宮頸癌放化療綜合治療

什么是腫瘤放射治療宮頸癌與放射治療宮頸癌綜合治療策略科室介紹一、放射治療簡(jiǎn)介

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牛牛文庫(kù)文檔分享放療在惡性腫瘤治療中的地位手術(shù)、放療、化療是惡性腫瘤治療的三大手段70%惡性腫瘤患者在病程不同階段需接受放療按照治療目的分為：根治性放療：以治愈為目的姑息性放療：以緩解為目的手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療放射治療的百年歷史1895

倫琴發(fā)現(xiàn)X射線1896

居里夫人發(fā)現(xiàn)鐳1899

放射治療治愈第一例病人1950

鈷60治療機(jī)1960

直線加速器步入現(xiàn)代精確放療1990

三維適形放射治療2000

調(diào)強(qiáng)放療，圖像引導(dǎo)下放療未來(lái)自適應(yīng)放療

放射治療科人員臨床醫(yī)師—臨床診斷，制定治療計(jì)劃，病情處理，判斷療效物理師—?jiǎng)┝坑?jì)算，計(jì)劃驗(yàn)證，設(shè)備校準(zhǔn)，輻射防護(hù)放療技師—固定裝置制作，放療設(shè)備操作

放射腫瘤醫(yī)師是一名臨床醫(yī)師！需要全面/獨(dú)立對(duì)病人負(fù)責(zé)。包括詢問(wèn)病史、檢查病人、申請(qǐng)檢查，必要時(shí)還要親自取檢，作出診斷，確定治療方案，處理病人一般情況以及急癥！患者總是誤入放射科放射治療兩種類型外照射（遠(yuǎn)距離放療）內(nèi)照射（近距離放療）放射治療兩種類型外照射（遠(yuǎn)距離放療）內(nèi)照射（近距離放療）二、宮頸癌與放射治療腫瘤類型手術(shù)放射治療化學(xué)治療乳腺癌+++++++++卵巢癌++++++++宮頸癌++++++++++子宮內(nèi)膜癌++++++++陰道癌++++++外陰癌+++++++女性惡性腫瘤主要治療手段

WHO報(bào)道，世界范圍內(nèi)，宮頸癌是女性第四位常見(jiàn)的惡性腫瘤。2012年，全球全年的宮頸癌有528,000例，年死亡人數(shù)是266,000。85%宮頸癌發(fā)生于發(fā)展中國(guó)家，并且在這些國(guó)家宮頸癌是女性癌癥死因的首位。盡管美國(guó)婦女宮頸癌的發(fā)病率不斷下降，但宮頸癌仍是一個(gè)主要的世界性的健康問(wèn)題。宮頸癌概況

牛牛文庫(kù)文檔分享宮頸癌放射治療方案術(shù)前放療：近距離放療為主；大腫塊，增加手術(shù)切除率術(shù)后放療：外照射放療為主；術(shù)后高危因素者根治性放療：外照射+近距離放療；I期-IVa期姑息放療：外照射放療為主；晚期、止血、止痛必須包含：外照射+近距離內(nèi)照射立體定向放療/伽馬刀均不能替代近距離放療

宮頸癌根治性放療放射治療靶區(qū)：宮頸、宮旁、子宮部分陰道盆腔/腹膜后淋巴結(jié)腫瘤原發(fā)區(qū)：內(nèi)照射+外照射盆腔轉(zhuǎn)移區(qū)：外照射為主宮頸癌常規(guī)技術(shù)放療的不足單層CT或MRI影像，無(wú)法獲知靶區(qū)的立體形態(tài)和受照射的體積，也不能獲知周圍正常組織受照射情況及劑量體積分布。直腸、膀胱、小腸髂骨等正常組織不能得到最大限度地保護(hù)而受到較大體積的照射，副反應(yīng)大！宮頸癌調(diào)強(qiáng)放射治療常規(guī)照射IMRT降低正常組織劑量!提高靶區(qū)的適形度！宮頸癌近距離放療的基本步驟1.置管：

根據(jù)腫瘤情況，將空載的施源容器放置身體/腫瘤位置并固定2.模擬：

進(jìn)行Ｘ光或CT/MRI掃描，獲取腫瘤與空載施源器的位置關(guān)系二維圖像三維圖像

3.制定放療計(jì)劃：

3.1.

施源器（模擬放射源）在三維空間坐標(biāo)的確定；

3.2.

根據(jù)腫瘤情況，給出參考點(diǎn)距離、處方劑量，放療計(jì)劃系統(tǒng)根據(jù)上述參數(shù)進(jìn)行優(yōu)化，給出放療各駐留點(diǎn)的駐留時(shí)間。

4.實(shí)施治療：

將帶施源器的病人送入治療室，用傳導(dǎo)管將施源器與治療機(jī)連接好，關(guān)閉治療室門(mén)，操作人員在控制室利用計(jì)算機(jī)控制系統(tǒng)執(zhí)行制定好的治療計(jì)劃。后裝機(jī)傳導(dǎo)管放射源控制室機(jī)房宮頸癌根治性放療效果五年生存率%I期II期III期IV期合計(jì)綜合國(guó)外文獻(xiàn)123805例79.258.132.58.254.1綜合國(guó)內(nèi)其他醫(yī)院9470例86.266.648.719.560.7中科院腫瘤醫(yī)院8056例93.482.763.626.668.7

牛牛文庫(kù)文檔分享三、宮頸癌綜合治療策略宮頸癌分期仍采用FIGO2009臨床分期。懷疑膀胱或直腸侵犯時(shí)應(yīng)用膀胱或直腸鏡

MRI、CT、PET-CT有助于制定治療計(jì)劃，但不改變?cè)瓉?lái)的分期。手術(shù)分期尚未引入分期中。

牛牛文庫(kù)文檔分享宮頸癌FIG0分期

0期原位癌(浸潤(rùn)前癌)Tis

Ⅰ期宮頸癌局限在子宮(擴(kuò)展至宮體將被忽略)

ⅠA期鏡下浸潤(rùn)癌ⅠA1期

間質(zhì)浸潤(rùn)深度<3mm,水平擴(kuò)散≤7mmⅠA2期間質(zhì)浸潤(rùn)深度3~5mm,水平擴(kuò)散≤7mma

ⅠB期肉眼可見(jiàn)癌灶局限于宮頸,或者鏡下病灶>ⅠA2

ⅠB1期

肉眼可見(jiàn)癌灶最大徑線≤4cmⅠB2期肉眼可見(jiàn)癌灶最大徑線>4cm

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Ⅱ期腫瘤超越子宮,但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下1/3

ⅡA期

無(wú)宮旁浸潤(rùn)

IIA1期

肉眼可見(jiàn)癌灶最大徑線≤4cm

IIA2期肉眼可見(jiàn)癌灶最大徑線>4cm

ⅡB期

有宮旁浸潤(rùn)

Ⅲ期擴(kuò)展到骨盆壁和(或)累及陰道下1/3和(或)引起腎盂積水或腎無(wú)功能

ⅢA期

腫瘤累及陰道下1/3,沒(méi)有擴(kuò)展到骨盆壁

ⅢB期

腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和(或)引起腎盂積水或腎無(wú)功能

ⅣA期

腫瘤侵犯膀胱黏膜或直腸黏膜和(或)超出真骨盆b

ⅣB期

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1宮頸癌FIG0分期

牛牛文庫(kù)文檔分享宮頸癌的總體治療策略宮頸癌的治療策略主要取決于診斷時(shí)的疾病狀態(tài)

早期患者的標(biāo)準(zhǔn)治療重點(diǎn)在根治性手術(shù)

根治性手術(shù)前后可能需要術(shù)前和術(shù)后放化療

腫瘤較大（Ib2，IIa2期）或局部晚期(IIb,III，IVA期)常進(jìn)行根治性放療聯(lián)合化療

晚期轉(zhuǎn)移性常采用姑息放化療總體約有70%的宮頸癌患者在病程中需要用到放射治療

牛牛文庫(kù)文檔分享ⅠA1

期無(wú)淋巴脈管間隙浸潤(rùn)建議錐切保留生育功能者錐切切緣陰性（病灶邊緣距離切緣>3mm）術(shù)后隨訪觀察切緣陽(yáng)性再次錐切或行根治性宮頸切除術(shù)不保留生育功能者

切緣陰性并有手術(shù)者禁忌癥，可觀察隨訪切緣陰性無(wú)手術(shù)禁忌癥者建議行筋膜外子宮切除術(shù)

切緣陽(yáng)性為CIN者，行筋膜外全子宮切除術(shù)

切緣為癌者建議行改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)也可考慮重復(fù)錐切以明確浸潤(rùn)深度早期宮頸癌患者進(jìn)行前哨淋巴結(jié)檢測(cè)有助于減少盆腔淋巴切除術(shù)。但NCCN認(rèn)為還需要進(jìn)行大的前瞻性臨床研究

牛牛文庫(kù)文檔分享ⅠA1期伴淋巴脈管間隙浸潤(rùn)和ⅠA2期保留生育功能者推薦：①根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣②錐切+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。切緣陰性者（標(biāo)本最好整塊切除，病灶邊緣距離切緣>3mm），術(shù)后隨訪觀察。切緣陽(yáng)性者，再次錐切或行根治性宮頸切除術(shù)。保留生育功能術(shù)后患者如有持續(xù)性HPV感染或持續(xù)性不正常陰道細(xì)胞學(xué)涂片，或者要求手術(shù)切除子宮者，完成生育之后可考慮切除子宮和陰道上段。不保留生育功能者可選擇：①改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣②盆腔放療+近距離放療

牛牛文庫(kù)文檔分享ⅠB1和ⅡA1期

保留生育功能的IB1期鱗癌患者，推薦行根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。原則上推薦腫瘤≤2cm者，并可選擇經(jīng)陰道行根治性宮頸切除術(shù)。腫瘤2-4cm者，應(yīng)行經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡、機(jī)器人輔助腹腔鏡的根治性宮頸切除術(shù)。宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌及腺癌不適合保留生育功能。

不保留生育功能者可選擇：①根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣②盆腔放療+陰道近距離放療±順鉑為基礎(chǔ)的同期化療。

根治性子宮切除術(shù)較單純子宮切除術(shù)切除了更多宮旁組織，包括部分主韌帶、宮骶韌帶和陰道上段（IA2期1-2厘米，IB1或IIA1期切除陰道的1/4或1/3）

牛牛文庫(kù)文檔分享ⅠB2和ⅡA2期（腫塊大于4cm）可選擇：①盆腔放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療，A點(diǎn)劑量≥85Gy（1級(jí)證據(jù)）。②根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（2B級(jí)證據(jù)）。③盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療，A點(diǎn)劑量75～80Gy，放療結(jié)束后行輔助性子宮切除術(shù)（3級(jí)證據(jù)）。

以上三種推薦中，最合適的方案是同期放化療。第三種選擇同期放化療之后進(jìn)行輔助性子宮切除術(shù)可減少盆腔復(fù)發(fā)、不改善總生存率，但卻增加并發(fā)癥。故只適用于放療結(jié)束后仍有腫瘤殘留的患者。

在一些國(guó)家，采用新輔助放化療，縮小腫瘤后行根治性手術(shù)，缺少詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)

牛牛文庫(kù)文檔分享ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA及部分ⅠB2和ⅡA2期主要治療手段為：盆腔放療+含順鉑同期化療+陰道近距離放療（化療為1級(jí)證據(jù)）可選擇手術(shù)分期，也可先進(jìn)行CT、MRI、PET等影像學(xué)評(píng)估手術(shù)分期或影像學(xué)評(píng)估主要目的為明確盆腔及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，根據(jù)是否轉(zhuǎn)移予放療加量或者淋巴結(jié)切除。

牛牛文庫(kù)文檔分享意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌的治療意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌是指單純筋膜外子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的浸潤(rùn)性宮頸癌。

對(duì)于無(wú)淋巴脈管間隙浸潤(rùn)的IA1期患者，可隨訪監(jiān)測(cè)對(duì)于有淋巴脈管間隙浸潤(rùn)的IA1期或IA2期或更高期別的腫瘤

切緣陽(yáng)性、影像學(xué)檢查陰性，行盆腔放療+含順鉑同期化療±近距離放療。切緣和影像學(xué)檢查均陰性并無(wú)高危和中危因素者，可選擇：①盆腔放療±含順鉑的同期化療+陰道近距離放療；②宮旁廣泛切除、陰道上段切除+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。如果有中危因素（如原發(fā)腫瘤大、深部間質(zhì)浸潤(rùn)、淋巴脈管間隙浸潤(rùn)），建議行盆腔放療±陰道近距離放療。對(duì)肉眼見(jiàn)病灶殘留、影像學(xué)檢查陽(yáng)性、淋巴結(jié)±宮旁陽(yáng)性和（或）手術(shù)切緣陽(yáng)性的患者，建議行同期放化療。陰道切緣陽(yáng)性者，建議行近距離放療

牛牛文庫(kù)文檔分享宮頸癌新輔助放化療適應(yīng)癥早期患者通常采：用新輔助放化療+手術(shù)腫瘤大≥4cm（Ⅰb2期，Ⅱa2期）IIa期累及陰道較多者，部分Ⅱb期過(guò)去二十年內(nèi)NACT療效的調(diào)查研究，它會(huì)縮小腫瘤，降低分期，使手術(shù)便于施行，清除肉眼不辨的微小病灶。術(shù)前NACT與根治性放療相比，其好處是得到證實(shí)的晚期患者通常進(jìn)行：新輔助化療+放療宮頸癌術(shù)前新輔助放化療

但是，目前局部晚期宮頸癌患者的生存期在這二十年間事實(shí)上沒(méi)有改變。雖然新輔助放化療+根治性手術(shù)成為宮頸癌的一種可替代治療方案，但是它并沒(méi)有改善OS總生存率及PFS無(wú)進(jìn)展生存率，因?yàn)镺S和PFS是所有新興治療策略評(píng)估的最終目標(biāo)血液及腎臟毒性仍然是這一治療方案的主要問(wèn)題，所以此方案應(yīng)在足夠的泌尿系統(tǒng)評(píng)估和支持治療下慎重選擇。新輔助化療和根治性手術(shù)后的輔助放療的作用還不完全清楚

牛牛文庫(kù)文檔分享宮頸癌術(shù)后輔助治療1輔助治療取決于手術(shù)發(fā)現(xiàn)及分期。

淋巴結(jié)陽(yáng)性、切緣陽(yáng)性和宮旁浸潤(rùn)被認(rèn)為是“高危因素”。具備任何一個(gè)“高危因素”均推薦術(shù)后補(bǔ)充盆腔放療+順鉑同期化療（1級(jí)證據(jù)）±陰道近距離放療。陰道切緣陽(yáng)性者，陰道近距離放療可以增加療效。

牛牛文庫(kù)文檔分享沒(méi)有高危因素，可以觀察或根據(jù)確定術(shù)后是否存在中危因素增加盆腔放療（1級(jí)證據(jù)）±順鉑同期化療（化療為2B級(jí)證據(jù)）。中危因素采用“Sedlis標(biāo)準(zhǔn)”。該標(biāo)準(zhǔn)是NCCN2015指南新增內(nèi)容，明確了以往模糊不清的中危因素術(shù)后放療指征，對(duì)今后的臨床選擇有較大的指導(dǎo)意義。宮頸癌術(shù)后輔助治療2

牛牛文庫(kù)文檔分享傳統(tǒng)認(rèn)為的危險(xiǎn)因素

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移手術(shù)切緣陽(yáng)性宮旁組織受累

脈管癌栓腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)深肌層陰道切緣小于2cm腫瘤大于4cm組織分級(jí)低分化（部分指南同時(shí)要求腫瘤大于2cm)組織學(xué)惡性度高：透明細(xì)胞腺癌、小細(xì)胞癌、未分化癌，腺鱗癌宮頸癌術(shù)后輔助治療348歲，宮頸中分化鱗癌，IIb期單純根治性調(diào)強(qiáng)放療+后裝放療放療前放療20GY放療結(jié)束32歲宮頸鱗癌IVa期根治性調(diào)強(qiáng)放療+后裝放療+化療放療前放療結(jié)束龍巖市第一醫(yī)院宮頸癌放療課題2012年福建省衛(wèi)生廳青年課題2012年龍巖市科技局課題2015年福建省自然科學(xué)基金課題2015年龍巖市第一醫(yī)院創(chuàng)新課題SCI文章一篇目前完成300例宮頸癌調(diào)強(qiáng)放療，600例次宮頸癌后裝放療，其中一部分為漳州及廣東病人

目前宮頸癌根治性放療3年生存率不低于85%（不完全統(tǒng)計(jì)）

牛牛文庫(kù)文檔分享國(guó)內(nèi)放療的發(fā)展方向——普及和高級(jí)福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院放療科

隨著腫瘤發(fā)病率的升高，龍巖市第一醫(yī)院于2012年專門(mén)成立腫瘤綜合診療醫(yī)學(xué)部，加強(qiáng)腫瘤綜合規(guī)范診療工作放化療科現(xiàn)有醫(yī)生18名，其中主任醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師5名，主治醫(yī)師8名，其中碩士研究生8名；護(hù)士31名；放療物理師3名，放療技師6名，其中碩士研究生2名。均具有國(guó)內(nèi)及國(guó)外知名腫瘤中心進(jìn)修經(jīng)歷?？剖液硕?07張床位，包括放療病區(qū)、腫瘤內(nèi)科病區(qū)，放療機(jī)房、放射物理室、后裝治療室、模擬定位室、化療靜脈藥物配置室、PICC靜脈導(dǎo)管室、DSA介入室組成福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院放療科擁有全市最全面、先進(jìn)的放化療設(shè)備，包括兩臺(tái)進(jìn)口影像引導(dǎo)直線加速器、一臺(tái)現(xiàn)代后裝放療機(jī)器、一臺(tái)大孔徑CT模擬定位機(jī)以及DSA機(jī)等在內(nèi)的一系列高精尖設(shè)備?？蔀榛颊咛峁┤嬷髁鞯哪[瘤放療、化療和介入治療技術(shù)近年來(lái)開(kāi)展的新技術(shù)2007年：三維適形放療技術(shù)2011年：調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)2012年：現(xiàn)代后裝放療技術(shù)2015年：弧形容積調(diào)強(qiáng)放療、CT圖像引導(dǎo)下放療技術(shù)2016年：立體定向放療國(guó)際領(lǐng)先的進(jìn)口醫(yī)科達(dá)直線加速器CT圖像引導(dǎo)容積弧形快速調(diào)強(qiáng)四維影像驗(yàn)證六維治療床閩西唯一謝謝！

牛牛文庫(kù)文檔分享放療在惡性腫瘤治療中的地位手術(shù)、放療、化療是惡性腫瘤治療的三大手段70%惡性腫瘤患者在病程不同階段需接受放療按照治療目的分為：根治性放療：以治愈為目的姑息性放療：以緩解為目的手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療腫瘤類型手術(shù)放射治療化學(xué)治療乳腺癌+++++++++卵巢癌++++++++宮頸癌++++++++++子宮內(nèi)膜癌++++++++陰道癌++++++外陰癌+++++++女性惡性腫瘤主要治療手段

WHO報(bào)道，世界范圍內(nèi)，宮頸癌是女性第四位常見(jiàn)的惡性腫瘤。2012年，全球全年的宮頸癌有528,000例，年死亡人數(shù)是266,000。85%宮頸癌發(fā)生于發(fā)展中國(guó)家，并且在這些國(guó)家宮頸癌是女性癌癥死因的首位。盡管美國(guó)婦女宮頸癌的發(fā)病率不斷下降，但宮頸癌仍是一個(gè)主要的世界性的健康問(wèn)題。宮頸癌概況

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以上三種推薦中，最合適的方案是同期放化療。第三種選擇同期放化療之后