醫(yī)院感染管理質量考核及持續(xù)改進制度（2篇）

第12頁共12頁醫(yī)院感染?管理質量?考核及持?續(xù)改進制?度一、?按照醫(yī)院?感染管理?質量考核?標準，根?據三級質?控方案，?由臨床各?科室每月?自查，醫(yī)?院感染管?理科組織?每月一次?對全院病?區(qū)及重點?部門進行?醫(yī)院感染?管理質量?考核，考?核內容可?全面檢查?或重點檢?查。二?、醫(yī)院感?染管理科?每月把考?核結果報?醫(yī)院院辦?和經濟核?算辦公室?，同時向?主管院領?導和科室?反饋。?三、科室?內應針對?存在問題?組織討論?，制定整?改措施。?四、考?核結果?共性問題?在醫(yī)院院?周會上或?利用簡報?形式進行?講評和反?饋，不斷?總結經驗?，促進醫(yī)?院感染管?理水平的?提高。?五、根據?上級要求?，結合醫(yī)?院實際情?況，經常?修訂完善?考核標準?。相關?文件《?醫(yī)院感染?管理辦法?》.__?__醫(yī)?院感染管?理質量考?核及持續(xù)?改進制度?（二）?一、按照?醫(yī)院感染?管理質量?考核標準?，根據三?級質控方?案，由臨?床各科室?每月自查?，醫(yī)院感?染管理科?____?每月一次?對全院病?區(qū)及重點?部門進行?醫(yī)院感染?管理質量?考核，考?核內容可?全面檢查?或重點檢?查。二?、醫(yī)院感?染管理科?每月把考?核結果報?醫(yī)院院辦?和經濟核?算辦公室?，同時向?主管院領?導和科室?反饋。?三、科室?內應針對?存在問題?____?討論，制?定整改措?施。四?、考核結?果共性?問題在醫(yī)?院院周會?上或利用?簡報形式?進行講評?和反饋，?不斷總結?經驗，促?進醫(yī)院感?染管理水?平的提高?。五、?根據上級?要求，結?合醫(yī)院實?際情況，?經常修訂?完善考核?標準。?相關文件?《醫(yī)院?感染管理?辦法》.?____?醫(yī)院感?染管理質?量持續(xù)改?進反饋表?每次的?醫(yī)院感染?管理質量?督查，都?能讓我們?有好多的?感觸，臨?床一線的?醫(yī)護人員?在感染管?理方面做?了大量的?工作，不?乏亮點和?可圈可點?之處，可?我們的督?查，包括?各級行政?主管部門?____?的形式多?樣的檢查?大多數是?報憂不報?喜，美其?曰，“優(yōu)?點么我們?就不一一?列舉了，?就談幾點?建議吧”?。有說感?染管理科?的人是太?平洋警察?，專門到?處找茬。?實際上我?們也想通?過各種形?式逆轉臨?床醫(yī)護人?員的這種?看法，細?想起來，?我們感染?管理科接?受上級檢?查最希望?得到的是?什么評價?。我想應?該是對工?作的肯定?，最起碼?的不求有?功但求無?過（當然?：這是指?認認真真?，兢兢業(yè)?業(yè)努力開?展工作的?）。哪么?換位思考?，對臨床?科室的檢?查也是同?理呀。過?去我們認?為：做好?消毒隔離?工作是每?個醫(yī)務人?員的最基?本的要求?，我的檢?查表也就?只設計了?存在問題?、整改措?施、整改?效果。最?近有位我?敬重的感?控專家檢?查中建議?“要在醫(yī)?院感染管?理質量持?續(xù)改進反?饋表”中?增加亮點?部分有利?于調動臨?床一線工?作人員的?積極性”?。我覺得?這個建議?很好，這?一個小舉?措確實是?工作方法?和與臨床?科室溝通?的技巧問?題，我將?原表做了?修改，存?在問題改?為檢查情?況（內容?可包括亮?點和存在?問題）、?整改措施?、整改效?果改為效?果評價。?醫(yī)院感?染管理質?量持續(xù)改?進記錄表?督查內?容：1?、清潔、?消毒、滅?菌執(zhí)行情?況2、?手衛(wèi)生與?自身防護?落實3?、醫(yī)療廢?物的管理?4、無?菌操作?5、傳染?病報告卡?的制度執(zhí)?行情況?6、醫(yī)院?感染暴發(fā)?事件應急?處理7?、一次性?無菌物品?是否按規(guī)?范使用?8、多重?耐藥菌的?預防與控?制9、?加強醫(yī)院?感染預防?與控制的?各項工作?存在問?題：原?因分析：?改進措?施：督?查者：?科室簽名?：時間：?改進措?施落實情?況科室簽?名：時間?：效果?評價簽名?：時間：?醫(yī)院感?染管理質?量持續(xù)改?進記錄本?醫(yī)院感?染管理質?量控制持?續(xù)改進方?案及措施?為進一?步加強我?院醫(yī)院感?染管理質?量控制工?作，使醫(yī)?院感染管?理質量控?制符合二?級醫(yī)院要?求，特制?定該方案?。一、?指導思想?以《傳?染病防治?法》及《?消毒管理?辦法》為?指導，以?《醫(yī)院感?染管理規(guī)?范》及《?醫(yī)院消毒?技術規(guī)范?》要求為?標準，使?我院醫(yī)院?感染管理?質量控制?工作實現(xiàn)?法制化、?規(guī)范化管?理模式。?二、工?作目標?加強醫(yī)院?感染管理?質量控制?工作，加?速實現(xiàn)《?____?省醫(yī)院感?染管理質?量評價標?準》要求?。三、?主要任務?及指標?1、繼?續(xù)貫徹執(zhí)?行《傳染?病防治法?》及《消?毒管理辦?法》，把?我院醫(yī)院?感染管理?質量控制?工作納入?法制化管?理軌道。?2、繼?續(xù)以__?__部頒?發(fā)的《醫(yī)?院感染管?理規(guī)范》?及《消毒?技術規(guī)范?》為藍本?，以《_?___省?醫(yī)院感染?質量評價?標準》抓?落實。?3、根據?人員變動?情況進一?步調整醫(yī)?院感染管?理機構，?定期召開?醫(yī)院感染?管理委員?會會議，?討論醫(yī)院?感染質量?控制工作?及存在的?問題和解?決方法，?使醫(yī)院感?染控制工?作順利有?序進行，?有記錄。?4、醫(yī)?院要將醫(yī)?院感染管?理監(jiān)控指?標納入全?院對科室?的醫(yī)療質?量管理與?考核內容?。5、?醫(yī)院感染?質量控制?培訓工作?，院感科?工作人員?每年接受?一次醫(yī)院?感染專業(yè)?知識學習?與知識更?新；院感?科每年要?____?醫(yī)務人員?醫(yī)院感染?知識培訓?二次、新?上崗人員?醫(yī)院感染?知識培訓?一次，不?斷提高廣?大醫(yī)務人?員醫(yī)院感?染專業(yè)知?識水平。?6、制?定監(jiān)管程?序，完善?各項制度?，根據上?級相關要?求制定醫(yī)?院感染質?量控制監(jiān)?管程序，?進一步完?善各項制?度，使醫(yī)?院感染質?量控制工?作進一步?程序化、?制度化。?7、堅?持消毒、?滅菌效果?及環(huán)境衛(wèi)?生監(jiān)測每?季一次。?監(jiān)測結果?院感科每?季匯總反?饋到科室?。8、?加強手術?室與供應?室管理?（1）功?能、人員?配備與醫(yī)?院工作量?相適應。?（2）?區(qū)域化分?清楚：非?限制區(qū)、?半限制區(qū)?、限制區(qū)?。（3?）各區(qū)布?局、工作?流程合理?，符合預?防和控制?醫(yī)院感染?的要求。?（4）?每季進行?一次消毒?、滅菌效?果及環(huán)境?衛(wèi)生監(jiān)測?，監(jiān)測結?果（醫(yī)療?器械消毒?滅菌）達?標。（?5）供應?室下收、?下送制度?并落實。?（6）?狠抓手術?切口感染?控制工作?。制定手?術室切口?感染管理?制度，硬?式內鏡清?潔消毒制?度、手術?切口感染?的預防措?施，__?__手術?室工作人?員學習并?討論手術?室目前存?在的問題?及改進方?法，并下?科室督查?制度落實?情況，嚴?防手術切?口感染事?故發(fā)生。?9、根?據___?_部印發(fā)?《內鏡清?洗消毒技?術操作規(guī)?范（__?__年版?）》規(guī)定?的基本要?求，對內?鏡進行規(guī)?范化管理?。10?、加強新?生兒室管?理，嚴格?新生兒室?消毒隔離?管理工作?及環(huán)境衛(wèi)?生監(jiān)測工?作，嚴防?新生兒發(fā)?生醫(yī)院感?染。1?1、加強?消毒產品?管理工作?。藥劑部?門必須從?正規(guī)渠道?采購消毒?產品，按?要求索證?、驗收、?保管、記?錄，科室?必須按《?消毒技術?規(guī)范》要?求配制、?使用。?12、加?強醫(yī)務人?員職業(yè)暴?露管理工?作，加強?醫(yī)務人員?、新上崗?人員、進?修生、_?___職?業(yè)暴露培?訓、教育?工作，不?斷提高廣?大醫(yī)務人?員防范意?識及技能?、自覺試?行標準預?防，嚴禁?醫(yī)務人員?職業(yè)暴露?事例發(fā)生?。13?、進一步?加強醫(yī)療?廢物管理?工作，按?照《醫(yī)院?廢物管理?條例》及?《醫(yī)療機?構醫(yī)療廢?物管理辦?法》要求?，進一步?規(guī)范醫(yī)療?廢物管理?及醫(yī)療廢?物安全宣?傳工作。?14、?加大檢查?力度，實?行定期督?查，每月?按照《醫(yī)?院感染規(guī)?范》、《?消毒技術?規(guī)范》、?《___?_省醫(yī)院?感染管理?質量標準?》對科室?醫(yī)院感染?管理質量?控制工作?進行檢查?，對醫(yī)院?感染管理?質量控制?各項制度?落實情況?進行督查?，每月將?檢查情況?進行匯總?反饋到相?關科室?15、加?強無菌觀?念，遵守?操作規(guī)程?，加強培?訓，不斷?提高廣大?醫(yī)務人員?的無菌觀?念及操作?技能。醫(yī)?務人員在?無菌操作?過程中，?必須遵守?無菌操作?規(guī)程、無?菌原則及?消毒隔離?制度，在?診療活動?中嚴格執(zhí)?行消毒隔?離制度和?洗手指征?及手消毒?指征。?16、加?強一次性?無菌醫(yī)療?用品和醫(yī)?療用品管?理工作，?器械必須?從正規(guī)渠?道采購一?次性無菌?醫(yī)療用品?，嚴格堅?持索證制?度及產品?驗收、監(jiān)?測制度，?所購產品?必須按要?求保管、?使用、處?理及記錄?，資料存?檔備查。?有關指?標：1?、無菌物?品合格率?___?_%2?、滅菌效?果合格率?___?_%3?、醫(yī)院內?感染率?≤___?_%4?、消毒產?品索證率?____?%5、?一次性無?菌醫(yī)療用?品索證率?____?%6、?消毒產品?合格率_?___%?7、一?次性無菌?醫(yī)療用品?合格率_?___%?8、消?毒隔離合?格率__?__%?9、一人?一針一管?一巾一帶?執(zhí)行率_?___%?10、?無菌物品?一人一用?滅菌執(zhí)行?率___?_%1?1、治療?一人一用?一消毒執(zhí)?行率__?__%?12、消?毒液配制?合格率_?___%?13、?一人一針?一管一塊?采血執(zhí)行?率___?_%1?4、哺乳?用品一人?一用一消?毒執(zhí)行率?____?%管理?持續(xù)改進?方案在?____?年的醫(yī)院?感染控制?質量管理?工作中，?我院將認?真執(zhí)行國?家相關法?律、法規(guī)?、部門規(guī)?章，不斷?完善預防?與控制醫(yī)?院感染管?理三級網?絡建設，?狠抓制度?落實與措?施執(zhí)行，?有效預防?及時控制?醫(yī)院感染?的發(fā)生，?達到提高?醫(yī)療質量?，保障患?者和醫(yī)務?人員安全?的目的。?一、健?全制度完?善三級網?絡管理?實行醫(yī)院?感染管理?委員會、?醫(yī)院感染?管理科和?臨床醫(yī)院?感染管理?小組三級?網絡管理?，明確職?責，簽署?各級責任?狀。醫(yī)?院感染管?理委員會?將結合我?院工作實?際及管理?薄弱環(huán)節(jié)?重新修訂?《醫(yī)院感?染管理工?作規(guī)范》?，完善《?醫(yī)院感染?質量管理?考核方案?》，交由?醫(yī)院感染?管理委員?會專題會?會議通過?。成立?醫(yī)院感染?質量管理?考核小組?，并按《?醫(yī)院感染?質量管理?考核方案?》的相關?要求，對?全院各科?的醫(yī)院感?染控制管?理進行監(jiān)?督、檢查?和指導，?實·1?·行月科?室自查與?醫(yī)院考核?反饋制度?。各臨?床科室醫(yī)?院感染質?控小組則?應充分發(fā)?揮管理職?責，發(fā)現(xiàn)?問題及時?報告，把?我院醫(yī)院?感染的發(fā)?生控制在?最低水平?。二、?大力開展?醫(yī)院感染?相關知識?的宣傳、?教育與培?訓院感?辦制定出?全年院感?培訓的書?面計劃，?針對性地?對全院醫(yī)?務人員開?展醫(yī)院感?染管理知?識教育與?培訓，與?科教科協(xié)?同___?_安排并?及時對培?訓內容給?予考核和?評價。?在局域網?上建立院?感控制宣?傳園地，?上傳醫(yī)院?感染管理?規(guī)章制度?、管理方?案、工作?要求、質?量檢查結?果及反饋?意見、學?習培訓材?料、院感?控制新進?展新信息?等等。?三、有效?開展醫(yī)院?感染監(jiān)測?（1）院?感染病例?監(jiān)測：?院感辦將?對住院病?人中的高?危易感人?群進行前?瞻性調查?，做好院?內感染預?防與控制?工作，有?效控制醫(yī)?院感染病?例的發(fā)生?、流行或?暴發(fā)，減?少感染病?例的漏報?，每月匯?總相關數?據通報全?院。各科?室應根據?本科院感?病例發(fā)生?情況，進?行原因分?析，并有?持續(xù)質量?改進措施?及記錄。?（2）?圍術期用?藥的目標?性監(jiān)測：?院感辦?對手術病?人開展“?圍術期用?藥及相關?情況的調?查”，每?月形成手?術病人《?圍術期用?藥執(zhí)行情?況調查與?分析》通?報全院，?并按要求?向省監(jiān)控?中心匯報?。（3?）醫(yī)院環(huán)?境衛(wèi)生學?及消毒滅?菌效果的?監(jiān)測：?加強重點?科室的醫(yī)?院感染管?理，每月?對全院各?重點科室?的空氣、?物表、手?指進行監(jiān)?測；使用?中的滅菌?劑、無菌?物品每月?抽樣監(jiān)測?，每季對?使用中消?毒劑、消?毒物品抽?樣監(jiān)測。?監(jiān)測結果?與當月的?醫(yī)院感染?管理質量?考核結果?匯同反饋?。四、?加強重點?科室、特?殊部門n?i的控制?與預防?進一步規(guī)?范供應室?、手術室?、內鏡室?、血透室?、口腔科?、檢驗科?、產房等?重點科室?、重點部?門的醫(yī)院?感染管理??！??·1、?嚴格執(zhí)行?清潔、消?毒滅菌制?度落實各?項措施（?1）反復?使用的醫(yī)?療器具，?執(zhí)行洗—?消的原則?；（2?）合理保?存滅菌及?消毒物品?；·3?·1、?對傳染病?人、耐藥?菌株和特?殊感染病?人應采取?適宜的隔?離措施，?預防疾病?的傳播等?。2、?嚴格執(zhí)行?標準預防?做好職業(yè)?防護按?隔離要求?配備必備?的防護用?品，包括?手套、外?科口罩（?或n__?__口罩?）、帽子?、隔離衣?、防水圍?裙，必要?時配備眼?罩、防護?面罩等；?操作人員?能正確使?用各種防?護用品，?使用后按?要求丟棄?和處理。?3、健?全銳器刺?傷處理及?報告程序?：（1?）銳器刺?傷后立即?擠出傷口?部位的血?，用流動?水沖洗后?，再用碘?伏、酒精?或碘酒消?毒傷口。?（2）?報告院感?辦：填寫?《職業(yè)暴?露個案登?記表》（?3）院感?辦：給予?指導意見?進行防刺?傷教育?按診療鑒?定小組給?予的意見?給予檢測?及預防性?治療五?、監(jiān)督抗?生素的合?理使用，?積極開展?病原學監(jiān)?測認真?執(zhí)行__?__年_?___部?頒發(fā)的《?抗菌藥物?臨床應用?指導原則?》，推動?抗菌藥物?的合理使?用、規(guī)范?用藥行為?，保障患?者用藥安?全，減緩?細菌耐藥?性的發(fā)展?，降低醫(yī)?藥費用。?1、藥?劑科應向?臨床提供?本院抗菌?藥物供貨?品種信息?，定期對?醫(yī)院抗菌?藥物應用?情況進行?調查、分?析，并定?期向醫(yī)院?管理部門?和臨床醫(yī)?師公布數?據。2?、藥劑科