居民健康檔案

城鄉(xiāng)居民安康檔案管

理效力規(guī)范

梓潼縣疾控中心帖映偉.根本概念城鄉(xiāng)居民安康檔案是醫(yī)療衛(wèi)活力構為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生效力過程中的規(guī)范記錄，是以居民個人安康為中心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種安康相關要素，滿足居民自我保健和安康管理、安康決策需求的系統(tǒng)化信息資源。.安康檔案概念居民安康檔案是居民享有均等化公共衛(wèi)生效力的重要表達，是醫(yī)療衛(wèi)活力構為居民提供高質量醫(yī)療衛(wèi)生效力的有效工具，是各級政府及衛(wèi)生行政部門制定衛(wèi)生政策的參考根據.安康管理安康管理是基于個人安康檔案根底上的個性化安康事務管理效力，它是建立在現(xiàn)代醫(yī)學和信息化管理技術方式上，從社會、心思、環(huán)境、營養(yǎng)、運動的角度對個人提供全面的安康促進效力，協(xié)助、指點人們有效地把握與維護本身的安康。.居民安康檔案個人安康檔案一個人從出生到死亡過程中，記錄其安康情況的開展變化及所接受的各項衛(wèi)生效力.居民安康檔案家庭安康檔案以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體醫(yī)療衛(wèi)生效力的安康情況、疾病動態(tài)、預防保健效力利用的資料信息.為什么要建居民安康檔案居民安康檔案要遵照為用而建的目的，建立安康檔案是實行居民安康管理的第一步，醫(yī)療衛(wèi)活力構的醫(yī)生應充分利用安康檔案，照實記錄居民每次接受醫(yī)療效力和公共衛(wèi)生效力情況，使安康檔案成為居民生命過程中延續(xù)記錄的綜合性、個性化的安康資料。.為什么要建居民安康檔案根據安康檔案中的動態(tài)安康信息，可以分析評價居民安康情況，辨識存在的危險要素，及時發(fā)現(xiàn)安康問題，制定實施并調整干涉方案或治療措施，管理、維護居民安康，提高居民安康程度和期望壽命。一份規(guī)范的安康檔案應表達“記錄終身、效力終身、管理終身、受害終身〞的要求.臨床治療危險人群安康人群患病人群安康教育安康促進安康管理.效力對象轄區(qū)內常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以0～6歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點。.居民安康檔案的內容個人根本信息——包括姓名、性別等根底信息和既往史、家族史等根本安康信息；安康體檢——包括普通安康檢查、生活方式、安康情況及其疾病用藥情況、安康評價等；重點人群安康管理記錄——包括0～6歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的安康管理記錄；其他醫(yī)療衛(wèi)生效力記錄——包括上述記錄之外的其他接診、轉診、會診記錄等。.居民安康檔案的根本要求一、資料的真實性安康檔案是由各種原始資料組成，這些原始資料應能真實反映居民的安康情況，照實記錄居民的病情變化、治療經過、康復情況等詳盡的資料。不但具有醫(yī)學效能，還具有法律效能，這就需求保證資料的真實可靠。二、資料的科學性居民安康檔案作為醫(yī)學信息資料，應按照醫(yī)學科學的通用規(guī)范進展記錄，做到準確無誤、符合規(guī)范。實踐任務中經常運用的安康問題的稱號，要符合疾病分類規(guī)范，安康問題的描畫符合醫(yī)學規(guī)范。.居民安康檔案的根本要求三、資料的完好性居民安康檔案在記錄方式上雖然比較簡約，但各種資料必需齊全，記錄的內容必需完好。四、資料的延續(xù)性把居民的安康問題分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而堅持了資料的延續(xù)性，及時更新，表達其動態(tài)性。五、資料的可用性一份理想的安康檔案不應成為一疊被隔離在柜子里的“死資料〞，而是要保管簡便、查找方便，能充分表達其運用價值的“活資料〞。.建立安康檔案原那么政策引導、居民自愿。加強政策宣傳，積極引導城鄉(xiāng)居民自愿參與建立安康檔案任務，在運用過程中要留意維護效力對象的隱私。電子檔案要留意維護信息系統(tǒng)數(shù)據平安。突出重點、循序漸進。優(yōu)先為老年人、慢性病患者、孕產婦、0－6歲兒童重性精神病患者等建立安康檔案，逐漸擴展到全人群。規(guī)范建檔、有效運用。規(guī)范安康檔案的建立、運用和管理，保證信息的延續(xù)性、完好性和有效運用。資源整合、信息共享。以基層醫(yī)療衛(wèi)活力構為根底，充分利用轄區(qū)相關資源，共建、共享居民安康檔案信息，逐漸實現(xiàn)電子信息化。.建立居民安康檔案應告知事項1、機構曾經為您建立安康檔案，并納入管理。2、機構將定期對您進展訪視，了解您的安康情況，您有不適請及時通知管理醫(yī)生。3、機構將定期對您進展安康體檢，了解身體情況。4、您患有xx慢性疾病，需求長期服藥，管理醫(yī)生會對您進展定期指點。.安康檔案建立1、門診就診2、入戶效力3、疾病篩查4、安康體檢.居民安康檔案的建立1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心〔站〕接受效力時，由醫(yī)務人員擔任為其建立居民安康檔案，并根據其主要安康問題和效力提供情況填寫相應記錄。同時為效力對象填寫并發(fā)放居民安康檔案信息卡。2.經過開展入戶效力、疾病篩查、安康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心〔站〕組織醫(yī)務人員為居民建立安康檔案，并根據其主要安康問題和效力提供情況填寫相應記錄。.居民安康檔案的建立3.已建立居民電子安康檔案信息系統(tǒng)的地域應由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心〔站〕經過上述方式為個人建立居民電子安康檔案，并發(fā)放國家一致規(guī)范的醫(yī)療保健卡。4.將醫(yī)療衛(wèi)生效力過程中填寫的安康檔案相關記錄表單，裝入居民安康檔案袋一致存放。鄉(xiāng)村地域可以家庭為單位集中存放保管。居民電子安康檔案的數(shù)據存放在電子安康檔案數(shù)據中心。.居民安康檔案的運用

1.已建檔居民到機構復診時，由接診醫(yī)生根據復診情況，及時更新、補充相應記錄內容。2.入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生效力時，應事先查閱效力對象的安康檔案并攜帶相應表單，在效力過程中記錄、補充相應內容。已建立電子安康檔案信息系統(tǒng)的機構應同時更新電子安康檔案。

.居民安康檔案的運用對于需求轉診、會診的效力對象，由接診醫(yī)生填寫轉診、會診記錄。一切的效力記錄由責任醫(yī)務人員或檔案管理人員一致匯總、及時歸檔。.居民安康檔案的用途掌握居民根本情況和安康現(xiàn)狀為評價社區(qū)衛(wèi)生效力質量和程度提供根據為配置衛(wèi)生資源提供根據為醫(yī)學教育和科學研討提供信息資料法律根據.確定建檔對象流程圖.居民安康檔案管理流程圖.居民安康檔案的編碼

一致為居民安康檔案進展編碼，采用17位編碼制，以國家一致的行政區(qū)劃編碼為根底，以村(居)委會為單位，編制居民安康檔案獨一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為身份識別碼，為在信息平臺上實現(xiàn)資源共享奠定根底。第一段為6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃第二段為3位數(shù)，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)〔街道〕及行政區(qū)劃第三段3位數(shù)，表示村〔居〕委會等。第四段為5位數(shù)，表示居民個人序號，由建檔機構根據建檔順序編制。.安康檔案編碼規(guī)那么□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□國家一致的行政區(qū)劃編碼街道(鄉(xiāng)/鎮(zhèn))，按照<縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)那么>編制居民個人序號，由建檔機構根據建檔順序編制。居/村民委員會，由各地域衛(wèi)生行政部門根據當?shù)厍闆r編制采用17位編碼制〔比2021年添加了一位〕

同時將建檔居民的身份證號作為身份識別碼，為在信息平臺下實現(xiàn)資源共享奠定根底?！?01-099表示居委會，101-199表示村委會，901-999表示其他組織〕.安康檔案表單目錄居民安康檔案封面?zhèn)€人根本信息表安康體檢表－通用表〔疾病早期篩查〕〔老年人、孕產婦、高血壓患者等重點人群以及建檔的普通人群〕重點人群安康管理記錄表〔提高患者依從性〕0～6歲兒童安康管理記錄表孕產婦安康管理記錄表預防接種卡〔0～6歲兒童〕高血壓患者隨訪效力記錄表2型糖尿病患者隨訪效力記錄表重性精神疾病患者隨訪效力記錄表其他醫(yī)療衛(wèi)生效力記錄表接診記錄表會診記錄表.效力要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心〔站〕擔任初次建立居民安康檔案、更新信息、保管檔案；其他醫(yī)療衛(wèi)活力構擔任將相關醫(yī)療衛(wèi)生效力信息及時匯總、更新至安康檔案；各級衛(wèi)生行政部門擔任安康檔案的監(jiān)視與管理。安康檔案的建立要遵照自愿與引導相結合的原那么，在運用過程中要留意維護效力對象的個人隱私，建立電子安康檔案的地域，要留意維護信息系統(tǒng)的數(shù)據平安。.效力要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心〔站〕應經過多種信息采集方式建立居民安康檔案，及時更新安康檔案信息。已建立電子安康檔案的地域應保證居民接受醫(yī)療衛(wèi)生效力的信息能自動匯總到電子安康檔案中，堅持資料的延續(xù)性。一致為居民安康檔案進展編碼，采用17位編碼制，以國家一致的行政區(qū)劃編碼為根底，以村(居)委會為單位，編制居民安康檔案獨一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為身份識別碼，為在信息平臺上實現(xiàn)資源共享奠定根底。按照國家有關專項效力規(guī)范要求記錄相關內容，記錄內容應齊全完好、真實準確、書寫規(guī)范、根底內容無缺失。各類檢查報告單據和轉、會診的相關記錄應粘貼留存歸檔。.效力要求安康檔案管理要具有必需的檔案保管設備設備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管安康檔案，指定?！布妗陈毴藛T擔任安康檔案管理任務，保證安康檔案完好、平安。電子安康檔案應有?！布妗陈毴藛T維護。積極運用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)安康效力，記錄相關信息納入安康檔案管理。安康體檢表的中醫(yī)體質辨識內容由基層醫(yī)療衛(wèi)活力構的中醫(yī)醫(yī)務人員或經過培訓的其他醫(yī)務人員填寫。電子安康檔案在建立完善、信息系統(tǒng)開發(fā)、信息傳輸全過程中應遵照國家一致的相關數(shù)據規(guī)范與規(guī)范。電子安康檔案信息系統(tǒng)應與新農合、城鎮(zhèn)根本醫(yī)療保險等醫(yī)療保證系統(tǒng)相銜接，逐漸實現(xiàn)各醫(yī)療衛(wèi)活力構間數(shù)據互聯(lián)互通，實現(xiàn)居民跨機構、跨地域就醫(yī)行為的信息共享。.居民安康檔案封面1、關于現(xiàn)住址與戶籍地址關系：無人戶分別可以一樣，有人戶分別那么分別填寫。2、關于聯(lián)絡的動態(tài)管理：紙質檔案可在聯(lián)絡變動時填寫新號碼，并注明變動時間；電子檔案那么直接刪除原有，填寫新號碼。3、關于建檔日期：應早于體檢日期和重點人群管理日期。

.個人根本信息表1、關于聯(lián)絡人和聯(lián)絡：應填寫關系親密并了解本人安康情況的親友，養(yǎng)老院建議填寫院長或管理人員，幼兒園可填寫家長或保育員姓名及。2、關于既往史：填寫上級醫(yī)院確診，過去患病已治愈，如今未治愈或反復發(fā)作的疾病。建檔以后新發(fā)疾病〔如慢性病〕應及時更新既往史內容并注明日期。.安康體檢表1、關于該表的適用人群：用于居民初次建立安康檔案以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度安康檢查。0—6歲兒童運用專門體檢表。2、關于非重點人群體檢：<國家根本公共衛(wèi)生效力規(guī)范〔2021版〕>中對非重點人群明確要求初次建立安康檔案應填寫安康體檢表，但未對開展年度安康檢查提出要求，只需求及時更新安康檔案信息。.安康體檢表4、關于重點人群體檢：老年人：除進展常規(guī)體檢外，必需完成老年人安康形狀自我評價、老年人生活自理才干自我評價、老年人認知功能、老年人情感形狀測評；輔助檢查必需完成血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、空腹血糖、血脂、心電圖檢查和腹部黑白B超〔2021年新增〕；對體檢中發(fā)現(xiàn)的慢性病患者納入慢性病管理。慢性病患者：65歲以上老年慢性病患者按老年人體檢內容進展，65歲以下慢性病患者輔助檢查只需檢測空腹血糖。重性精神疾病患者輔助檢查必需完成血常規(guī)、轉氨酶、腎功能、血糖、心電圖檢查；回絕體檢者需簽署回絕體檢贊同書〔紙質〕。.安康體檢表5、關于主要用藥情況:對慢性病和重性精神疾病患者必需填寫最近一年的用藥情況。西藥填寫化學名〔通用名〕而非商品名，中藥填寫藥品稱號或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時間指在此時間段內一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。6、現(xiàn)存主要安康問題：指曾經出現(xiàn)或不斷存在，并影響目前身體安康情況的疾病?？梢远囗椷x擇?！脖緳趦热堇夏耆税部倒芾砟甓润w檢時不需填寫〕.安康體檢表7、關于安康評價：體檢異常包括既往史、物理檢查、輔助檢查異常均應填寫，最好用規(guī)范的診斷稱號。8、關于安康指點：針對安康體檢中發(fā)現(xiàn)的問題提出有針對性的意見，包括安康教育指點。9、關于危險要素控制：要有針對性，特別是對重點人群的干涉控制。.考核目的安康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內常住居民數(shù)×100％?！捕畴娮影部禉n案建檔率=建立電子安康檔案人數(shù)/轄區(qū)內常住居民數(shù)×100％?！踩嘲部禉n案合格率=抽查填寫合格的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。〔四〕安康檔案運用率=抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。注：有動態(tài)記錄的檔案是指1年內有符合各項效力規(guī)范要求的相關效力記錄的安康檔案。.考核操作核對管理數(shù)據查看管理底冊抽取安康管理檔案核對真實性核對規(guī)范性整理核對記錄、按規(guī)范給分.

考核流程個人核查表電話核查失訪不失訪不真實真實