高血壓治療的臨床思維2

Hypertension

高血壓高血壓治療的臨床思維醫(yī)大一院藥學(xué)部：王金華一、降壓藥物治療目標(biāo)二、降壓藥物治療原則三、臨床常用五類一線降壓藥物四、降壓藥的聯(lián)合的用藥方案選擇五、個(gè)體化的降壓治療六、藥物治療開始后病人的隨診主要內(nèi)容降壓藥物治療目標(biāo)我們建議普通高血壓病人的血壓（收縮壓和舒張壓）均應(yīng)嚴(yán)格控制在140/90mmHg以下。糖尿病和腎病病人的血壓則應(yīng)降至130/80mmHg以下。老年人收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受，還可以進(jìn)一步降低。

用較小的劑量獲最大療效而不良

反應(yīng)最小，根據(jù)需要逐步加量24小時(shí)血壓平穩(wěn)在目標(biāo)水平，降壓藥

的谷峰比（T/P比值）＞50%

聯(lián)合用藥是提高達(dá)標(biāo)率、保護(hù)靶器官

的重要手段降壓藥物治療原則

臨床常用五類一線降壓藥物利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑鈣通道阻滯劑β－受體阻滯劑種類每天劑量（mg)我院現(xiàn)有品種噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪6.25～25氫氯噻嗪（25mg*100片）吲噠帕胺緩釋片1.5納催離片（1.5mg*10片）袢利尿劑：呋噻米20～80呋噻米（20mg*100片）保鉀利尿劑：氨苯喋啶25～100醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯25～50螺內(nèi)酯片（20mg*100片）

利尿劑

早期是通過排鈉利尿使血容量減少而間接降壓長期用藥所致的降壓效應(yīng)可能與小動(dòng)脈擴(kuò)張有關(guān)作用機(jī)制

利尿劑臨床應(yīng)用可單獨(dú)用，并更適宜與其他降壓藥物合用尤其對(duì)老年人收縮期高血壓、及伴有心力衰竭的高血壓有較強(qiáng)的降壓效應(yīng)。

利尿劑不良反應(yīng)電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂、低血鈉代謝性障礙：高血糖、高脂血癥、高尿酸血癥、腎功能減退病人的血尿素氮升高。變態(tài)反應(yīng)：可見皮疹、血小板減少、光敏性皮炎等。此類藥物與磺胺藥交叉變態(tài)反應(yīng)

糖尿病和痛風(fēng)病人慎用腎功能不全的病人禁用禁忌癥

利尿劑

利尿劑作用特點(diǎn)1、噻嗪類的劑量－降壓效應(yīng)曲線坡度較平坦2、其劑量－不良反應(yīng)曲線坡度較陡，呈劑量依賴性，減小劑量可明顯地減少不良反應(yīng)。如低劑量利尿藥（HCTZ6.25~12.5mg)不產(chǎn)生或很少產(chǎn)生代謝（糖、脂、鉀等）方面的不良反應(yīng)，能增加另一種藥的降壓作用。3、噻嗪類每天劑量大于50mg并不增加降壓作用，而不良反應(yīng)明顯增加。種類每天劑量（mg)我院現(xiàn)有品種巰基類：卡托普利25～100tid羧基類：貝那普利2.5～20bid洛丁新10mg*14喹那普利2.5～20bid益恒10mg*7賴諾普利2.5～10qd帝益洛10mg*14培哚普利4～8qd雅施達(dá)4mg*14西拉普利2.5～10qd一平蘇2.5mg*16膦酸基類：福辛普利10～40qd蒙諾10mg*14血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素IIAT1受體AT2受體ACEACEI血壓下降腎素緩激肽升高血壓激肽酶激肽原血管擴(kuò)張前列腺素合成增加××糜酶血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑臨床應(yīng)用

各種程度高血壓均有一定的降壓效應(yīng)特別適用于伴有心力衰竭、左室肥大、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病、腎病的高血壓患者。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑不良反應(yīng)咳嗽高血鉀血管神經(jīng)性水腫血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑禁忌癥高血鉀血肌酐大于3mg／dl雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄孕婦及哺乳期婦女種類每天劑量（mg)我院主要品種奧美沙坦傲坦20mg*7氯沙坦25～100科素亞50mg*7擷沙坦80～160厄貝沙坦150～300安博維150mg*7吉加150mg*7替米沙坦美卡素80mg*7邦坦40mg*6坎地沙坦8～32維爾雅4mg*14血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑貴血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素IIAT1受體AT2受體醛固酮ACE血管緊張素II受體阻滯劑血壓下降腎素緩激肽交感神經(jīng)節(jié)收縮血管升高血壓升高血壓激肽酶激肽原血管擴(kuò)張前列腺素合成增加×血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑臨床應(yīng)用不能耐受ACEI引起咳嗽的患者同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。不良反應(yīng)禁忌癥鈣通道阻滯劑常用藥物分類二氫吡啶類、非二氫吡啶類硝苯地平、尼群地平、尼卡地平維拉帕米、地爾硫卓。鈣通道阻滯劑種類每天劑量（mg)我院主要品種二氫吡啶類：氨氯地平2.5～10絡(luò)活喜（5mg*7）施慧達(dá)（2.5mg*14）非洛地平2.5～20波依定緩釋片（5mg*10）硝苯地平10～30拜新同控釋片（30mg*7）心痛定（10mg*100）貝尼地平4～6可力洛（8mg*7）非二氫吡啶類：維拉帕米90～180維拉帕米（40mg*30）地爾硫卓90～360鈣通道阻滯劑作用機(jī)制阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)。鈣通道阻滯劑作用優(yōu)勢(shì)老年患者有較好的療效高鈉攝入不影響降壓療效非甾體類抗炎藥物不干擾降壓作用在嗜酒的患者也有顯著降壓作用長期治療時(shí)還具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用鈣通道阻滯劑臨床應(yīng)用尤其適用于老年人收縮期高血壓可用于治療合并糖尿病、冠心病或外周血管病的高血壓對(duì)重癥、惡性高血壓或高血壓腦病亦有效鈣通道阻滯劑不良反應(yīng)面部潮紅、心悸、口干、頭痛、眩暈，也可以出現(xiàn)低血壓、踝部水腫、水鈉潴留不宜用在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者禁忌癥β－受體阻滯劑常用藥物分類

β1受體阻滯劑非選擇性β（β1與β2）受體阻滯劑兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維洛爾、拉貝洛爾。β－受體阻滯劑種類每天劑量（mg)主要不良反應(yīng)β受體阻斷劑：普奈洛爾30～90普奈洛爾10mg*100美托洛爾50～100貝他樂克50mg*20貝他樂克緩釋片95mg阿替洛爾12.5～50索他洛爾偉特80mg*24比索洛爾2.5～10康忻片（5mg）α、β受體阻斷劑：拉貝洛爾200～600卡維地洛12.5～50達(dá)利全25mg*10β－受體阻滯劑作用機(jī)制

中樞作用通過改變中樞性血壓調(diào)節(jié)機(jī)制而產(chǎn)生降壓作用阻斷突觸前膜β受體阻斷突觸前膜β2受體，抑制正反饋?zhàn)饔?，使交感神?jīng)末梢釋放去甲腎上腺素減少。抑制腎素的釋放通過其β受體阻斷作用抑制腎素釋放，阻礙腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)對(duì)血壓的調(diào)節(jié)而發(fā)揮其抗高血壓作用降低心輸出量阻斷心肌β1受體抑制心肌收縮性、減慢心率、心排出量下降，降低血壓

β－受體阻滯劑臨床應(yīng)用

β受體阻滯劑降壓作用緩慢，1－2周起作用對(duì)年輕高血壓患者、心輸出量及腎素活性偏高者療效較好對(duì)伴有心絞痛、心肌梗死患者療效尤佳對(duì)老年人高血壓療效相對(duì)較差β－受體阻滯劑不良反應(yīng)（1）一般副作用為惡心、嘔吐、輕度腹瀉等消化道癥狀心血管反應(yīng)：

1）可引起重度心功能不全、肺水腫、房室傳導(dǎo)完全阻滯以致心臟驟停2）可使外周血管收縮甚至痙攣，導(dǎo)致四肢發(fā)冷皮膚發(fā)白或發(fā)紺，出現(xiàn)雷諾氏現(xiàn)象或間歇跛行，甚至可引起腳趾潰爛和壞死。β－受體阻滯劑不良反應(yīng)（2）誘發(fā)或加劇支氣管哮喘對(duì)糖脂代謝的影響

1）它能增加胰島素抵抗，還可能掩蓋和延長降糖治療過程中的低血糖。

2）長期、大劑量使用可對(duì)脂代謝產(chǎn)生影響，使HDL↓，TG／HDL↑反跳現(xiàn)象。β－受體阻滯劑禁忌癥病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、急性心力衰竭患者慎用支氣管哮喘、外周血管病患者禁用不同類降壓藥在某些方面的可能的相對(duì)優(yōu)勢(shì)

預(yù)防卒中：ARB優(yōu)于β-阻滯劑，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑·預(yù)防心衰：利尿藥優(yōu)于其他類延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全：ACEI或ARB優(yōu)于其他類改善左心室肥厚：ARB優(yōu)于β-阻滯劑延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化：鈣拮抗劑優(yōu)于利尿藥或β-阻滯劑不同類降壓藥在某些方面的可能的相對(duì)優(yōu)勢(shì)仍有爭議

降壓藥的聯(lián)合的用藥“20/10”法則

規(guī)律、足量使用任何一種降壓藥可使SBP/DBP分別下降20/10mmHg（WHO/ISH）單藥治療只能使小部分患者血壓達(dá)標(biāo)，

60%-70%的高血壓病人需要聯(lián)合用藥，約30%患者需要≥3種降壓藥物

降壓藥的聯(lián)合的用藥“HOT”研究觀察中重度18790例高血壓病人，單一用藥由最初63%變至最后的33%，而聯(lián)合用藥由37%到67%，降壓有效率也由最初的42%-50%升至93%。2003年JNC-7指出：如血壓比目標(biāo)血壓≥20/10mmHg，建議初始治療即采用兩種藥物聯(lián)合。聯(lián)合應(yīng)用≥3種降壓藥時(shí)應(yīng)包括利尿劑，利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案常常能取得更佳降壓效果。

降壓藥的聯(lián)合的用藥增強(qiáng)療效-降低不良反應(yīng)是聯(lián)合用藥的核心原則。ACEI/ARB與噻嗪類利尿劑：前者減輕后者引起的低鉀血癥和交感激活，后者使減少血容量增強(qiáng)前者的降壓作用β-受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑：合用降壓作用相加，前者可減輕后者引起反射性心率增快的不良反應(yīng)，并能提高治療冠心病療效β-受體阻滯劑與α1受體阻滯劑：聯(lián)用也能增強(qiáng)療效，前者能抵消后者引起的心動(dòng)過速不良反應(yīng)；α1受體阻滯劑抵消β-受體阻滯劑引起的糖脂代謝異常。

降壓藥的聯(lián)合的用藥小劑量聯(lián)合原則所有降壓藥都有一定的不良反應(yīng)，若通過不斷增加一種藥物的劑量來增加療效，其代價(jià)可能是增加不良反應(yīng)。

降壓藥的聯(lián)合的用藥禁忌同類藥物不宜聯(lián)用