陳建華,小細(xì)胞肺診斷治療指南及進(jìn)展

小細(xì)胞肺診斷治療指南及進(jìn)展湖南省腫瘤醫(yī)院陳建華概述全球每年新診斷肺癌患者約140萬小細(xì)胞肺癌占16%近30年來小細(xì)胞肺癌的發(fā)病率逐年降低>90%的小細(xì)胞肺癌患者是曾經(jīng)或正在吸煙的患者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與吸煙的持續(xù)時(shí)間和吸煙強(qiáng)度有關(guān)發(fā)達(dá)國家中，小細(xì)胞肺癌患者的中位確診年齡68歲多達(dá)31%為70歲或以上的高齡患者PuglisiM,etal.BJC2010;102:629-638.NCCN指南的共識(shí)等級(jí)分級(jí)證據(jù)水平共識(shí)等級(jí)1高達(dá)成共識(shí)2A較低達(dá)成共識(shí)2B較低未達(dá)共識(shí)3任何存在較大分歧病理特征95%來自肺,5%來自肺外(咽喉，食道，泌尿道）小圓細(xì)胞為主，也有橢圓，紡錘形，核大漿少，核深染。有絲分裂象多見免疫組化：免疫角蛋白，上皮膜抗原，胸腺轉(zhuǎn)錄因子表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志陽性：神經(jīng)細(xì)胞稀醇化酶，神經(jīng)細(xì)胞粘附分子，突觸素，嗜鉻粒蛋白A副瘤綜合征Lambert-Eaton綜合征（肌無力綜合征）感覺神經(jīng)病變腦脊髓炎促腎上腺皮質(zhì)激素異?？估蚣に禺惓５外c血癥,血糖異常小細(xì)胞肺癌分期退伍軍管理局肺小組-小細(xì)胞肺癌分期局限期:局限于一側(cè)胸腔,病變范圍能接受放療.包括對(duì)側(cè)縱隔和同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)廣泛期:超出一側(cè)胸腔.包括惡性胸水,心包積液,對(duì)側(cè)肺門及對(duì)側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)（胸水太少不能確認(rèn)或胸水病理學(xué)陰性,胸水非血性,非滲出液，臨床診斷胸水與腫瘤無關(guān)時(shí)，不是廣泛期2012版局限期病變局限于一側(cè)胸腔，可安全地在一個(gè)放射野內(nèi)廣泛期病變超出一側(cè)胸腔，該側(cè)有惡性胸水、心包積液或有血性轉(zhuǎn)移局限期小細(xì)胞肺癌治療確認(rèn)Ⅰ期（T1，T2A，N0）可手術(shù)切除。術(shù)后N0的輔助化療，N+的化療加放療

病理學(xué)肺門縱隔淋巴結(jié)+，沒有手術(shù)的1：PS0-2：化療放療同步。2：PS3-4：部分（腫瘤原因）化療+/-放療，部分（非腫瘤原因）個(gè)體化治療，支持對(duì)癥治療局限期小細(xì)胞肺癌治療超出T1T2A的局限期治療：1：PS0-2化療放療同步。2：PS3-4部分（腫瘤原因）化療+/-放療，部分（非腫瘤原因）個(gè)體化治療，支持對(duì)癥治廣泛期小細(xì)胞肺癌治療以化療為主的綜合治療

轉(zhuǎn)移部位沒有癥狀的治療：1：PS0-2：聯(lián)合化療和支持治療。2：PS3-4，嚴(yán)重虛弱：個(gè)體化治療，包括支持對(duì)癥治療和化療腦轉(zhuǎn)移無癥狀：全身化療再腦放療

腦轉(zhuǎn)移有癥狀：先腦放療再化療,除非需要立即化療的廣泛期小細(xì)胞肺癌治療上腔靜脈壓迫綜合征阻塞性肺不張化療+/-癥狀部位放療骨轉(zhuǎn)移脊髓壓迫：先放療壓迫部位，再化療，除非需要立即化療一線治療后PR或CR：腦預(yù)防照射穩(wěn)定和PIC后：進(jìn)入隨訪進(jìn)展：1、二線化療2、姑息治療，癥狀部位放療3、臨床試驗(yàn)復(fù)發(fā)治療：同進(jìn)展患者的治療小細(xì)胞肺癌隨訪第1年：1次/2-3m第2-3年:1次/3-4m第4-5年:1次/4-6m＞5年：1次/年新病灶出現(xiàn)按新原發(fā)腫瘤治療局限期小細(xì)胞肺癌化療方案廣泛期小細(xì)胞肺癌化療方案小細(xì)胞肺癌二線化療方案小細(xì)胞肺癌二線化療方案

2個(gè)月-3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)且PS評(píng)分為0分-2分的患者可考慮應(yīng)用的藥物為異環(huán)磷酰胺、紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他濱、伊立替康、托泊替康2個(gè)月-3個(gè)月后至6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的可考慮應(yīng)用托泊替康（1級(jí)證據(jù)）、環(huán)磷酰胺聯(lián)合阿霉素和長春新堿、吉西他濱、紫杉醇、多西紫杉醇、口服依托泊甙和長春瑞濱6個(gè)月后復(fù)發(fā)的可考慮原方案放療在LD-SCLC中的治療作用BaymanNA,etal.LungCancer2009;63:307-314.研究人數(shù)CT放療(TD，每次量，時(shí)間)5年生存率(%)3-4級(jí)食管炎(%)Jeremic1997103CE54Gy，1.5GyBID，W1-454Gy，1.5GyBID，W6-930.015.01513Takada2002228PE45Gy，1.5GyBID，W1-345Gy，1.5GyBID，10周后23.718.394Turrisi1999417PE45Gy，1.5GyBID，W1-345Gy，1.8GyOD，W1-526.016.03216Bonner1999262PE48Gy，1.5GyBID，W13-14和W17-1850.4Gy，1.8GyOD，W13-1822.021.012.35.3CT：化療；C：卡鉑；E：依托泊苷；P：順鉑；TD：總劑量；BID：每天兩次；W：周放療注意事項(xiàng)放療期間不用粒細(xì)胞刺激集落因子兩肺接受＞20GY劑量面積＜40%全肺總量的平均值≤20GY食道平均受量＜34GY脊髓受量≤41GY心臟受量60GY＜1/3面積受量45GY＜2/3面積受量40GY＜100%面積小細(xì)胞肺癌副瘤征的治療Cushing’s綜合征治療：抗腫瘤抗腫瘤治療前盡力控制酮康唑抗利尿激素異常:抗腫瘤治療限制液體入量

鹽水輸入

去甲金霉素小細(xì)胞肺癌患者的預(yù)后

一般狀況，伴隨癥狀，能否接受化療，年齡局限期(LD-SCLC)廣泛期(ED-SCLC)中位生存期(月)14-209-11生存率-2年(%)20-405PuglisiM,etal.BJC2010;102:629-638.小細(xì)胞肺癌治療進(jìn)展

局限期小細(xì)胞肺癌治療進(jìn)展SCLC的一線治療：CPT-1165mg/m2和DDP30mg/m2d1,d8放化療同步IP方案:CPT-1160mg/m2和DDP30mg/m2，d1,d8中位生存期為34.2個(gè)月，1年和2年的生存率分別為89.1%和60.9%指南尚未推薦IP方案應(yīng)用于局限期SCLC的治療。廣泛期小細(xì)胞肺癌治療進(jìn)展蒽環(huán)類藥物:沙柔比星是第三代蒽環(huán)類沙柔比星（sabarubicin）聯(lián)合DDP一線治療廣泛期SCLC沙柔比星80mg/m2及DDP80mg/m2d1中位總生存期（OS）和腫瘤進(jìn)展時(shí)間（TTP）為11.6個(gè)月和6.5個(gè)月，主要不良反應(yīng)胃腸道（84%）和血液系統(tǒng)（76%）。在I期和II期研究中僅1例患者出現(xiàn)2級(jí)心力衰竭（2.4%）,1例患者出現(xiàn)2級(jí)心動(dòng)過速（2.4%)沙柔比星聯(lián)合DDP一線治療廣泛期SCLC最大耐受劑量為沙柔比星80mg/m2和DDP80mg/m2，該方案一線治療廣泛期SCLC是安全有效的廣泛期小細(xì)胞肺癌治療進(jìn)展

氨柔比星（amrubicin）單藥或聯(lián)合DDP對(duì)照足葉乙甙（VP-16）聯(lián)合DDP方案（EP）一線治療廣泛期SCLC隨機(jī)分為3組，1、氨柔比星45mg/m2第1天-第3天

2、DDP60mg/m2第1天聯(lián)合氨柔比星40mg/m2第1天-第3天使用，

3、VP-16100mg/m2第1天-第3天聯(lián)合DDP75mg/m2第1天使用，均3周為1周期，有效率