無創(chuàng)通氣在心衰治療中的應(yīng)用-葉紹東

無創(chuàng)通氣在心衰治療中的應(yīng)用阜外醫(yī)院葉紹東無創(chuàng)通氣的概念

（noninvasivepositivepressureventilationNPPV）NIPPV是指不經(jīng)人工氣道（氣管插管或氣管切開）進(jìn)行通氣的方法。NPPV理論上的優(yōu)點(diǎn)1.可以避免由氣管插管或氣管切開導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，維護(hù)了上呼吸道的防御功能，2.提高舒適感，保留其說話和吞咽功能，提供建立或去除機(jī)械通氣的最大靈活性。無創(chuàng)通氣（NPPV）的分類持續(xù)氣道正壓（ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP）通過快速、持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)進(jìn)行自主呼吸，吸氣時(shí)：正壓氣流>吸氣氣流，呼氣時(shí)：呼氣活瓣系統(tǒng)對呼出氣流給予一定阻力吸氣和呼氣期氣道壓均高于大氣壓。氣道壓基本恒定在預(yù)調(diào)的CPAP水平,波動(dòng)很小。CPAP模式是在呼吸的全程提供一個(gè)持續(xù)的氣道正壓，只有病人存在自主呼吸時(shí)才有效，如果病人出現(xiàn)窒息，就不能提供通氣。在危重病病房通?？蓱?yīng)用在各種原因引起的呼吸衰竭，但應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來完成。CPAP壓力曲線無創(chuàng)通氣（NPPV）的概念雙水平正壓通氣（Bi-levelPositiveAirwayPressure,BiPAP）

分別調(diào)節(jié)兩個(gè)壓力水平和時(shí)間。兩個(gè)壓力均為壓力控制，氣流速度可變。

BiPAPBiPAP可通過自主調(diào)節(jié)或時(shí)間調(diào)節(jié)的模式來完成，自主調(diào)節(jié)要求病人每一次均為自主呼吸，而時(shí)間調(diào)節(jié)模式是機(jī)器按照設(shè)定的時(shí)間間隔通氣，不依賴于病人的自主呼吸時(shí)間。這兩種方式的結(jié)合可保證病人最小的呼吸速率，如果機(jī)器測不到病人的自主呼吸，呼吸機(jī)將按預(yù)設(shè)值進(jìn)行通氣，自動(dòng)轉(zhuǎn)入吸氣相。NPPV的連接方式連接方式：接口器、鼻罩和面罩。連接的緊密性和舒適性對療效和病人耐受性有很大的影響。由于鼻（面）罩通氣經(jīng)常采用自主呼吸的模式，可保持一定的呼吸肌功能，保留病人生理性咳嗽、排痰能力無創(chuàng)正壓通氣治療急性心源性肺水腫

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心源性肺水腫的病理生理

1.a.組織間液壓力增加,壓迫肺泡,可導(dǎo)致肺泡的萎陷;

b.水分進(jìn)入肺泡,氣液在肺泡內(nèi)混合形成泡沫,嚴(yán)重影響氣體交換,同時(shí)影響肺泡表面活性物質(zhì)的活性和代謝,肺泡表面張力增加,水腫進(jìn)一步加重,形成靜動(dòng)脈血的分流,PaO2顯著下降;

c.水腫液壓迫小氣道,氣道阻力增加;2.低氧血癥和肺容量減少刺激呼吸中樞,使呼吸加快、加深,吸氣時(shí)胸腔壓力大幅度下降,可從正常呼吸時(shí)的-5mmHg下降至-20mmHg,甚至更低。胸腔壓力的顯著下降,不僅加重肺水腫,也使左心室的后負(fù)荷顯著增加。

后負(fù)荷增加通常近似認(rèn)為左心室后負(fù)荷=主動(dòng)脈壓力－胸腔壓力。正常情況下,胸腔壓力約=-5mmHg左右,若動(dòng)脈壓力=120mmHg,左心室后負(fù)荷=120-(-5)=125mmHg。ACPE發(fā)生后,胸腔壓力若下降至-20mmHg,則左心室后負(fù)荷上升至140mmHg=120-(-20),即增加15mmHg,后負(fù)荷增加可導(dǎo)致心輸出量下降。胸腔負(fù)壓隨呼吸周期性波動(dòng),造成左心室射血量和動(dòng)脈血壓的不穩(wěn)定。根據(jù)Frank－starling定律,充血性左心功能不全的患者,前負(fù)荷處于過高的水平(常超過15～18mmHg)。NPPV對ACPE的影響

改善氣體交換

氣道正壓如PEEP或CPAP1。可擴(kuò)張陷閉肺泡,增加呼氣末肺容量,改善肺的順應(yīng)性。2。使肺泡毛細(xì)血管周圍壓力升高,而對肺泡外毛細(xì)血管影響較小,水分由肺泡區(qū)向間質(zhì)區(qū)移動(dòng);促進(jìn)肺泡液和間質(zhì)液回流入血管腔。

3。增加氣道直徑,降低氣道阻力,減少呼吸肌做功,緩解呼吸肌的疲勞,降低氧耗量。上述因素綜合作用,使PaO2迅速升高。改善左心功能

1。

降低左心室的后負(fù)荷ACPE患者胸腔壓力↓↓→后負(fù)荷↓↓→心輸出量↓↓→加劇左心功能不全。NPPV增加胸腔內(nèi)壓,若使其由-20mmHg上升至-5mmHg,左心室后負(fù)荷則降低15mmHg,必然伴隨左心室輸出量增加,也避免了后負(fù)荷隨呼吸大幅度波動(dòng)引起的動(dòng)脈血壓波動(dòng)。2。左心室前負(fù)荷維持適當(dāng)水平:對于心功能正常的患者,NPPV增高胸腔內(nèi)壓,降低回心血量和前負(fù)荷,使心輸出量下降。ACPE患者由于存在過高的前負(fù)荷,只要控制NPPV壓力水平,保持胸腔內(nèi)壓維持在-5cm左右,即可維持適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷。

3。

改善冠狀動(dòng)脈的血供:冠狀動(dòng)脈的血供主要取決于舒張期。

NPPV降低左心室的后負(fù)荷,增加心輸出量,可使舒張期容積縮小,心肌張力下降,有助于冠狀血管的供血。4。NPPV一般采用自主呼吸模式,在治療過程中可充分發(fā)揮自主呼吸的調(diào)節(jié)作用,不容易引起靜脈回流量的減少。5。NPPV減少呼吸肌做功,呼吸肌氧耗量減少,減輕心臟的負(fù)擔(dān)。6。NPPV改善低氧血癥,間接增加心肌的供氧量。通氣模式的選擇和通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)

NPPV方式：CPAP和BiPAP

MarceloPark等的臨床試驗(yàn)認(rèn)為BiPAP在改善缺氧和減少呼吸肌做功方面優(yōu)于CPAP,因?yàn)锽iPAP在CPAP的基礎(chǔ)上增加了吸氣過程中的壓力支持。

CPAP從5cmH2O開始,若SaO2<90%,就每隔5min增加2.5cmH2O的壓力,直到SaO2>90%；常用的的壓力為10cmH2O最大的壓力不宜超過12.5cmH2O