居民健康檔案在慢病防治管理(下)-居民健康檔案在慢

安康檔案信息在社區(qū)慢病

防治管理中的運用青島市疾病預(yù)防控制中心慢病科.糖尿病防治腫瘤防治營養(yǎng)干涉眼病防治.社區(qū)糖尿病防治.一、定義、分類和診斷規(guī)范1、定義糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷及〔或〕其生物效應(yīng)降低〔胰島素抵抗〕引起的以高血糖為特征的慢性、全身性代謝性疾病。2、糖尿病分類1型糖尿病〔胰島β細(xì)胞破壞，通常導(dǎo)致胰島素絕對缺乏〕2型糖尿病其他特殊類型妊娠糖尿病〔GDM〕.3、診斷規(guī)范1、糖尿病癥狀＋任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）或2、空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L（126mg/dl）或3、口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）.青島市糖尿病患病率2002年全國營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果：青島市20歲以上成年人糖尿病患病率7.2%，估計糖尿病病人約25萬人糖尿病知曉率17.2%全國糖尿病的患病率6.37%,估計糖尿病患者2000萬.安康檔案作為社區(qū)糖尿病高危

人群篩查根底的實際根據(jù)糖尿病早期大多無特異病癥，臨床存在大量隱性糖尿病患者(undiagnoseddiabetes).國外隱性糖尿病占患者總數(shù)的40-50%，我國1994年這一比例高達(dá)70.3%因此，如能在這一臨床前期進展篩查，上述這些患者可獲得早期發(fā)現(xiàn)和診斷.安康檔案作為社區(qū)糖尿病高危

人群篩查根底的實際根據(jù)近年來，世界衛(wèi)生組織和美國糖尿病協(xié)會等機構(gòu)越來越強調(diào)糖尿病人群篩查的重要性，且不主張采用以全人群為根底的篩查戰(zhàn)略，而建議采用選擇性的高危人群戰(zhàn)略，并確定將問卷-調(diào)查表問卷法〔安康檔案是采用問卷-調(diào)查表問卷法所得〕作為糖尿病人群篩查有效方法之一。.安康檔案作為社區(qū)糖尿病高危

人群篩查根底的實際根據(jù)1997年，Ruige等采用新設(shè)計的調(diào)查表對2364名50-74歲對象篩查的靈敏度和特異度分別為72%和56%，結(jié)果闡明，在得知當(dāng)?shù)鼐用裎ｋU要素的情況下，采用危險要素調(diào)查表初篩法篩查早期糖尿病患者，對目的人群中的三分之一的人進展血糖實驗，即可發(fā)現(xiàn)該人群中75%的早期糖尿病病人。.安康檔案作為社區(qū)糖尿病高危

人群篩查根底的實際根據(jù)由此可以看出：在清楚得知當(dāng)?shù)鼐用裎ｋU要素組合的根底上，有效地利用問卷--調(diào)查表篩查法可有效而經(jīng)濟的進展高危人群的篩查和管理。.年齡≥45歲體重≥正常體重的115％或體重指數(shù)(BMI)≥25kg/m2者有糖尿病家族史者IGT〔糖耐量受損〕或IFG〔空腹血糖受損〕高密度脂蛋白膽固醇降低和/或高甘油三酯血癥者高血壓和/或心腦血管病變者年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；有宏大兒分娩史〔出生體重≥４kg〕者；有不能解釋的滯產(chǎn)者有多囊卵巢綜合征的婦女年年不參與膂力活動者運用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等高危人群.二、干涉措施1、社區(qū)全人群干涉社區(qū)全人群干涉指積極做好社區(qū)宣傳教育和安康促進，廣為傳播安康的生活方式。各社區(qū)衛(wèi)生效力中心、站應(yīng)利用各種渠道〔如安康教育畫廊、專欄、版報、廣播等〕在社區(qū)全體人群中廣泛宣傳糖尿病防治知識，提高寬廣社區(qū)人群自我保健認(rèn)識，倡導(dǎo)安康生活方式，即合理膳食、適量運動、戒煙限酒、堅持心思平衡，旨在預(yù)防和控制糖尿病的各種危險要素。各社區(qū)衛(wèi)生效力中心、站應(yīng)積極參與世界糖尿病宣傳日活動，結(jié)合宣傳主題組織開展方式多樣、內(nèi)容豐富的活動，引導(dǎo)社會對糖尿病防治的關(guān)注。.2、高危人群干涉⑴高危人群的來源與登記社區(qū)衛(wèi)生中心、站按照糖尿病高危人群界定規(guī)范對建立安康檔案的人群開展高危人群挑選，對挑選出的糖尿病高危人群進展登記造冊。⑵高危人群管理社區(qū)醫(yī)生應(yīng)對轄區(qū)內(nèi)高危人群進展安康教育，重點內(nèi)容為糖尿病危險要素的控制。加強對高危人群的篩查任務(wù)，建議高危人群每年進展2-3次空腹和餐后血糖監(jiān)測。.3、治療原那么和雙向轉(zhuǎn)診⑴治療原那么①終身性。該當(dāng)對患者進展終身治療，并隨病程進展不斷調(diào)整治療方案。②個體化。治療方案的制定應(yīng)思索患者的臨床情況、個人要求、心思及家庭等要素，制定個體化治療方案，防止和減低并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。③綜合性。治療措施應(yīng)包括飲食控制、運動、血糖監(jiān)測、糖尿病自我管理和藥物治療等的綜合治療。.⑵雙向轉(zhuǎn)診為確?；颊叩钠桨埠陀行е委?，發(fā)揚社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和二、三級醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)勢和協(xié)同作用，患者的治療該當(dāng)實施雙向轉(zhuǎn)診。二、三級臨床醫(yī)療機構(gòu)擔(dān)任新發(fā)現(xiàn)的患者的臨床治療方案確實定和一組患者〔血糖控制不佳組〕的臨床治療方案的調(diào)整；社區(qū)衛(wèi)生效力中心、站擔(dān)任患者的維持治療和常規(guī)復(fù)查。社區(qū)衛(wèi)生效力中心、站應(yīng)自動與上級醫(yī)院協(xié)調(diào)建立患者轉(zhuǎn)診制度，及時將新發(fā)現(xiàn)的、血糖控制不佳的和病情惡化的患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)，待患者治療方案確定并病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回本院進展管理。.4、糖尿病和糖調(diào)理異常患者干涉⑴來源社區(qū)糖尿病和糖調(diào)理異?；颊摺舶ㄌ悄土繙p低IGT和空腹血糖損害IFG的患者〕來源有：因癥就診；社區(qū)安康檔案登記；高危人群篩查；其他途徑〔如社區(qū)、鎮(zhèn)、村〕糖尿病流行病學(xué)調(diào)查、安康體檢等〕。.⑵管理對象

①重點管理對象：常住在本社區(qū)，并在社區(qū)衛(wèi)生效力中心、站就診和維持治療的2型糖尿病和糖調(diào)理異?；颊?，由社區(qū)衛(wèi)生效力中心、站實施分組管理。②普通管理對象：常住在本社區(qū)，不在本社區(qū)衛(wèi)生效力中心、站就診的2型糖尿病和糖調(diào)理異?；颊?。普通管理對象可不納入分組，每年進展一次隨訪管理。.⑶管理分組一組：血糖控制不佳組。包括血糖控制較差的患者，指根據(jù)<糖尿病患者血糖控制目的>，全年血糖控制在“理想〞和“普通〞程度的時間少于四分之三的患者，每月進展一次隨訪管理二組：血糖控制良好組。包括血糖理想控制和普通控制的糖尿病患者，指根據(jù)<糖尿病患者血糖控制目的>，全年有四分之三以上時間血糖控制在“理想〞和“普通〞程度的患者，每3個月進展一次隨訪管理。三組：前期組。包括糖耐量減低IGT和空腹血糖損害IFG的患者，每6個月進展一次隨訪管理。.⑷定組及轉(zhuǎn)組①初次定組患者在納入管理的第一年，根據(jù)初次血糖丈量值進展定組，血糖程度為“較差〞者參照一組管理；血糖程度為“理想〞和“普通〞者參照二組管理；糖耐量減低IGT和和空腹血糖損害IFG的患者納入三組管理。②年度評價和轉(zhuǎn)組社區(qū)醫(yī)師每年根據(jù)<糖尿病患者血糖控制目的>對糖尿病患者進展血糖控制評價。根據(jù)評價結(jié)果確定患者的管理組別。重新確定的管理組別與原組別不同的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)入新確定的組別進展管理。三組管理對象〔糖調(diào)理異?；颊摺抽_展為糖尿病患者的，應(yīng)在臨床確診后進展血糖丈量值評價，在下次隨訪時根據(jù)血糖程度納入一組或二組管理。.⑸轉(zhuǎn)歸

社區(qū)衛(wèi)生效力中心、站應(yīng)及時掌握由于死亡、遷出、回絕等緣由導(dǎo)致終止管理的對象，在<青島市社區(qū)糖尿病患者管理卡>中注明，分類存放檔案資料并統(tǒng)計匯總。.⑹檔案管理要求

對本社區(qū)發(fā)現(xiàn)的糖尿病高危人群建立<社區(qū)糖尿病高危人群登記表>，對糖尿病患者建立<青島市社區(qū)糖尿病患者管理卡>〔首頁〕，隨訪填寫<青島市社區(qū)糖尿病患者管理卡>〔隨訪記錄〕。重點管理對象和普通管理對象的管理卡均由社區(qū)衛(wèi)生效力中心、站保管，并分類存放。社區(qū)衛(wèi)生效力中心、站應(yīng)將管理信息按時錄入計算機，即時上報區(qū)〔市〕疾控中心。.⑺隨訪管理①隨訪內(nèi)容一組：血糖監(jiān)測,建議患者每一個月進展一次血糖監(jiān)測；了解患者自覺病癥和藥物、非藥物治療執(zhí)行情況；安康教育；開具安康處方；提出運動和合理營養(yǎng)的建議；督促患者到醫(yī)院就診，在醫(yī)生指點下調(diào)整治療方案；建議患者每3個月作一次眼底和微量白蛋白尿檢查，如伴有高血壓、高血脂等其它病癥，應(yīng)同時監(jiān)測血壓和血脂情況；指點患者掌握足部自我護理的方法。.二組：血糖監(jiān)測,建議患者每三個月進展一次血糖監(jiān)測；了解患者自覺病癥和藥物、非藥物治療執(zhí)行情況；安康教育；開具安康處方；提出運動和合理營養(yǎng)的建議；建議患者一年作一次眼底和微量白蛋白尿檢查，如伴有高血壓、高血脂等其它病癥，應(yīng)同時監(jiān)測血壓和血脂情況；指點患者掌握足部自我護理的方法。.三組：安康教育；鼓勵患者自我檢測尿糖；建議患者每半年進展一次血糖監(jiān)測，出現(xiàn)糖尿病臨床病癥者或尿糖、血糖、血脂異常隨時做進一步診斷。普通管理對象：糖尿病患者參照二組的隨訪內(nèi)容執(zhí)行；糖調(diào)理異?；颊邊⒄杖M的隨訪內(nèi)容執(zhí)行。.②隨訪要求隨訪醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的臨床情況和管理組別，為每例糖尿病患者制定個體化干涉方案。隨訪時應(yīng)監(jiān)測患者的血糖、危險要素、臨床情況改動和治療效果，并讓患者了解本身病情和存在的危險要素，了解控制血糖的重要性和終生治療的必要性。對一切糖尿病患者均應(yīng)進展安康教育，指點其掌握自我管理的技巧，改動不良生活方式。.5、康復(fù)護理指點糖尿病是一種不能根治的終身性疾病，而且并發(fā)癥嚴(yán)重，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重腎病、眼病、心腦血管并發(fā)癥和糖尿病的足部病變時，家庭康復(fù)和護理非常重要。⑴對象發(fā)生心腦血管不測、嚴(yán)重糖尿病眼底病變、嚴(yán)重足部病變、腎臟病變、嚴(yán)重繼發(fā)感染等糖尿病并發(fā)癥呵斥功能妨礙的患者。⑵內(nèi)容①指點患者轉(zhuǎn)診，控制并發(fā)癥；②針對不同患者的病情特點開展護理指點；③指點患者進展理療或運動康復(fù)；④適時建立家庭病床，指點患者家屬掌握糖尿病康復(fù)和護理根本技藝。.社區(qū)腫瘤防治.一、監(jiān)測內(nèi)容、病種1、監(jiān)測內(nèi)容⑴惡性腫瘤病人的根本情況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度等。⑵惡性腫瘤病名、發(fā)病日期、診斷日期、死亡日期、診斷根據(jù)等。2、監(jiān)測病種⑴全部惡性腫瘤〔包括各種白血病〕⑵中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤.二、干涉措施1、社區(qū)全人群干涉社區(qū)全人群干涉指積極做好社區(qū)宣傳教育和安康促進，廣為傳播安康的生活方式。各社區(qū)衛(wèi)生效力中心、站應(yīng)利用各種渠道〔如安康教育畫廊、專欄、版報、廣播等〕在社區(qū)全體人群中廣泛宣傳腫瘤防治知識，提高寬廣社區(qū)人群自我保健認(rèn)識，倡導(dǎo)安康生活方式，旨在預(yù)防和控制腫瘤的各種危險要素。.2、高危人群干涉⑴高危人群的來源與登記社區(qū)衛(wèi)生中心、站對經(jīng)過建立檔案了解情況的腫瘤病人進展登記造冊。⑵高危人群管理社區(qū)醫(yī)生應(yīng)對轄區(qū)內(nèi)高危人群進展安康教育，重點內(nèi)容為腫瘤危險要素的控制。加強對高危人群的篩查任務(wù)。.3、腫瘤病人檔案管理要求對本社區(qū)發(fā)現(xiàn)的腫瘤患者建立<青島市社區(qū)腫瘤患者管理卡>〔首頁〕，隨訪填寫<青島市社區(qū)腫瘤患者管理卡>〔隨訪記錄〕。重點管理對象和普通管理對象的管理卡均由社區(qū)衛(wèi)生效力中心、站保管，并分類存放。社區(qū)衛(wèi)生效力中心、站應(yīng)將管理信息按時錄入計算機，即時上報區(qū)〔市〕疾控中心。.4、隨訪管理⑴隨訪內(nèi)容建議對患者每三個月進展隨訪，了解患者治療執(zhí)行情況；安康教育；提出合理營養(yǎng)的建議；指點家屬掌握自我護理的方法。⑵隨訪要求隨訪醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的臨床情況，指點其掌握自我管理的技巧，改動不良生活方式。隨訪醫(yī)師應(yīng)根據(jù)利民便民的原那么安排隨訪，.5、康復(fù)護理指點腫瘤患者的家庭康復(fù)和護理非常重要。⑴對象發(fā)生腫瘤的患者。⑵內(nèi)容①指點患者轉(zhuǎn)診；②針對不同患者的病情特點開展護理指點；③指點患者進展理療或運動康復(fù)；④適時建立家庭病床，指點患者家屬掌握腫瘤康復(fù)和護理根本技藝。.社區(qū)居民營養(yǎng)干涉.干涉措施1、社區(qū)全人群干涉

社區(qū)全人群干涉指積極做好社區(qū)宣傳教育和安康促進，廣為傳播安康的生活方式。各社區(qū)衛(wèi)生效力中心、站應(yīng)利用各種渠道〔如安康教育畫廊、專欄、版報、廣播等〕在社區(qū)全體人群中廣泛宣傳營養(yǎng)干涉知識，提高寬廣社區(qū)人群自我保健認(rèn)識，倡導(dǎo)安康生活方式。.2、家庭檔案管理要求對本社區(qū)居民在建立安康檔案的根底上了解膳食的普通情況。3、隨訪管理⑴隨訪內(nèi)容建議對居民進展家庭檔案隨訪的同時，了解情況；安康教育；提出合理營養(yǎng)的建議。⑵隨訪要求隨訪醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各家庭的不同情況，指點改動不良生活方式。隨訪醫(yī)師應(yīng)根據(jù)利民便民的原那么安排隨訪。.社區(qū)居民眼病防治.干涉措施1、社區(qū)全人群干涉社區(qū)全人群