繼發(fā)性高血壓方案

繼發(fā)性高血壓高平進(jìn)(專家)撰寫上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院高血壓科陶波(副主任醫(yī)師)撰寫上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院高血壓科繼發(fā)性高血壓是病因明確的高血壓，當(dāng)查出病因并有效去除或控制病因后，作為繼發(fā)癥狀的高血壓可被治愈或明顯緩和；繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中占5%～10%；常見病由于腎實(shí)質(zhì)性、腎血管性高血壓，內(nèi)分泌性和睡眠呼吸暫停綜合征等，由于精神心理問題而引發(fā)的高血壓也時(shí)常能夠見到。繼發(fā)性高血壓患者發(fā)生心血管病、腦卒中、腎功效不全的危險(xiǎn)性更高，而病因常被無視以致延誤診療。提高對(duì)繼發(fā)性高血壓的認(rèn)識(shí)，及時(shí)明確病因并主動(dòng)針對(duì)病因治療將會(huì)大大減少因高血壓及并發(fā)癥造成的高致死及致殘率。近年來對(duì)繼發(fā)性高血壓的鑒別已成為高血壓診療治療的重要方面。1.腎性（1）腎實(shí)質(zhì)性高血壓病由于原發(fā)或繼發(fā)性腎臟實(shí)質(zhì)病變，是最常見的繼發(fā)性高血壓之一，其血壓升高常為難治性，是青少年患高血壓急癥的重要病因；常見的腎臟實(shí)質(zhì)性疾病涉及急、慢性腎小球腎炎、多囊腎；慢性腎小管－間質(zhì)病變（慢性腎盂腎炎、梗阻性腎?。淮x性疾病腎損害（痛風(fēng)性腎病、糖尿病腎病）；系統(tǒng)性或結(jié)締組織疾病腎損害（狼瘡性腎炎、硬皮?。荒I臟腫瘤（腎素瘤）等。（2）血管性高血壓——腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈主干或分支狹窄，造成患腎缺血，腎素血管緊張素系統(tǒng)活性明顯增高，引發(fā)高血壓及患腎功效減退。腎動(dòng)脈狹窄是引發(fā)高血壓和/或腎功效不全的重要因素之一，患病率占高血壓人群的1%～3%?，F(xiàn)在，動(dòng)脈粥樣硬化是引發(fā)我國腎動(dòng)脈狹窄的最常見病因，據(jù)預(yù)計(jì)約為70%，另首先為大動(dòng)脈炎（約25%）及纖維肌性發(fā)育不良（約5%）。2.內(nèi)分泌性（1）原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛癥）是由于腎上腺自主分泌過多醛固酮，而造成水鈉潴留、高血壓、低血鉀和血漿腎素活性受克制的臨床綜合征，常見因素是腎上腺腺瘤、單側(cè)或雙側(cè)腎上腺增生，少見因素為腺癌和糖皮質(zhì)激素可調(diào)節(jié)性醛固酮增多癥（GRA）。（2）嗜鉻細(xì)胞瘤可來源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其它部位的嗜鉻組織，由于過分分泌兒茶酚胺，引發(fā)持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個(gè)器官功效及代謝紊亂。（3）庫欣綜合征即皮質(zhì)醇增多癥，其重要病因分為ACTH依賴性或非依賴性庫欣綜合征兩大類；前者涉及垂體ACTH瘤或ACTH細(xì)胞增生（即庫欣?。?、分泌ACTH的垂體外腫瘤（即異位ACTH綜合征）；后者涉及自主分泌皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤、腺癌或大結(jié)節(jié)樣增生。（4）肢端肥大癥是由于垂體腫瘤引發(fā)前葉分泌過多生長激素造成水、鈉潴留，引發(fā)血壓升高。3.其它（1）主動(dòng)脈縮窄系少見病，涉及先天性主動(dòng)脈縮窄及獲得性主動(dòng)脈狹窄。先天性主動(dòng)脈縮窄體現(xiàn)為主動(dòng)脈的局限性狹窄或閉鎖，發(fā)病部位常在主動(dòng)脈峽部原動(dòng)脈導(dǎo)管開口處附近，個(gè)別可發(fā)生于主動(dòng)脈的其它位置；獲得性主動(dòng)脈狹窄重要涉及大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化及主動(dòng)脈夾層剝離等所致的主動(dòng)脈狹窄。主動(dòng)脈狹窄只有位于主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈上段才會(huì)引發(fā)臨床上的顯性高血壓，升主動(dòng)脈狹窄引發(fā)的高血壓臨床上常規(guī)的血壓測(cè)量難以發(fā)現(xiàn)，而腎動(dòng)脈開口水平遠(yuǎn)端的腹主動(dòng)脈狹窄普通不會(huì)造成高血壓。（2）阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是指由于睡眠期間咽部肌肉塌陷堵塞氣道，重復(fù)出現(xiàn)呼吸暫?；蚩诒菤饬髁棵黠@減少，是頑固性高血壓的重要因素之一。（3）真性紅細(xì)胞增多癥是由于因素不明的以紅細(xì)胞異常增殖為主的骨髓增殖性疾病。（4）藥品性高血壓是常規(guī)劑量的藥品本身或該藥品與其它藥品之間發(fā)生互相作用而引發(fā)血壓升高，當(dāng)血壓>140/90mmHg時(shí)即考慮藥品性高血壓。（5）單基因遺傳性疾病如糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥、Liddle綜合征、Gordon綜合征、多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤等。2臨床體現(xiàn)1.腎性（1）腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎臟病變的發(fā)生常先于高血壓或與其同時(shí)出現(xiàn)；血壓水平較高且較難控制、易進(jìn)展為惡性高血壓；蛋白尿/血尿發(fā)生早、程度重、腎臟功效受損明顯。（2）腎動(dòng)脈狹窄①惡性或頑固性高血壓；②原來控制良好的高血壓失去控制；③高血壓并有腹部血管雜音；④高血壓合并血管閉塞證據(jù)（冠心病、頸部血管雜音、周邊血管病變）；⑤無法用其它因素解釋的血清肌酐升高；⑥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑或緊張素II受體拮抗劑降壓幅度非常大或誘發(fā)急性腎功效不全；⑦與左心功效不匹配的發(fā)作性肺水腫；⑧高血壓并兩腎大小不對(duì)稱。2.內(nèi)分泌性（1）原醛癥臨床多體現(xiàn)為：夜尿增多、下肢乏力或周期性麻痹、伴有持續(xù)性或利尿劑引發(fā)的低血鉀（血鉀<3.5mmol//L）、腎上腺意外瘤等。（2）嗜鉻細(xì)胞瘤典型的嗜鉻細(xì)胞瘤三聯(lián)征，即陣發(fā)性“頭痛、多汗、心悸”，可造成嚴(yán)重的心、腦、腎血管損害；大量兒茶酚胺進(jìn)入血液致高血壓危象、低血壓休克及嚴(yán)重心律失常等“嗜鉻細(xì)胞瘤危象”。（3）庫欣綜合征體現(xiàn)：①向心性肥胖、水牛背、鎖骨上脂肪墊；滿月臉、多血質(zhì)；皮膚菲薄、淤斑、寬敞紫紋、肌肉萎縮；②高血壓、低血鉀、堿中毒；③糖耐量減退或糖尿病；④骨質(zhì)疏松、或有病理性骨折、泌尿系結(jié)石；⑤性功效減退，男性陽痿，女性月經(jīng)紊亂、多毛、不育等；⑥小朋友生長、發(fā)育緩慢；⑦神經(jīng)、精神癥狀；⑧易感染、機(jī)體抵抗力下降。（4）肢端肥大癥體現(xiàn)為額部低平寬敞、下頜骨大、前突，四肢寬敞、骨質(zhì)疏松、皮膚增厚、多汗、皮膚油脂多、持續(xù)性頭痛等。3.其它（1）主動(dòng)脈縮窄重要體現(xiàn)上肢高血壓,而下肢脈弱或無脈,雙下肢血壓明顯低于上肢（ABI<0.9）,聽診狹窄血管周邊有明顯血管雜音。（2）阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征重要體現(xiàn)為睡眠打鼾，頻繁發(fā)生呼吸暫停的現(xiàn)象。（3）真性紅細(xì)胞增多癥臨床體現(xiàn)病程長而緩和，皮膚黏膜呈暗紅色，血栓形成或靜脈炎、體重下降、牙齦出血、消化性潰瘍出血、痛風(fēng)、脾大等。（4）藥源性血壓升高與某些藥品服用有關(guān)，重要涉及：①激素類藥品；②中樞神經(jīng)類藥品；③非類固醇類抗炎藥品；④中草藥類等。（5）單基因遺傳性疾病臨床體現(xiàn)各異，詳見有關(guān)條目。3檢查根據(jù)病史、體檢高度懷疑者通過實(shí)驗(yàn)性檢查確診。1.腎實(shí)質(zhì)性及腎血管性高血壓實(shí)驗(yàn)室檢查涉及：血、尿常規(guī)；血電解質(zhì)（鈉、鉀、氯）、肌酐、尿酸、血糖、血脂；24小時(shí)尿蛋白定量或尿白蛋白/肌酐比值（ACR）、12小時(shí)尿沉渣檢查，如發(fā)現(xiàn)蛋白尿、血尿及尿白細(xì)胞增加，則需進(jìn)一步行中段尿細(xì)菌培養(yǎng)、尿蛋白電泳、尿相差顯微鏡檢查，明確尿蛋白、紅細(xì)胞來源及排除感染；腎臟B超：理解腎臟大小、形態(tài)及有無腫瘤；如發(fā)現(xiàn)腎臟體積及形態(tài)異常，或發(fā)現(xiàn)腫物，則需進(jìn)一步做腎動(dòng)脈CTA/MRA以確診并查病因；眼底檢查；有條件的醫(yī)院可行腎臟穿刺及病理學(xué)檢查。2.內(nèi)分泌性高血壓血漿醛固酮與腎素活性測(cè)定及比值（ARR）、鹽水實(shí)驗(yàn)、卡托普利實(shí)驗(yàn)、腎上腺靜脈取血激素測(cè)定；血、尿兒茶酚胺，腎上腺等部位CT，血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律、大小劑量地塞米松實(shí)驗(yàn)、胰島素樣生長因子測(cè)定、OGTT同時(shí)測(cè)定血糖及生長激素等。3.主動(dòng)脈縮窄無創(chuàng)檢查如：多普勒超聲、磁共振血管造影、計(jì)算機(jī)斷層血管造影可明確狹窄的部位和程度。普通認(rèn)為如果病變的直徑狹窄≥50%，且病變遠(yuǎn)近端收縮壓差≥20mmHg,則有血流動(dòng)力學(xué)的功效意義。4.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)是診療OSAHS的“金原則”。診療原則為每晚7小時(shí)睡眠中，呼吸暫停及低通氣重復(fù)發(fā)作在30次以上和（或）呼吸暫停低通氣指數(shù)≥5次/小時(shí)；呼吸暫停是指口鼻氣流停止10秒以上；低通氣是指呼吸氣流減少到基礎(chǔ)值的50%下列并伴有血氧飽和度下降超出4%。5.真性紅細(xì)胞增多癥血液學(xué)特性為紅細(xì)胞和全血容量絕對(duì)增多（Hb：男>17.5g/dL，女>16.0g/dL，RBC：男>650萬/mm，女>600萬/mm），血球壓積（男>55%，女>50%），動(dòng)脈血氧飽和度正常（>92%），血粘度↑，常伴白細(xì)胞>1/mm及血小板>30萬/mm，骨髓增生，伴巨核細(xì)胞增生。6.藥源性高血壓在詢問病史時(shí)應(yīng)注意詢問與否服用過使血壓升高的藥品。7.單基因遺傳性疾病可通過基因診療明確。4治療原則上重要是針對(duì)病因治療：1.腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓應(yīng)低鹽飲食（每日<6g）；大量蛋白尿及腎功效不全者，宜選擇攝入高生物價(jià)蛋白，并限制在0.3～0.6g/kg/d；在針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行有效治療的同時(shí)，主動(dòng)控制血壓在<130/80mmHg，有蛋白尿的患者應(yīng)首選ACEI或ARB作為降壓藥品；長效鈣通道阻滯劑、利尿劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑均可作為聯(lián)合治療的藥品；如腎小球?yàn)V過率<30ml/min或有大量蛋白尿時(shí)，噻嗪類利尿劑無效，應(yīng)選用袢利尿劑治療。2.腎動(dòng)脈狹窄和主動(dòng)脈縮窄可采用狹窄部位球囊擴(kuò)張、支架置放改善狹窄部位的血壓動(dòng)力學(xué)異常以達(dá)成減少血壓的目的。3.內(nèi)分泌性高血壓多為良性，手術(shù)切除腫瘤是最有效的治療辦法，但手術(shù)有一定的危險(xiǎn)性，術(shù)前需做好充足的準(zhǔn)備；螺內(nèi)酯可用于控制原發(fā)性醛固酮增多癥的高血壓、低血鉀，改善臨床癥狀；α腎上腺素能受體阻滯劑和/或β腎上腺素能受體阻滯劑可用于控制嗜鉻細(xì)胞瘤的血壓、心動(dòng)過速、心律紊亂等。4.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征減輕體重和生活模式改良對(duì)OSAHS很重要，口腔矯治器對(duì)輕、中度OSAHS有效；而中、重度OSAHS往往需用CPAP；注意選擇適宜的降壓藥品；對(duì)有鼻、咽、腭、頜解剖異常的患者可考慮對(duì)應(yīng)的外科手術(shù)治療。5.真性紅細(xì)胞增多癥降壓藥品可選用轉(zhuǎn)換酶克制劑（ACEI），該藥品有減少促紅細(xì)胞酶活性從而使Hb下降。其它可選擇用鈣拮抗劑如：尼莫地平、吲噠帕胺（壽比山）或中樞α2興奮劑可樂定等，服造血克制劑如：羥基脲、環(huán)磷酰胺等，有效率達(dá)80～85%。必要時(shí)配合靜脈放血，1～3天一次，每次300～500ml。6.藥源性高血壓一旦確診高血壓與用藥有關(guān)，應(yīng)當(dāng)停用這類藥品，換用其它藥品或者采用降壓藥品治療。7.基因遺傳性疾病詳見有關(guān)條目。5防止繼發(fā)性高血壓大多無有效的防止方法。及早發(fā)現(xiàn)高血壓并主動(dòng)查明因素，采用有效的治療手段是避免心腦腎靶器官嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的核心。有遺傳性疾病家族史的患者需進(jìn)行基因篩查原發(fā)性高血壓是一種某些先天性遺傳基因與許多致病性增壓因素和生理性減壓因素互相作用而引發(fā)的多因素疾病，這些因素重要涉及：1.遺傳因素原發(fā)性高血壓是一種多基因遺傳性疾病。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高血壓患者的孿生兒女高血壓的患病率明顯提高，特別是單卵雙生者；父母均患高血壓者，其兒女患高血壓概率高達(dá)45%，相反，雙親血壓均正常者，其兒女患高血壓的概率僅為3%。2.高鈉、低鉀膳食人群中，鈉鹽（氯化鈉）攝入量與血壓水平和高血壓患病率呈正有關(guān)，而鉀鹽攝入量與血壓水平呈負(fù)有關(guān)。膳食鈉/鉀比值與血壓的有關(guān)性甚至更強(qiáng)。我國14組人群研究表明，膳食鈉鹽攝入量平均每天增加2克，收縮壓和舒張壓分別增高2.0mmHg和1.2mmHg。高鈉、低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病重要的危險(xiǎn)因素之一。我國大部分地區(qū)，人均每天鹽攝入量12～15克以上。在鹽與血壓的國際協(xié)作研究（INTERMAP）中，反映膳食鈉/鉀量的24小時(shí)尿鈉/鉀比值，我國人群在6以上，而西方人群僅為2～3。3.超重和肥胖身體脂肪含量與血壓水平呈正有關(guān)。人群中體重指數(shù)（BMI）與血壓水平呈正有關(guān)，BMI每增加3kg/m，4年內(nèi)發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，男性增加50%，女性增加57%。我國24萬成人隨訪資料的匯總分析顯示，BMI≥24kg/m者發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是體重正常者的3～4倍。身體脂肪的分布與高血壓發(fā)生也有關(guān)。腹部脂肪聚集越多，血壓水平就越高。腰圍男性≥90cm或女性≥85cm，發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是腰圍正常者的4倍以上。4.飲酒過量飲酒也是高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素，人群高血壓患病率隨飲酒量增加而升高。即使少量飲酒后短時(shí)間內(nèi)血壓會(huì)有所下降，但長久少量飲酒可使血壓輕度升高；過量飲酒則使血壓明顯升高。如果每天平均飲酒>3個(gè)原則杯（1個(gè)原則杯相稱于12克酒精，約合360克啤酒，或100克葡萄酒，或30克白酒），收縮壓與舒張壓分別平均升高3.5mmHg與2.1mmHg，且血壓上升幅度隨著飲酒量增加而增大。5.精神緊張長久精神過分緊張也是高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素，長久從事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加。6.其它危險(xiǎn)因素高血壓發(fā)病的其它危險(xiǎn)因素涉及年紀(jì)、缺少體力活動(dòng)等。除了高血壓外，心血管病危險(xiǎn)因素還涉及吸煙、血脂異常、糖尿病、肥胖等。2臨床體現(xiàn)1.普通癥狀大多數(shù)原發(fā)性高血壓見于中老年，起病隱匿，進(jìn)展緩慢，病程長達(dá)十?dāng)?shù)年至數(shù)十年，早期極少有癥狀，約半數(shù)患者因體檢或因其它疾病就醫(yī)時(shí)測(cè)量血壓后，才偶然發(fā)現(xiàn)血壓增高，不少病人一旦懂得患有高血壓后，反而會(huì)產(chǎn)生多個(gè)各樣神經(jīng)癥樣癥狀，諸如頭暈、頭脹、失眠、健忘、耳鳴、乏力、多夢(mèng)、易激動(dòng)等等，1/3～1/2高血壓患者因頭痛，頭脹或心悸而就醫(yī)，也有不少病人直到出現(xiàn)高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥和靶器官功效性或器質(zhì)性損害，出現(xiàn)對(duì)應(yīng)臨床體現(xiàn)時(shí)才就醫(yī)。2.靶器官損害癥狀（1）心臟高血壓病的心臟損害癥狀重要與血壓持續(xù)升高有關(guān)，后者可加重左心室后負(fù)荷，造成心肌肥厚，繼之引發(fā)心腔擴(kuò)大和重復(fù)心衰發(fā)作，另外，高血壓是冠心病重要危險(xiǎn)因子，常合并冠心病可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死等癥狀，高血壓早期左室多無肥厚，且收縮功效正常，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)左室向心性肥厚，此時(shí)其收縮功效仍多屬正常，隨著高血壓性心臟病變和病情加重，可出現(xiàn)心功效不全的癥狀，諸如心悸，勞力性呼吸困難，若血壓和病情未能及時(shí)控制，可發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫樣痰，肺底出現(xiàn)水泡音等急性左心衰和肺水腫的征象，心衰重復(fù)發(fā)作，左室可產(chǎn)生離心性肥厚，心腔擴(kuò)大，此時(shí)，左室收縮舒張功效均明顯損害，甚至可發(fā)生全心衰竭。高血壓性心臟病變心臟檢查可體現(xiàn)為心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，呈抬舉性并向左下移位，心濁音界向左下擴(kuò)大，心尖部可有收縮期雜音（1/6～2/6級(jí)），若并發(fā)左室擴(kuò)大或乳頭肌缺血和功效不全，則可出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全的征象，此時(shí)收縮期雜音可增強(qiáng)至3/6～4/6級(jí)，當(dāng)心功效不全時(shí)心尖部常有第3心音奔馬律或出現(xiàn)病理性第4心音，主動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)，并主動(dòng)脈硬化時(shí)可呈金屬音，因主動(dòng)脈擴(kuò)張可出現(xiàn)收縮期雜音，甚至由于主動(dòng)脈瓣相對(duì)性關(guān)閉不全產(chǎn)生輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音，另外，高血壓性心臟病變也可產(chǎn)生多個(gè)心律失常，如頻發(fā)期前收縮，陣發(fā)性室上性或室性心動(dòng)過速，房顫等等，可出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的臨床體現(xiàn)。（2）腎臟原發(fā)性高血壓腎損害重要與腎小動(dòng)脈硬化有關(guān)，另外，與腎臟本身調(diào)節(jié)紊亂也有關(guān)，早期無泌尿系癥狀，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)夜尿增多伴尿電解質(zhì)排泄增加，表明腎臟濃縮功效已開始減退，繼之可出現(xiàn)尿液檢查異常，如出現(xiàn)蛋白尿、管型、紅細(xì)胞，腎功效明顯減退時(shí)尿相對(duì)密度（比重）常固定在1.010左右，由于腎小管受損使尿內(nèi)β2微球蛋白增多。高血壓有嚴(yán)重腎損害時(shí)可出現(xiàn)慢性腎功效衰竭癥狀，患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食，代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂的癥狀，由于氮質(zhì)潴留和尿毒癥，患者常有貧血和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者可嗜睡、譫忘、昏迷、抽搐、口臭尿味，嚴(yán)重消化道出血等，但高血壓病人死于尿毒癥者在我國僅占高血壓死亡病例的1.5%～5%，且多見于急進(jìn)型高血壓。（3）腦高血壓可造成腦小動(dòng)脈痙攣，產(chǎn)生頭痛、眩暈、頭脹、眼花等癥狀，當(dāng)血壓忽然明顯升高時(shí)可產(chǎn)生高血壓腦病，出現(xiàn)激烈頭痛、嘔、視力減退、抽搐、昏迷等腦水腫和顱內(nèi)高壓癥狀，若不及時(shí)急救能夠致死。高血壓腦部最重要并發(fā)癥是腦出血和腦梗死，持續(xù)性高血壓可使腦小動(dòng)脈硬化，微動(dòng)脈瘤形成，常因血壓波動(dòng)，情緒激動(dòng)，用力等狀況下忽然破裂出血，部分病例可在無先兆的狀況下破裂出血。腦出血一旦發(fā)生，患者常體現(xiàn)為忽然暈倒，嘔吐和出現(xiàn)意識(shí)障礙，根據(jù)出血部位不同可出現(xiàn)偏癱、口角歪斜、中樞性發(fā)熱、瞳孔大小不等，若血液破入蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)可出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征象。高血壓引發(fā)腦梗死多見于60歲以上伴有腦動(dòng)脈硬化的老人，常在安靜或睡眠時(shí)發(fā)生，部分病人腦梗死發(fā)生前可有短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），體現(xiàn)為一過性肢體麻木，無力，輕癱和感覺障礙。（4）眼底變化高血壓眼底變化程度的分期。3檢查1.體格檢查認(rèn)真的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓線索和靶器官損害狀況，體格檢查涉及：對(duì)的測(cè)量血壓和心率，必要時(shí)測(cè)定立臥位血壓和四肢血壓；測(cè)量體重指數(shù)（BMI）、腰圍及臀圍；觀察有無庫欣面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功效亢進(jìn)性突眼征或下肢水腫；聽診頸動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹部動(dòng)脈和股動(dòng)脈有無雜音；觸診甲狀腺；全方面的心肺檢查；檢查腹部有無腎臟增大（多囊腎）或腫塊，檢查四肢動(dòng)脈搏動(dòng)和神經(jīng)系統(tǒng)體征。2.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）基本項(xiàng)目血生化（鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、肌酐）；全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）；心電圖。（2）推薦項(xiàng)目24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、餐后血糖（當(dāng)空腹血糖≥6.1mmol時(shí)測(cè)定）、同型半胱氨酸、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項(xiàng)目）、尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查蛋白陽性者）、眼底、胸片、脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）以及踝臂血壓指數(shù)（ABI）等。（3）選擇項(xiàng)目對(duì)懷疑繼發(fā)性高血壓患者，根據(jù)需要能夠分別選擇下列檢查項(xiàng)目：血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質(zhì)醇、血游離甲氧基腎上腺素（MN）及甲氧基去甲腎上腺素（NMN）、血和尿兒茶酚胺、動(dòng)脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)等。對(duì)有合并癥的高血壓患者，進(jìn)行對(duì)應(yīng)的腦功效、心功效和腎功效檢查。4診療對(duì)高血壓患者需進(jìn)行診療性評(píng)定，內(nèi)容涉及下列三方面：①擬定血壓水平及其它心血管危險(xiǎn)因素；②判斷高血壓的因素，明確有無繼發(fā)性高血壓；③尋找靶器官損害以及有關(guān)臨床狀況。高血壓定義為：在未使用降壓藥品的狀況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，現(xiàn)在正在使用降壓藥品，血壓即使低于140/90mmHg，也診療為高血壓。根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)（見表1）。表1血壓水平定義和分類分類收縮性（mmHg)舒張壓（mmHg）正常血壓<120和<80正常高值120-139和/或80-89高血壓：≥140和/或≥901級(jí)高血壓（輕度）140-159和/或90-992級(jí)高血壓（中度）160-179和/或100-1093級(jí)高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)腦卒中、心肌梗死等嚴(yán)重心腦血管事件與否發(fā)生、何時(shí)發(fā)生難以預(yù)測(cè)，但發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)水平不僅能夠評(píng)定，也應(yīng)當(dāng)評(píng)定。高血壓及血壓水平是影響心血管事件發(fā)生和預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是并非唯一決定因素。大部分高血壓患者尚有血壓升高以外的心血管危險(xiǎn)因素。因此，高血壓患者的診療和治療不能只根據(jù)血壓水平，必須對(duì)患者進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)定并分層。根據(jù)我國最新的高血壓防治指南將高血壓患者按心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分為低危、中危、高危和很高危四個(gè)層次，見表2。影響心血管危險(xiǎn)分層的因素見表3。表2高血壓患者心血管發(fā)現(xiàn)水瓶分層血壓（mmHg）其它危險(xiǎn)因素1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓和病史SBP140-159SBP160-179SBP≥180或DBP90-99或DBP100-109或DBP≥110無低危中危高危1-2個(gè)其它危險(xiǎn)因素中危中危很高?！?個(gè)其它危險(xiǎn)因素高危高危很高危或靶器官損害臨床并發(fā)癥或合并很高危很高危很高危糖尿病表3影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害（TOD)伴臨床疾患高血壓（1-3）級(jí)左心室肥厚腦血管?。耗行?gt;55歲；女性>65心電圖：腦出血?dú)qSoklow-Lyons>38mv或缺血性腦卒中吸煙Comell>2440mm.mms短暫性腦缺血發(fā)作糖耐量受損（2小時(shí)血超聲心電圖LVML；糖7.8-11.0mmol/L)和男≥125，女≥120g/m心臟疾?。?或空腹血心肌梗死史糖異常（6.1-6.9頸動(dòng)脈超聲IMT>0.9mm心絞痛mmol/L)或動(dòng)脈粥樣斑塊冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史血脂異常頸-股動(dòng)脈脈搏波速度>12m/s充血性心力衰竭TC≥5.7mmol/L（*選擇使用）腎臟疾病：（220mg/dl）或糖尿病腎病LDL-C>3.3mmol/L踝/臂血壓指數(shù)<0.9腎功效受損（130mg/dL)或(*選擇使用）血肌酐LDL-C<1.0mmol/L估算的腎小球?yàn)V過率減少男性>133umol/L(1.5mg/dL)(40mg/dL)（eGFR<60ml/min/1.73m)女性>124umol/L(1.4mg/dL)早發(fā)心血管病家族史或血清肌酐輕度升高蛋白尿（>300mg/24h)（一級(jí)親屬發(fā)病年紀(jì)男性115-133umol/L外周血管疾病<50歲）(1.3-1.5mg/dL)視網(wǎng)膜病變腹型肥胖女性107-124umol/L出血或滲出（腰圍；男性(1.2-1.4mg/dL)視乳頭水腫≥90cm微量白蛋白尿糖尿病女性30-300mg/24h或空腹血糖：≥7.0mmol/L≥85cm)白蛋白/肌酐比；(126mg/dL）或肥胖≥30mg/g(3.5mg/mmol)餐后血糖：≥11.1mmol/L（BMI≥28kg/m)(200mg/dL)高同型半胱氨酸糖化血紅蛋白：（HbA1c)≥6.5%>10umol/LTC:總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；lvmi：左心室質(zhì)量指數(shù)；IMT:頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度；BMI：體質(zhì)量指數(shù)。與繼發(fā)性高血壓鑒別也是原發(fā)性高血壓診療過程中的重要內(nèi)容。高血壓擬定之后，只有排除繼發(fā)性高血壓，才干明確診療原發(fā)性高血壓。繼發(fā)性高血壓是病因明確的高血壓，當(dāng)查出病因并有效去除或控制病因后，作為繼發(fā)癥狀的高血壓可被治愈或明顯緩和；繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中占5%～10%；常見病由于腎實(shí)質(zhì)性、內(nèi)分泌性、腎血管性高血壓和睡眠呼吸暫停綜合征，由于精神心理問題而引發(fā)的高血壓也時(shí)常能夠見到。提高對(duì)繼發(fā)性高血壓的認(rèn)識(shí)，及時(shí)明確病因并主動(dòng)針對(duì)病因治療將會(huì)大大減少因高血壓及并發(fā)癥造成的高致死及致殘率。5治療治療原發(fā)性高血壓的重要目的是最大程度地減少心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)?；驹瓌t涉及：高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特性的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)?？垢哐獕褐委熒婕胺撬幤泛退幤穬煞N辦法，大多數(shù)患者需長久、甚至終身堅(jiān)持治療。定時(shí)測(cè)量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡量實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長久平穩(wěn)有效地控制血壓。降壓目的：在患者能耐受的狀況下，逐步降壓達(dá)標(biāo)。普通高血壓患者，應(yīng)將血壓（收縮壓/舒張壓）降至140/90mmHg下列；65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg下列，如能耐受還可進(jìn)一步減少；伴有腎臟疾病、糖尿病或病情穩(wěn)定的冠心病的高血壓患者治療更宜個(gè)體化，普通能夠?qū)⒀獕航抵?30/80mmHg下列，腦卒中后的高血壓患者普通血壓目的為<140/90mmHg。處在急性期的冠心病或腦卒中患者，應(yīng)按照有關(guān)指南進(jìn)行血壓管理。1.非藥品治療非藥品治療重要指生活方式干預(yù)，即去除不利于身體和心理健康的行為和習(xí)慣。健康的生活方式，在任何時(shí)候，對(duì)任何高血壓患者（涉及正常高值血壓），都是有效的治療辦法，可減少血壓、控制其它危險(xiǎn)因素和臨床狀況。改善生活方式的重要方法涉及：減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入；控制體重；不吸煙；但是量飲酒；體育運(yùn)動(dòng)；減輕精神壓力，保持心理平衡。2.藥品治療高危、很高?；?級(jí)高血壓患者，應(yīng)立刻開始降壓藥品治療。確診的2級(jí)高血壓患者，應(yīng)考慮開始藥品治療；1級(jí)高血壓患者，可在生活方式干預(yù)數(shù)周后，血壓仍≥140/90mmHg時(shí)，再開始降壓藥品治療。慣用降壓藥品涉及鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑和β受體阻滯劑五類，以及由上述藥品構(gòu)成的固定配比復(fù)方制劑。另外，α-受體阻滯劑或其它種類降壓藥有時(shí)亦可應(yīng)用于某些高血壓人群。鈣通道阻滯劑、ACEI、ARB、利尿劑和β受體阻滯劑及其低劑量固定復(fù)方制劑，均可作為降壓治療的初始用藥或長久維持用藥，單藥或聯(lián)合治療。降壓治療的藥品應(yīng)用應(yīng)遵照下列4項(xiàng)原則，即小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合應(yīng)用及個(gè)體化。（1）小劑量初始治療時(shí)普通應(yīng)采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量。降壓藥品需要長久或終身應(yīng)用，藥品的安全性和患者的耐受性，重要性不亞于或甚至更賽過藥品的療效。（2）盡量應(yīng)用長效制劑盡量使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長效藥品，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效防止心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。如使用中、短效制劑，則需每天2～3次用藥，以達(dá)成平穩(wěn)控制血壓。（3）聯(lián)合用藥以增加降壓效果又不增加不良反映，在低劑量單藥治療療效不滿意時(shí)，能夠采用兩種或多個(gè)降壓藥品聯(lián)合治療。事實(shí)上，2級(jí)以上高血壓為達(dá)成目的血壓常需聯(lián)合治療。對(duì)血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。（4）個(gè)體化根據(jù)患者具體狀況和耐受性及個(gè)人意愿或長久承受能力，選擇適合患者的降壓藥品。6防止保持健康的生活方式有助于避免和延緩高血壓的發(fā)生。1.減少鈉鹽攝入鈉鹽可明顯升高血壓以及高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，而鉀鹽則可對(duì)抗鈉鹽升高血壓的作用。我國各地居民的鈉鹽攝入量均明顯高于現(xiàn)在世界衛(wèi)生組織每日應(yīng)少于6克的推薦，而鉀鹽攝入則嚴(yán)重局限性，因此，應(yīng)采用多個(gè)方法盡量減少鈉鹽的攝入量，并增加食物中鉀鹽的攝入量。重要方法涉及：（1）盡量減少烹調(diào)用鹽，建議使用可定量的鹽勺；（2）減少味精、醬油等含鈉鹽的調(diào)味品用量；（3）少食或不食含鈉鹽量較高的各類加工食品，如咸菜、火腿、香腸以及各類炒貨；（4）增加蔬菜和水果的攝入量；（5）腎功效良好者，使用含鉀的烹調(diào)用鹽。2.控制體重超重和肥胖是造成血壓升高的重要因素之一，而以腹部脂肪堆積為典型特性的中心性肥胖還會(huì)進(jìn)一步增加高血壓等心血管與代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，適宜減少升高的體重，減少體內(nèi)脂肪含量，可明顯減少血壓。衡量超重和肥胖最簡便和慣用的生理測(cè)量指標(biāo)是體質(zhì)指數(shù)[計(jì)算公式為：體重（公斤）÷身高（米）]和腰圍。前者普通反映全身肥胖程度，后者重要反映中心型肥胖