重度哮喘發(fā)作的診斷與治療

重度哮喘發(fā)作的診斷與治療2006年中國哮喘聯(lián)盟《哮喘急性發(fā)作規(guī)范化治療》臨床醫(yī)師流動(dòng)學(xué)習(xí)站重度哮喘發(fā)作約占住院哮喘病人的10％，病死率高達(dá)9-38％，是臨床醫(yī)師面臨的一個(gè)難題。相關(guān)術(shù)語哮喘持續(xù)狀態(tài)Statusasthmaticus

潛在致死性哮喘Potentiallyfatalasthma

難治性急性重癥哮喘Severeacuteintractableasthma

突發(fā)致死性哮喘Suddenonsetfatalasthma

突發(fā)窒息性哮喘Suddenasphyxicasthma概況哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用時(shí)間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90PH降低呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦慮不安、只能說出單個(gè)字呼吸頻率>30次/分，心率>120次/分，有明顯的“三凹征”，兩肺哮鳴音響亮；常有“肺性奇脈（puls

paradoxus

pulmonale)”

常規(guī)應(yīng)用

2受體激動(dòng)劑和茶堿等支氣管舒張劑后喘息癥狀不緩解，PEF<預(yù)計(jì)值的50％；吸空氣時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果：

PO2<60mmHg,PCO2>45mmHg,SO2<90%重度哮喘發(fā)作的診斷依據(jù)哮喘急性發(fā)作時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治龊头喂δ艿姆旨?jí)分組PHPaO2PaCO2FEV1或PEF占預(yù)計(jì)值％輕度正常正常

70－100中度正常50％－

50－70重度正常25％－

50危重

50－25USA急救中心成人急性重度哮喘的診斷癥狀/既往史嚴(yán)重呼吸困難、咳嗽、胸悶和喘息行走100英尺以上困難呼吸急促引起說話不連續(xù)暈厥或幾乎暈厥體檢結(jié)果奇脈(

12mmHg)

使用輔助呼吸肌出汗，無法平臥心率>120次/分呼吸頻率>30次/分呼氣流速

FEV1或PEFR基礎(chǔ)值<30-50%估計(jì)值或個(gè)人最佳值(由臨床判斷)

治療完成后PEFR仍無法提高10%氧合作用

PaO2<60mmHg

或氧飽和<90%通氣

PaCO2

40mmHg

I型II型

名稱

緩發(fā)持續(xù)型突發(fā)急進(jìn)型比例較常見較少見易發(fā)人群女性、各年齡組男性、青年

病史長(zhǎng)期哮喘控制不良哮喘癥狀較輕氣道慢性炎癥明顯不明顯支氣管痙攣不明顯明顯首選藥物大劑量激素2激動(dòng)劑機(jī)械通氣≥數(shù)天<24h致死哮喘發(fā)作的類型重癥哮喘發(fā)作的分類極迅速惡化型逐漸失代償型進(jìn)行性不穩(wěn)定惡化型急性心肌缺血/充血性心力衰竭慢性阻塞性肺病的急性加重期上氣道阻塞（UAO）/氣道異物肺栓塞哮喘合并氣壓傷哮喘合并肺炎需與重度哮喘發(fā)作相鑒別的疾病致敏原或其他致喘因素持續(xù)存在呼吸道感染未能控制因脫水，痰液粘稠，阻塞氣道對(duì)

2受體激動(dòng)劑“失敏”或氣道反應(yīng)性反跳性增高病人的情緒過度緊張?zhí)瞧べ|(zhì)激素依耐型哮喘病人突然停用激素或減量速度過快嚴(yán)重缺氧、二氧化碳潴留導(dǎo)致代謝性和（或）呼吸性酸中毒重度哮喘發(fā)作的常見原因氣道阻力

呼吸做功

各種誘因氣道炎癥支氣管平滑肌痙攣、粘膜水腫、粘液阻塞氣道狹窄V/Q失調(diào)低氧血癥耗氧量

CO2產(chǎn)生

呼吸衰竭致命性心律失常反應(yīng)性肺動(dòng)脈高壓重度哮喘發(fā)作時(shí)的病理生理重度哮喘發(fā)作的治療(一)常規(guī)治療方法重度哮喘發(fā)作病人與正常人進(jìn)出水量的比較來源進(jìn)入水量(ml)正常人哮喘病人來源排出水量(ml)正常人哮喘病人飲水1200400尿1000300食物中水1000250糞500100內(nèi)生氧化水30050呼出氣5001300汗液5001000合計(jì)250070025002700氧療建立靜脈通道，糾正脫水以壓縮空氣或氧氣為動(dòng)力的霧化溶液吸入皮下或靜脈用藥（盡量少用）經(jīng)呼吸機(jī)的進(jìn)氣管道的側(cè)管霧化吸入

MDI＋儲(chǔ)霧罐（spacer)

2

受體激動(dòng)劑嚴(yán)重高血壓、心律失常、心絞痛的患者禁用就診前過量使用

2受體激動(dòng)劑，心率>120次/分者不宜再使用靜脈注射2受體激動(dòng)劑可能引起嚴(yán)重的低鉀，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽最好作心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用

2受體激動(dòng)劑的注意事項(xiàng)負(fù)荷劑量：4-6mg/kg緩慢靜脈注射維持劑量：以每小時(shí)0.5-0.8mg/kg的速率靜滴

注意事項(xiàng)：老人、幼兒，心、肝、腎功能障礙，及甲亢病人慎用甲氰咪呱、大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類藥物等對(duì)其清除率的影響茶堿與糖皮質(zhì)激素合用有協(xié)同作用，但茶堿與

2受體激動(dòng)劑聯(lián)用時(shí)可能增加心律失常和對(duì)心肌的損害氨茶堿降低清除率

甲亢心、腎功能不全低氧血癥、高碳酸血癥女性、肥胖老年人或新生兒高碳水化合物、低蛋白質(zhì)飲食急性發(fā)熱，病毒感染酶抑制劑大環(huán)內(nèi)酯類抗生素西米替?。浊柽潆遥┼Z酮類抗菌藥氯霉素口服避孕藥

影響茶堿清除率的因素增加清除率

肝硬化吸煙年齡1－16歲低碳水化合物、高蛋白質(zhì)飲食誘導(dǎo)酶的藥物：苯巴比妥卡馬西平苯妥因鈉利福平異煙肼七烯抗霉菌藥

茶堿濃度umol/hmg/L療效毒性血清茶堿濃度與療效、毒性的關(guān)系1713無效28－555－10部分病例有效55－11010－20多數(shù)病例有效胃腸道不適、焦慮110－14020－25療效顯著，但部分中毒惡心、嘔吐、心率加快140－22025－40多數(shù)病例中毒，期外收縮、心率>120次/分，呼吸急促、驚厥220－33040－60絕對(duì)中毒濃度，中樞神經(jīng)癥狀、心律不齊、驚厥>330>60昏迷乃至死亡作用機(jī)理：1、多環(huán)節(jié)抗炎2、減少微血管滲漏，減輕粘膜水腫3、增強(qiáng)2激動(dòng)劑對(duì)氣道平滑肌的松弛作用4、穩(wěn)定溶酶體膜5、抗過敏等使用原則：1、早期2、足量3、靜脈給藥4、短程制劑選擇：甲強(qiáng)龍和琥珀酸氫考首選

糖皮質(zhì)激素緊急治療3Ls原則：不要太晚使用不要太低(劑量) 不要太長(zhǎng)(時(shí)限)短期治療炎癥加重時(shí)治療時(shí)限(<10天)：可以突然停藥，不需減撤藥最佳使用劑量1mg/kg/d1天一次早晨時(shí)使用如果并發(fā)感染：可同時(shí)結(jié)合抗菌治療/抗病毒治療激素使用的基本原則

原先有潰瘍病、高血壓、肺結(jié)核、糖尿病的病人激素量不可過大有下列情況之一者，所需激素量較大：（1）以前較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用激素或正在應(yīng)用激素者（2）同時(shí)接受利福平、苯巴比妥或苯妥英鈉等藥物治療者使用糖皮質(zhì)激素的注意事項(xiàng)50例急性哮喘兒童隨機(jī)分成兩組:組一：N＝25，甲強(qiáng)龍3mg/kg使用一次,并加上生理鹽水和沙丁胺醇(0.5mlq4h)吸入治療組二：N＝25，氨茶堿(5mg/kgq6h)加口服沙丁胺醇(70

g/kgq8h)并吸氧治療甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍)＋吸入沙丁胺醇治療組氨茶堿＋口服沙丁胺醇治療組7.2hr25.6hrP<0.001時(shí)間(h)甲潑尼龍可快速緩解支氣管痙攣P<0.01(與治療前相比)FEV1改善率(％)*********Haskelletal,1983顯然大劑量(125mg，每6小時(shí)一次)更適用于嚴(yán)重哮喘發(fā)作甲潑尼龍促進(jìn)呼吸道通暢，提高通氣能力25例哮喘持續(xù)狀態(tài)病人隨機(jī)分組，分別使用下列劑量的甲強(qiáng)龍靜注

(每6小時(shí)一次，連用3天）

15mg-40mg-125mg

125mg組第一天治療結(jié)束時(shí)，

FEV1就有顯著改善

40mg組在第二天治療中，

FEV1有顯著改善

15mg組在第三天治療結(jié)束，

FEV1有顯著改善

達(dá)峰快，15分鐘即達(dá)血漿峰值濃度起效迅速，1小時(shí)即可發(fā)揮療效鹽皮質(zhì)激素作用弱

HPA抑制時(shí)間短，短期使用對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能無顯著影響快速緩解支氣管痙攣，提高通氣能力顯著減少哮喘的復(fù)發(fā)率、住院率、節(jié)者治療費(fèi)用 甲強(qiáng)龍治療支氣管哮喘的優(yōu)點(diǎn)兒童及成人哮喘急性發(fā)作不能使用其他吸入裝置或用其他吸入裝置使用吸入激素控制不滿意的口服激素依賴的哮喘患者哮吼(Croup)以及其它兒童肺部疾病普米克令舒在急性哮喘發(fā)作中的臨床適應(yīng)證哮喘急性發(fā)作治療可接受的輸藥方法可避免或減少全身應(yīng)用激素不含拋射劑等刺激物劑量使用方便哮喘的預(yù)防治療適用于各級(jí)病人適用年齡范圍大可每天一次用藥普米克令舒治療急性哮喘的優(yōu)點(diǎn)46名5-16歲兒童因嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作而住院入院后最初24小時(shí)治療，平行、隨機(jī)、對(duì)照實(shí)驗(yàn)霧化吸入布地奈德2mg×3強(qiáng)的松2mg/kg×2兩組均霧化吸入沙丁胺醇結(jié)論：布地奈德組所有指標(biāo)的改善至少和強(qiáng)的松組一樣60%40%20%0%FEV1改善率

布地奈德強(qiáng)的松+沙丁胺醇 +沙丁胺醇MatthewsActaPaed1999;88:841霧化普米克令舒治療哮喘急性發(fā)作糾正酸堿平衡控制感染重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因：氣道炎癥、支氣管痙攣和粘液痰栓使痰液引流不暢糖皮質(zhì)激素的大量使用，抑制了機(jī)體的免疫力氨茶堿可降低中性粒細(xì)胞的趨化力和吞噬作用抗生素的選擇原則：靜脈給藥先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗生素，以后參考痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和所用藥物的臨床療效調(diào)整方案注意藥物對(duì)肝、腎功能的影響、藥物間的相互作用重度哮喘發(fā)作的治療(二)非常規(guī)治療方法使用方法：鹽酸腎上腺素1mg加入500－1000ml葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，每日1－2次異丙腎上腺素1－2mg加入500ml液體靜滴。注意事項(xiàng)：滴速15－30滴/min,密切觀察心率、心律與血壓嚴(yán)重缺氧、心律失常及器質(zhì)性心臟病、甲亢患者忌用以上兩藥不宜同時(shí)應(yīng)用忌與堿性藥物配伍適應(yīng)證：年齡<50歲，無心血管疾病的患者。

腎上腺素或異丙腎上腺素靜脈滴注作用機(jī)理：與鈣離子競(jìng)爭(zhēng)，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降，導(dǎo)致氣道平滑肌松弛減少乙酰膽堿對(duì)終板去極化作用，減低肌纖維的興奮性而使氣道平滑肌松弛抑制肥大細(xì)胞內(nèi)組胺釋放的生物學(xué)效應(yīng)鎮(zhèn)靜作用等使用方法：25%MgSO45ml加入40ml葡萄糖液中緩慢靜脈注射25%MgSO410ml加入葡萄糖液250－500ml內(nèi)靜脈滴注，每分鐘30－40滴注意事項(xiàng)：靜注速度過快時(shí)，可引起心跳緩慢、顏面潮紅、血壓降低可能加重病人的嗜睡硫酸鎂靜脈滴注為新型吸入麻醉劑本品對(duì)心血管