)胎兒生PPROM斷，由于早期病癥和體征可能很略微。當(dāng)沒有感染的臨床證據(jù)時(shí)，尤其是已賜予產(chǎn)前糖［16］。PPROM病例中使用陰道孕酮的有用性或安全性數(shù)據(jù)，且理論上胎膜宮縮抑制劑賜予產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素治療的PPROM孕婦，可使用宮縮抑制劑，尤其免使用。此外，對(duì)妊336+6PROM孕婦不推薦使用宮縮抑制治療B。PPROM使用宮縮抑制劑仍存在爭(zhēng)［17］3448h內(nèi)分娩的風(fēng)險(xiǎn)，為促胎肺成熟治療供給保障，但會(huì)增加絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn).3.4糖皮質(zhì)激素妊娠24～33+6周〔23〕PPROM激素治療〔A34～36+67d質(zhì)激素治療且在24h7d內(nèi)將分娩或引產(chǎn)的孕婦，推舉使用單療程糖皮質(zhì)激素治A級(jí)。解讀生兒感染的風(fēng)險(xiǎn)［1819］Cochrane薈萃分析強(qiáng)調(diào)無論胎膜裂開與否［18］34～36+6包括了22%的PPROM〕［20］。但對(duì)于絨毛膜羊膜炎的孕婦，晚期早妊娠34～36+6不推舉使用產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素治 療。此外，不推舉在胎兒具備存活力氣之前使用糖皮質(zhì)激素。對(duì)于妊娠小于347d14dPPROM1次產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素療程。但是，不應(yīng)為了完成糖皮質(zhì)激素治療而延遲分娩。硫酸鎂妊娠小于32周有馬上分娩風(fēng)險(xiǎn)的PPROM孕婦，應(yīng)考慮使用硫酸鎂對(duì)胎兒進(jìn)展神經(jīng)保護(hù)治療A級(jí)證。32周前分娩的孕婦賜予硫酸鎂治療用于胎兒神經(jīng)保護(hù)RR=0.7195%CI0.550.92神經(jīng)保護(hù)的最正確治療方案仍不清楚，關(guān)于硫酸鎂的使用，應(yīng)依據(jù)醫(yī)院實(shí)際狀況制定統(tǒng)一的具體措施?？股?在妊娠小于34周PPROM孕婦的期盼治療期間，推舉先使用靜脈滴注氨芐西林聯(lián)合紅霉素，隨后服阿莫西林和紅霉素，總療程7d〔A級(jí)證據(jù)。胎兒具備存活力氣的PPROM孕婦，均應(yīng)行分娩GBS預(yù)防療以防止垂傳〔A。202334PPROM7d2g/6〕250mg/h48250mg/h

333mg/h52。不推舉使用阿莫西林-克拉維酸，因其與壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率［23］。PPROMGBS2.3.7圍存活期PROM經(jīng)一段時(shí)間的住院治療后，圍存PROM可考慮門診觀看C。在承受期盼療法的患者中22娠22［24］廣譜抗生素2。待胎兒具備存活力氣妊娠中期羊膜腔穿刺術(shù)后發(fā)生PROM通?？稍陂T診觀看，定期進(jìn)展超聲檢查以評(píng)估羊水量。解讀妊娠中期因產(chǎn)前診斷進(jìn)展羊膜腔穿刺的孕婦， 發(fā)生PROM的風(fēng)險(xiǎn)小于1%［26］羊膜炎和流產(chǎn)的病癥并賜予預(yù)防措施。具有PPROM病史的孕婦對(duì)于既往有自發(fā)性早產(chǎn) 史〔包括胎膜完整早產(chǎn)或PPRO的單胎孕婦應(yīng)依據(jù)臨指征供給孕酮補(bǔ)充降低復(fù)發(fā)自發(fā)性早產(chǎn)的B級(jí)。PPROMPROMPROM復(fù)發(fā)的干預(yù)措施。有爭(zhēng)論指出，孕期補(bǔ)充孕酮可降低再次早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，盡管未報(bào)道其中PPROMPPROM病史的孕婦預(yù)防性使用孕酮補(bǔ)充［27-28］。參考文獻(xiàn)［1］ACOG.ACOGPracticeBulletin，Number217：prelaborruptureofmembranes.ObstetGynec202313e80-e97.］MenonRichardsonLS.Pretermprelaborruptureoftheme?diseaseofthefetalmembrane.SeminPerinato，20231：0146000517300848.［3］DareMR，MiddletonP，CrowtherCA，etal.Plannedearlybirthversusexpectantmanagemenwaitinforprelabourruptureofmembranesat37weeksormor.CochranDatabaseSyst Re20235CD005302.］MooreRMansourJRedlineRetal.Thephysiologyoff?talmembranerupture：insightgainedfromthedeterminationofphysical properties.Placena2023211-1〕1037-1051.］MercerBM.Pretermprematureruptureofthemembrans.O?stetGynecl2023，101〔1〕：178-193.］BerkowitzG，Blackmore-PrinceSavitzLDA.Riskfactorsforbirthsubtyps.Epidemil199279-285.StollBHanseNBelEetal.Neonataloutcomesofextrem?lypreterminfantsfromtheNICHDNeonatalResearch126〔3〕：443-456.

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