居民健康檔案培訓(xùn)

唐河縣居民安康檔案管理

唐河縣疾病預(yù)防控制中心邢素娟要內(nèi)容一、安康檔案的建立管理二、安康檔案的書寫規(guī)范三、安康檔案的其他管理居民健康檔案建立管理安康檔案根本概念安康檔案根本內(nèi)容安康檔案建立目的及意義安康檔案建立根本要求安康檔案建立管理流程一、安康檔案的建立管理

〔一〕居民安康檔案的概念醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生效力過程中的規(guī)范記錄居民個(gè)人安康為中心貫穿整個(gè)生命過程、涵蓋各種安康相關(guān)要素，滿足居民自我保健和安康管理、安康決策需求的系統(tǒng)化信息資源概念安康檔案的效力對(duì)象及類型*紙質(zhì)安康檔案電子安康檔案效力對(duì)象：常住居民包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等人群為重點(diǎn)

〔二〕居民安康檔案的根本內(nèi)容

姓名、性別等根底信息1.個(gè)人根本信息既往史、家族史等疾病安康信息

2.安康體檢

3.重點(diǎn)人群安康管理記錄

4.其他醫(yī)療衛(wèi)生效力記錄0-6歲兒童孕產(chǎn)婦老年人慢性病重性精神疾病患者接診轉(zhuǎn)診會(huì)診普通安康體檢生活方式安康情況疾病用藥情況安康評(píng)價(jià)居民安康檔案的根本內(nèi)容的信息來源

一、衛(wèi)生效力過程中的各種效力記錄二、定期或不定期的安康體檢記錄三、專題安康或疾病調(diào)查記錄1、滿足自我保健的需求2、滿足安康管理的需求3、滿足安康決策的需求〔三〕居民安康檔案的作用設(shè)計(jì)要科學(xué)、合理，記錄格式要簡約、明了，文句描畫要條理明晰，擅長運(yùn)用關(guān)鍵詞、關(guān)鍵句是保管簡便，查找方便，能充分表達(dá)其運(yùn)用價(jià)值的“活〞資料以問題為導(dǎo)向的記錄方式是把居民的安康問題進(jìn)展分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而堅(jiān)持了資料的延續(xù)性。有別于以疾病為導(dǎo)向的記錄方式各種資料必需齊全所記錄的內(nèi)容必需完好按醫(yī)學(xué)科學(xué)通用規(guī)范記錄圖表、文字、計(jì)量單位運(yùn)用符合有關(guān)規(guī)定．準(zhǔn)確無誤安康問題稱號(hào)符合疾病分類規(guī)范安康問題描畫符合醫(yī)學(xué)規(guī)范照實(shí)地記載調(diào)查不太明晰的情況不因某種需求而恣意改動(dòng)醫(yī)學(xué)效能還具有法律效能

〔四〕居民安康檔案的根本要求

延續(xù)性真實(shí)性科學(xué)性完好性可用性確定建檔對(duì)象流程圖〔五〕安康檔案建立與管理流程

2009年規(guī)范2013年規(guī)范居民健康檔案編號(hào)采用16位編碼制采用17位編碼制2013版?zhèn)€人基本信息新增內(nèi)容暴露史生活環(huán)境2013版體檢表刪除部分臀圍cm腰臀圍比值2013版體檢表新增部份老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估*1滿意2基本滿意3說不清楚4不太滿意5不滿意老年人生活自理能力自我評(píng)估*1可自理（0～3分）2輕度依賴（4～8分）3中度依賴（9～18分)4不能自理（≥19分）居民安康檔案2個(gè)規(guī)范版本的區(qū)別2009年規(guī)范2013年規(guī)范體檢表不同部份

職業(yè)暴露職業(yè)病危害因素接觸史情況1無2有（具體職業(yè)從業(yè)時(shí)間年）1無2有（工種

從業(yè)時(shí)間

年）毒物種類化學(xué)品防護(hù)措施1無2有毒物種類粉塵

防護(hù)措施1無2有

毒物防護(hù)措施1無2有放射物質(zhì)

防護(hù)措施1無2有

射線防護(hù)措施1無2有物理因素

防護(hù)措施1無2有

化學(xué)物質(zhì)

防護(hù)措施1無2有

其他

防護(hù)措施1無2有

健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)1定期隨訪1納入慢性病患者健康管理2納入慢性病患者健康管理2建議復(fù)查3建議復(fù)查3建議轉(zhuǎn)診4建議轉(zhuǎn)診

居民安康檔案2個(gè)規(guī)范版本的區(qū)別1.居民安康檔案封面2.個(gè)人根本信息表3.安康體檢表4.其他醫(yī)療衛(wèi)生效力記錄表4.1接診記錄表4.2會(huì)診記錄表4.3雙向轉(zhuǎn)診單5.居民安康檔案信息卡6.重點(diǎn)人群安康管理記錄表：〔見各專項(xiàng)效力規(guī)范相關(guān)表單〕6.1預(yù)防接種卡6.20～6歲兒童安康管理記錄表6.3孕產(chǎn)婦安康管理記錄表6.4高血壓患者隨訪效力記錄表6.52型糖尿病患者隨訪效力記錄表6.6重性精神疾病患者管理記錄表7.中醫(yī)藥安康管理效力記錄表〔老年人和0-36個(gè)月兒童〕二、安康檔案的書寫規(guī)范2021版安康檔案居民安康檔案的固有內(nèi)容

編號(hào)□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□

居民健康檔案

姓

名：

現(xiàn)住址：

戶籍地址：

聯(lián)系電話：

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：

村（居）委會(huì)名稱：

建檔單位：

建檔人：

責(zé)任醫(yī)生：

建檔日期：

年

月

日居民安康檔案封面17位編碼制是以國家一致的行政區(qū)劃編碼為根底，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)〔街道〕為范圍，村居委會(huì)為單位，來編制居民安康檔案獨(dú)一的編碼：第一段為前6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，一致運(yùn)用<中華人民共和國行政區(qū)劃代碼>〔GB2260〕；第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，按照國家規(guī)范GB/T10114-2003<縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)那么>編制；第三段為3位數(shù)字，表示村民委員會(huì)或居民委員會(huì)，根據(jù)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門確定的編碼規(guī)那么進(jìn)展編制；第四段為5位數(shù)字，表示居民個(gè)人序號(hào)，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制個(gè)人根本信息表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□性別0未知的性別1男2女9未說明的性別□出生日期□□□□□□□□身份證號(hào)工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數(shù)民族

□血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳□/□文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)?？萍耙陨?不詳□職業(yè)1國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員□婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況□醫(yī)療費(fèi)用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他

□/□/□藥物過敏史暴露史1無有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他

1無有：2化學(xué)品3毒物4射線

□/□/□/□□/□/□〔下接續(xù)表〕任務(wù)單位全稱；離退休者填寫最后任務(wù)單位的全稱；下崗待業(yè)或無任務(wù)閱歷者及兒童和學(xué)生須詳細(xì)注明;農(nóng)民填寫居住的村組填寫與建檔對(duì)象關(guān)系嚴(yán)密的親友姓名及學(xué)齡前兒童在前一個(gè)“□〞內(nèi)填寫與ABO血型對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字；在后一個(gè)“□〞內(nèi)填寫能否為“RH陰性〞對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字。指截至建檔時(shí)間，本人接受國內(nèi)外教育所獲得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有程度所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤

7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12其他

□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月手術(shù)1無2有：名稱1

時(shí)間

/名稱2

時(shí)間

.□外傷1無2有：名稱1

時(shí)間

/名稱2

時(shí)間

.□輸血1無2有：原因1

時(shí)間

/原因2

時(shí)間

.□家族史父親□/□/□/□/□/□

母親□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□

子女□/□/□/□/□/□

1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱

□殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾

□/□/□/□/□/□個(gè)人根本信息表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□〔接上表〕填寫如今和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈及建檔后新發(fā)現(xiàn)的慢性病，并寫明確診時(shí)間沒有疾病，在第一個(gè)確診時(shí)間前面的空格里填1假設(shè)無家族史1父母必需填，無兄弟姐妹和子女不填17個(gè)人根本信息表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□〔接上表〕鄉(xiāng)村地域在建立居民安康檔案時(shí)，需根據(jù)實(shí)踐情況選擇填寫此項(xiàng)安康體檢表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□體檢日期年月日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項(xiàng)目癥狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他

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□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體溫腋下體溫36-37℃脈率成人脈率60-100次/分鐘呼吸頻率16-20次/分鐘血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身高cm體重保留小數(shù)點(diǎn)后一位kg腰圍cm體質(zhì)指數(shù)體重（kg）/身高（m2）老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估*1滿意2基本滿意3說不清楚4不太滿意5不滿意□老年人生活自理能力自我評(píng)估*1可自理（0-3分）2輕度依賴（4-8分）3中度依賴（9-18分）4不能自理（≥19分）

□老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分

.□老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性，老年人抑郁評(píng)分檢查，總分

.□表中帶有*號(hào)的工程，在為普通居民建立安康檔案時(shí)不作為免費(fèi)檢查工程，做了中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)的老年人須填寫到體檢表中測雙側(cè)血壓，普通來講雙側(cè)血壓是不一致的，以高的一側(cè)為準(zhǔn)，普通數(shù)值相差不超越10mmHg填偶數(shù)65周歲以上老人需求填寫此項(xiàng)脈壓差指收縮壓與舒張壓之間的差值，正常范圍是30-40mmHg。普通大于60mmHg，稱為脈壓增大，小于20mmHg稱為脈壓減小。老年人生活自理才干評(píng)價(jià)表該表為自評(píng)表，根據(jù)下表中5個(gè)方面進(jìn)展評(píng)價(jià)，將各方面判別評(píng)分匯總后，0～3分者為可自理；4～8分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴；19分者為不能自理。評(píng)估事項(xiàng)、內(nèi)容與評(píng)分程度等級(jí)可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評(píng)分（1）進(jìn)餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動(dòng)獨(dú)立完成—需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等完全需要幫助0評(píng)分0035（2）梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動(dòng)獨(dú)立完成能獨(dú)立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，能完成部分梳洗活動(dòng)完全需要幫助0評(píng)分0137（3）穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動(dòng)獨(dú)立完成—需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完成部分穿衣完全需要幫助0評(píng)分0035（4）如廁：小便、大便等活動(dòng)及自控不需協(xié)助，可自控偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具完全失禁，完全需要幫助0評(píng)分01510（5）活動(dòng)：站立、室內(nèi)行走、上下樓梯、戶外活動(dòng)獨(dú)立完成所有活動(dòng)借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯臥床不起，活動(dòng)完全需要幫助0評(píng)分01510總評(píng)分0生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉□每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/□吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙□日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天□日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：

歲□開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否□飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒５其他

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□/□職業(yè)病危害因素接觸史1無2有（工種

從業(yè)時(shí)間

年）毒物種類粉塵.防護(hù)措施1無2有.

放射物質(zhì).防護(hù)措施1無2有.

物理因素、化學(xué)因素、其他.防護(hù)措施1無2有.

□□□□〔下接續(xù)表〕〔接上表〕安康體檢表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□要與老年人體檢查表及慢病隨訪表一致假設(shè)無，添1即可白酒1兩=啤酒1瓶=黃酒半斤=葡萄酒4兩=果酒4兩有認(rèn)識(shí)地為強(qiáng)體建身而進(jìn)展的活動(dòng)〔下接續(xù)表〕〔接上表〕臟器功能口腔口唇1紅潤2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒(假牙)咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生□□□視力左眼

右眼

（矯正視力：左眼

右眼

）聽力1聽見2聽不清或無法聽見□運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成2無法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作□查體皮膚1正常2 潮紅3蒼白4 發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他

.□鞏膜1正常2黃染3充血4其他

.

□淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他

.□肺桶狀胸：1否2是□呼吸音：1正常2異常

.□羅音：1無2干羅音3濕羅音4其他

.□心臟心率次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對(duì)不齊雜音：1無2有

.

□□寫的不是牙齒的數(shù)量，而是第幾顆4安康體檢表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□對(duì)于佩戴眼鏡者，可戴其平常所用眼鏡丈量矯正視力。發(fā)紺是指血液中去氧血紅蛋白增多使皮膚和粘膜呈青紫色改動(dòng)的一種表現(xiàn)，也可稱為紫紺。這種改動(dòng)常發(fā)生在皮膚較薄，色素較少和毛細(xì)血管較豐富的部位，如唇，指〔趾〕,甲床等。查體腹部壓痛：1無2有

.包塊：1無2有

.肝大：1無2有

.脾大：1無2有

.移動(dòng)性濁音：1無2有

.□□□□□下肢水腫1無2單側(cè)3雙側(cè)不對(duì)稱4雙側(cè)對(duì)稱□足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失□肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他

.□乳腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他

□/□/□/□婦科外陰*1未見異常2異常

.□陰道*1未見異常2異常

.□宮頸*1未見異常2異常

.□宮體*1未見異常2異常

.□附件*1未見異常2異常

.□其他*〔下接續(xù)表〕〔接上表〕安康體檢表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□足背動(dòng)脈搏動(dòng)是斷定下肢動(dòng)脈閉塞性硬化的粗略目的之一，有搏動(dòng)闡明足部血供尚可，沒有搏動(dòng)闡明血供較差?！蚕陆永m(xù)表〕〔接上表〕輔助檢查空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL血常規(guī)*血紅蛋白__________g/L白細(xì)胞___________/L血小板___________/L其他_________________________尿常規(guī)*尿蛋白__________尿糖__________尿酮體__________尿潛血___________其他_________________________尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潛血*1陰性2陽性□肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶

U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶

U/L白蛋白

g/L總膽紅素

μmol/L結(jié)合膽紅素

μmol/L腎功能*血清肌酐

μmol/L血尿素氮

mmol/L血鉀濃度

mmol/L血鈉濃度

mmol/L血脂總膽固醇

.mmol/L甘油三酯

.mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇

.mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇

.mmol/L糖化血紅蛋白*

%安康體檢表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□老年人、高血壓、糖尿病老年人安康體檢必查工程7項(xiàng)〔下接續(xù)表〕〔接上表〕輔助檢查乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽性□眼底*1正常2異常

.□心電圖*1正常2異常

.□胸部X線片*1正常2異常

.□B超*1正常2異常

.□宮頸涂片*1正常2異常

.□其他*中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)*平和質(zhì)1是2基本是□氣虛質(zhì)1是2傾向是□陽虛質(zhì)1是2傾向是□陰虛質(zhì)1是2傾向是□痰濕質(zhì)1是2傾向是□濕熱質(zhì)1是2傾向是□血瘀質(zhì)1是2傾向是□氣郁質(zhì)1是2傾向是□特秉質(zhì)1是2傾向是□安康體檢表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□65周歲以上老年人每年提供一次中醫(yī)藥安康管理效力，體質(zhì)辨識(shí)結(jié)果要填寫到體檢表中〔下接續(xù)表〕〔接上表〕現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他

.□/□/□/□/□腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他

.□/□/□/□/□心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他

.□/□/□/□/□血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動(dòng)脈瘤3動(dòng)脈閉塞性疾病4其他

.□/□/□眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其他

.

□/□/□神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有

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□其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有

.□住院治療情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)//家庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)//安康體檢表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□指曾經(jīng)出現(xiàn)或不斷存在，并影響目前身體健康情況的疾病最近1年內(nèi)的住院治療情況老年人安康管理年度體檢時(shí)不需填〔下接續(xù)表〕〔接上表〕主要用藥情況藥物稱號(hào)用法用量用藥時(shí)間服藥依從性1規(guī)律2延續(xù)3不服藥123456非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史稱號(hào)接種日期接種機(jī)構(gòu)123安康體檢表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□對(duì)長期服藥的慢病患者，了解其最近1年的用藥情況老年人安康管理年度體檢查時(shí)不填此欄西藥填寫化學(xué)稱號(hào)，中藥填寫藥品稱號(hào)或中藥湯劑稱號(hào)醫(yī)生開處方，但患者未服用一年內(nèi)用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天“規(guī)律〞為按醫(yī)囑服藥；“延續(xù)〞為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量缺乏；“不服藥〞即為醫(yī)生開了處方，但患者未運(yùn)用此藥?！步由媳怼辰】翟u(píng)價(jià)1體檢無異?！?有異常異常1

超重

異常2

肥胖

異常3

檢驗(yàn)異常

異常4

心電異常等

健康指導(dǎo)

1納入慢性病患者健康管理2建議復(fù)查3建議轉(zhuǎn)診□/□/□/□危險(xiǎn)因素控制：□/□/□/□/□/□1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5減體重（目標(biāo)

）6建議疫苗接種

.7其他

.安康體檢表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□針對(duì)本次體檢結(jié)果給予的評(píng)價(jià)減到的目的值接診記錄表就診者的主觀資料：就診者的客觀資料：評(píng)估：處置計(jì)劃：醫(yī)生簽字：

接診日期：

年

月

日姓名：編號(hào)□□□-□□□□□本表供居民由于急性或短期安康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生效力時(shí)運(yùn)用，應(yīng)以可以照實(shí)反映居民接受效力的全過程為目的、根據(jù)居民接受效力的詳細(xì)情況填寫。包括主訴、咨訊問題和衛(wèi)生效力要求等。包括查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查等結(jié)果。根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或安康問題評(píng)價(jià)。指在評(píng)價(jià)根底上制定的處置方案，包括診斷方案、治療方案、病人指點(diǎn)方案等。南崗區(qū)燎原社區(qū)衛(wèi)生效力中心問題高血壓記錄時(shí)間2021年7月10日客觀資料頭痛、頭暈1月余飲酒史20年，近10年來每天飲酒2次，每次2兩左右菜肴味咸父親65歲死于腦中風(fēng)客觀資料面紅體胖，性格開朗血壓180/110mmHg,HR96次/分眼底動(dòng)脈節(jié)結(jié)性變細(xì)縮窄,反光加強(qiáng)評(píng)價(jià)根據(jù)病人主訴資料和體檢結(jié)果檢查,初步印象:原發(fā)性高血壓(Ⅱ期)結(jié)合其家族史和肯能出現(xiàn)的并發(fā)癥,應(yīng)采取措施控制高血壓,并隨訪察看.處置方案診斷方案:1、心電圖檢查、X線胸片2、血糖、血脂測定，腎功能檢查治療方案：1、口服降血壓藥物2、低鹽飲食，逐漸控制食鹽量至不超越6g/d3、低脂飲食，減少富含膽固醇食物，增食膳食纖維4、控制飲酒5、控制體重，添加運(yùn)動(dòng)量安康教育方案1、有關(guān)高血壓知識(shí)指點(diǎn)、高血壓危險(xiǎn)要素評(píng)價(jià)2、生活方式和行為指點(diǎn)3、自我保健知識(shí)指點(diǎn)4、病人家屬教育會(huì)診記錄表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱會(huì)診醫(yī)生簽字

責(zé)任醫(yī)生：

會(huì)診日期：

年

月

日會(huì)診緣由會(huì)診意見會(huì)診醫(yī)生及所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)：填寫會(huì)診醫(yī)生所在醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)稱號(hào)并簽署會(huì)診醫(yī)生姓名。來自同一醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)的會(huì)診醫(yī)生可以只填寫一次機(jī)構(gòu)稱號(hào)，然后在同一行依次簽署姓名。患者轉(zhuǎn)診時(shí)存在的主要臨床問題同，包括現(xiàn)存疾病及與本次轉(zhuǎn)診疾病相關(guān)的疾病情況。雙向轉(zhuǎn)診單----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性別年齡檔案編號(hào)家庭住址聯(lián)絡(luò)于年月日因病情需求，轉(zhuǎn)入單位科室接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)診醫(yī)生〔簽字〕：年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------雙向轉(zhuǎn)診〔轉(zhuǎn)出〕單〔機(jī)構(gòu)稱號(hào)〕：現(xiàn)有患者性別年齡因病情需求，需轉(zhuǎn)入貴單位，請(qǐng)予以接診。初步印象：主要現(xiàn)病史〔轉(zhuǎn)出緣由〕：主要既往史：治療經(jīng)過：轉(zhuǎn)診醫(yī)生〔簽字〕：聯(lián)絡(luò)：〔機(jī)構(gòu)稱號(hào)〕年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------單位公章輔助檢查報(bào)告單開展老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)任務(wù)的人員該當(dāng)為接受過老年人中醫(yī)藥知識(shí)和技藝培訓(xùn)的衛(wèi)生技術(shù)人員。開展老年人中醫(yī)藥保健指點(diǎn)任務(wù)的人員，該當(dāng)為中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)〔助理〕醫(yī)師，或接受過中醫(yī)藥知識(shí)和技藝專門培訓(xùn)，可以提供上述效力的其他類別醫(yī)師。老年人中醫(yī)藥安康管理效力記錄請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以下問題(1)您精力充沛嗎？（指精神頭足，樂于做事）(2)您容易疲乏嗎？（指體力如何，是否稍微活動(dòng)一下或做一點(diǎn)家務(wù)勞動(dòng)就感到累）(3)您容易氣短，呼吸短促，接不上氣嗎？(4)您說話聲音低弱無力嗎?（指說話沒有力氣(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?（指心情不愉快，情緒低落）(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?（指遇事是否心情緊張）(7)您因?yàn)樯顮顟B(tài)改變而感到孤獨(dú)、失落嗎？(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?(9)您感到身體超重不輕松嗎?(感覺身體沉重)老年人中醫(yī)藥安康管理效力記錄表沒有（根本不/從來沒有）很少（有一點(diǎn)/偶爾）有時(shí)（有些/少數(shù)時(shí)間經(jīng)常（相當(dāng)/多數(shù)時(shí)間）總是（非常/每天）12345123451234512345123451234512345123451

BMI＜242

24≤BMI＜253

25≤BMI＜264

26≤BMI＜275

27≤BMI＜28(10)您眼睛干澀嗎?(11)您手腳發(fā)涼嗎?（不包含因周圍溫度低或穿的少導(dǎo)致的手腳發(fā)冷）(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？（指上腹部、背部、腰部或膝關(guān)節(jié)等，有一處或多處怕冷(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？（指比別人容易害怕冬天或是夏天的冷空調(diào)、電扇等）(14)您容易患感冒嗎?（指每年感冒的次數(shù)）(15)您沒有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、流鼻涕嗎?(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？(17)您容易過敏(對(duì)藥物、食物、氣味、花粉或在季節(jié)交替、氣候變化時(shí))嗎?(18)您的皮膚容易起蕁麻疹嗎?(包括風(fēng)團(tuán)、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩)(19)您的皮膚在不知不覺中會(huì)出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎?（指皮膚在沒有外傷的情況下出現(xiàn)青一塊紫一塊的情況）(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?（指被指甲或鈍物劃過后皮膚的反應(yīng)）(21)您皮膚或口唇干嗎?123451234512345123451

一年＜2次2

一年感冒2-4次3

一年感冒5-6次4

一年感冒8次以上5

幾乎每月都感冒12345123451

從來沒有2

一年1、2次3

一年3、4次4

一年5、6次5

每次遇到上述原因都過敏12345123451234512345(22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺嗎？(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?（指臉上或鼻子）(24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/斑點(diǎn)嗎?(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎?（指口苦或口臭）(28)您腹部肥大嗎?（指腹部脂肪肥厚）(29)您吃(喝)涼的東西會(huì)感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎？（指不喜歡吃涼的食物，或吃了涼的食物后會(huì)不舒服）(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎?(大便容易粘在馬桶或便坑壁上)(31)您容易大便干燥嗎?(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎?（如果自我感覺不清楚可由調(diào)查員觀察后填寫）(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？（可由調(diào)查員輔助觀察后填寫）1234512345123451234512345123451

（腹圍＜80cm,相當(dāng)于2.4尺）2

（腹圍80-85cm,2.4-2.55尺）3

（腹圍86-90cm,2.56-2.7尺）4

（腹圍91-105cm,2.71-3.15尺）5

（腹圍＞105cm或3.15尺）1234512345123451234512345體質(zhì)類型氣虛質(zhì)陽虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)體質(zhì)辨識(shí)1．得分

1．得分

1．得分

1．得分

2．是2．是2．是2．是3．傾向是3．傾向是3．傾向是3．傾向是中醫(yī)藥保健指導(dǎo)1．情志調(diào)攝1．情志調(diào)攝1．情志調(diào)攝1．情志調(diào)攝2．飲食調(diào)養(yǎng)2．飲食調(diào)養(yǎng)2．飲食調(diào)養(yǎng)2．飲食調(diào)養(yǎng)3．起居調(diào)攝3．起居調(diào)攝3．起居調(diào)攝3．起居調(diào)攝4．運(yùn)動(dòng)保健4．運(yùn)動(dòng)保健4．運(yùn)動(dòng)保健4．運(yùn)動(dòng)保健5．穴位保健5．穴位保健5．穴位保健5．穴位保健6．其他：

6．其他：

6．其他：

6．其他：

濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特稟質(zhì)平和質(zhì)1．得分

1．得分

1．得分

1．得分

1．得分

2．是2．是2．是2．是2．是3．傾向是3．傾向是3．傾向是3．傾向是3．基本是1．情志調(diào)攝1．情志調(diào)攝1．情志調(diào)攝1．情志調(diào)攝1．情志調(diào)攝2．飲食調(diào)養(yǎng)2．飲食調(diào)養(yǎng)2．飲食調(diào)養(yǎng)2．飲食調(diào)養(yǎng)2．飲食調(diào)養(yǎng)3．起居調(diào)攝3．起居調(diào)攝3．起居調(diào)攝3．起居調(diào)攝3．起居調(diào)攝4．運(yùn)動(dòng)保健4．運(yùn)動(dòng)保健4．運(yùn)動(dòng)保健4．運(yùn)動(dòng)保健4．運(yùn)動(dòng)保健5．穴位保健5．穴位保健5．穴位保健5．穴位保健5．穴位保健6．其他：

6．其他：

6．其他：

6．其他：

6．其他：

老年人中醫(yī)安康管理記錄表老年人中醫(yī)安康管理記錄表中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)結(jié)果填入健康檔案三、居民安康檔案的其他管理老年人黃色標(biāo)識(shí)高血壓紅色標(biāo)識(shí)糖尿病綠色標(biāo)識(shí)重性精神病黑色標(biāo)識(shí)對(duì)普通復(fù)診,填寫接診記錄和/或其它應(yīng)記錄的工程，并補(bǔ)充或更新個(gè)人安康檔案根本信息。接診終了，由接診醫(yī)生或檔案管理員將居民安康檔案匯總、歸檔。對(duì)重點(diǎn)管理人群，由責(zé)任醫(yī)生填寫居民個(gè)人安康檔案中的接診記錄或相應(yīng)的隨訪表，并補(bǔ)充或更新個(gè)人安康檔案中根本信息。接診終了，由責(zé)任醫(yī)生或檔案管理員將居民安康檔案匯總、歸檔。(一)安康檔案的維護(hù)－更新對(duì)年檢者接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)年檢表的內(nèi)容，為就診者進(jìn)展檢查，并填寫新一年度的安康管理年檢表，同時(shí)，根據(jù)情況補(bǔ)充或更新居民個(gè)人安康檔案中的根本信息。接診終了，由接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民安康檔案匯總、歸檔?！捕嘲部禉n案的保管與存放防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲檔案以家庭為單位或按照檔案編碼順序擺放固定地點(diǎn)存放，?！布妗陈毴藛T保管檔案調(diào)用之后及時(shí)歸檔，且相關(guān)資料要及時(shí)裝訂防止喪失計(jì)算機(jī)管理維護(hù)居民的個(gè)人隱私安康檔案考核

①文本內(nèi)容能否符合國家規(guī)范②老年人檔案能否有上一年度體檢記錄③信息表及體檢記錄中，填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)〔3項(xiàng)及以上不合格〕④老年人年度安康體檢記錄中，血壓血糖任一項(xiàng)未填視為不合格

合格性核對(duì)〔三〕安康檔案的考核1.考核檔案的合格性2.考核檔案的真實(shí)性3.考核檔案的規(guī)范性課堂小結(jié)居民安康檔案的書寫規(guī)范安康檔案的運(yùn)用管理重點(diǎn)難點(diǎn)監(jiān)護(hù)人發(fā)生變卦兩人隨訪醫(yī)生簽字監(jiān)護(hù)人初次抗精神治療；時(shí)間盡能夠準(zhǔn)確，可知道年份未住過精神專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院精神科，填寫“0〞目前診斷情況診斷

確診醫(yī)院

確診