梔子干姜湯-清上溫下

梔子干姜湯---清上溫下9g6g上2以水700ral，煮取300ml，去滓，分2次服。(成效)清上溫下。(主治)主證：身熱，微煩，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。刨證：腹?jié)M或腹痛，食少便溏．(臨證加減衛(wèi)1．本方用干姜、炒黑山梔姜汁拌，以酒煎服，治心疝塞痛，塞熱氣結(jié)者。本方加薤白七莖，豆豉半合煎服治赤白痢疾，無論老少 皆宜。炒梔子治痰飲痞結(jié)，咽膈噎塞，狀假設(shè)梅核，阻礙飲食， 久面不愈，即成反胃。本方加川棟子治郁火胃痛、膽結(jié)石急性發(fā)作者。取桃仁承氣湯、梔子干姜湯，以相互進，治疫癘，胸滿 煩躁，身熱甚，頭汗出者．本方加枳殼、葛花治胃痛便溏。梔子干姜湯加味治療胃痛、膽石癥急性發(fā)作：用梔子干姜湯加川楝子，治療郁火胃痛、膽結(jié)石急性發(fā)作屢效。虛寒胃痛勿用。枳6g9g12g3以清漿水1400ral，空煮取800ml，下枳實、梔子，煮取400ml，再下香豉，更煮五六沸，去滓，溫分再服。夏令微似汗。假設(shè)有宿食，內(nèi)大黃如博棋子五六枚，服之愈。清漿水：在漢代可能是粟米加工發(fā)酸而成的白色漿液水，后世多以淘米水代之。用“清漿水七升，空煮取四升”實際就是濃縮之意。徐靈胎曰?！皾{中即淘米泔水，久貯味酸為佳。”吳儀洛曰：“一名酸漿水，炊粟熟投冷水中浸五六日，味酢生白花，色類漿，故名．假設(shè)浸致敗者害人，其性涼善走，能調(diào)中宣氣，通關(guān)開胃，解煩渴化滯物。”博棋子大：《千金方》羊脂煎方后云：“棋子大小如寸匕”而一方寸匕為10刀圭，合今5ml。因此，博棋子五六枚，相當于25~30ml體積。(成效)調(diào)中和胃，清熱化氣。(主治]大病或久病初愈，因過勞而病復(fù)發(fā)(勞復(fù))者。癥見發(fā)熱，口干口渴，心煩懊儂，心下痞硬，或胸脅脹滿，腹痛拒按，苔黃，脈滑或數(shù)。(臨證加減法)1.本方兼有宿食者，即不消化物停滯于胃腸內(nèi)，癥見膨滿，按之腹緊，且伴有便秘者，加大黃以掃蕩積滯。[傷寒論]枳實梔子大黃豉湯：與本方藥味一樣，只枳實量增二枚。治黃疸病，癥見身黃發(fā)熱，心中懊儂或熱痛，苔黃膩，脈滑數(shù)。[金匱要略]本方加大黃治食復(fù)。本方加神曲、郁金、生山藥、生姜治春溫食復(fù)。本方加大黃亦治酒黃疸。本方加生首烏治便秘。、梔子豉湯證(76—81)[原文]發(fā)汗後，水藥不得入口為逆，假設(shè)更發(fā)中懊儂，梔子豉湯主之；假設(shè)少氣者，梔子甘草豉湯主之；假設(shè)嘔者，梔子生姜豉湯主之。(76)梔子豉湯方梔子十四個，擘香豉四合，錦裹上二味，以水四升，先煮梔子，得二升半，內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分為二服，溫進一服，得吐者，止後服。梔子甘草豉湯方梔子十四個擘甘草二南，炙香豉四合，綿裹上三味，以水四升，先煮梔子、甘草，取二升半，內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服，得吐者，止後服。梔子生姜豉湯方梔子十四個(4)，擘生姜五兩香豉四合。綿裹上三味，以水四升，先煮梔子、生姜，取二升半，內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分二服，沮進一服，得吐者，止後服。[原文]發(fā)汗，假設(shè)下之，而煩熱胸中窒者，梔子豉湯主之。(77)[原文]傷寒五六日，大下之後，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。(78)[原文]傷寒下後，心煩腹?jié)M，臥起擔憂者，梔子厚樸湯主之。(79)梔子十四個．擘．厚樸四兩，炙，去皮枳實四枚，水浸，炙令黃。上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服，得吐者，止後服。[原文]傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子乾姜湯主之。(80)梔子十四個，擘 乾姜二兩 上二味，以水三升半，煮取一升半，．去滓，．分二服，溫進一服，得吐者，止後服。[原文]凡用梔子湯，病人舊微溏者，不行與服之。(81)[詞解](1)虛煩：虛，非正氣虛，而是以邪之有形無形為言，即無形之邪為虛(如六淫)，有形之邪為實(如瘀血、痰、水飲、積滯等)。虛煩，指無形邪熱擾于胸膈之心煩。(2)懊儂：懊，音奧(à0)，儂，音惱(nào)。指心中煩郁至甚，擾亂擔憂，難以名狀。，(3)少氣：氣少缺乏以息。(4)個：“個”的異體字。(5)煩熱：心中郁悶而熱。(6)胸中窒：胸中閉塞不舒。(7)心中結(jié)痛：心胸中如有物支撐，結(jié)悶而痛。(8)丸藥：指當時通行的具有較強瀉下作用的丸藥，其組成不詳。(9)舊微溏：病人平素大便稀溏。[釋義]此段共6條，爭論梔子豉湯主治證，兼證及其禁例。其中76條中段、77、78條爭論梔子豉湯主治證，76條后段、79、80條爭論梔子豉湯之兼證；81條爭論梔子豉湯禁例，茲分述于后。76條當分為前、中、后三段讀，“發(fā)汗后……必吐下不止”，為前段，言發(fā)汗后水藥不得入VI，為誤治之逆證，良由未汗之時，中氣虛寒，縱然兼有表證，只宜溫中散寒，兼以解表，假設(shè)率用辛溫發(fā)汗，必定發(fā)越已虛之陽，則虛損更重。胃陽既已致中陽衰敗，不惟嘔吐，而且下利不止。此段證候與梔子豉湯證無關(guān)。“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠……梔子豉湯主之”為中段，是承上文誤治而發(fā)，蓋言雖經(jīng)誤治，而證候有寒熱虛實之不同轉(zhuǎn)化，此即轉(zhuǎn)化為熱證明證，則其人素體陽旺可知。體質(zhì)如此，而辛溫發(fā)汗太過，則外邪入里化熱，熱邪上擾，心神擔憂，故虛煩不眠。此言虛煩者，與正虛之煩大相徑庭，觀375條“下利后，更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯”；221條“陽明病……假設(shè)下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊儂，舌上苔者，梔子豉湯主之”?？芍獰嵝拔磁c胃腸之積滯搏結(jié)，亦未與瘀血、痰、水相搏，以其熱而無形謂之“虛”。假設(shè)證候較重者，則煩擾更甚，其人因之反復(fù)顛倒，心中煩郁無奈，莫可名狀，故曰“心中懊儂”。概言之，梔子豉湯證之病機為熱擾胸膈。隨熱擾胸膈之程度不同，因而主證亦有所差異，如77條，“煩熱、胸中窒”，是熱擾胸膈較重，不僅消滅胸中郁悶而熱，且因熱郁較甚，阻礙氣機運行，故胸中窒。78條為熱郁最重者，不僅表現(xiàn)為心煩懊儂，且身熱不去，心中結(jié)痛。心中者，泛指心胸部位，結(jié)痛者，言胸中結(jié)悶苦痛。痛則不通，是氣機為熱邪阻滯更甚之象。此證雖有心中結(jié)痛，然必心下松軟，無壓痛，足以區(qū)分于熱邪與有形之物(積滯、瘀血、痰、水等)相結(jié)之苦痛，宜加鑒別。上述病情，輕重各異，而病機一樣，故均用梔子豉湯，清熱除煩。上述三證，均由誤治而成，如“發(fā)汗吐下后”；“發(fā)汗假設(shè)下之”；“傷寒五六日，大下之后”，是誤治引邪深入所致，然則本證亦有不因誤治而成者，是病情進展，表邪入里化熱而成，故臨床之際，但求熱擾胸膈之征象，而不必求其誤治與否。76條后段，79、80條爭論梔子豉湯證之兼證，乃熱擾胸膈之主證一樣，而兼證各異。76條后段“假設(shè)少氣者，梔子甘草豉湯主之。”是熱邪不惟煩擾胸膈，而且耗傷正氣，所謂壯火食氣是也，因而少氣缺乏以息，則于梔子豉湯加炙甘草，兼以益氣和中?！奔僭O(shè)嘔者，梔子生姜豉湯主之”，是熱邪內(nèi)擾，兼犯胃氣，使胃氣上逆所致，則于梔子豉湯加生姜，兼以降逆和胃止嘔。79條“心煩腹?jié)M，臥起擔憂者，梔子厚樸湯主之”，是傷寒下后，熱擾胸膈，而胃腸空虛，熱邪乘機壅滯使然，故用梔子厚樸湯，清熱除煩，寬中除滿。80條“傷寒醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之”。是傷寒表病，不當攻下，而以丸藥大下之，則陽氣損傷于中，而熱邪壅聚于上，為上焦有熱，中焦有寒之證。其上熱者，如前所述，心煩燠儂，身熱不去之類；中焦有寒，雖未指出病癥，但從方中干姜推想，則腹瀉或便溏，或少食、腹脹、腹痛之類，已在意料之中。81條為梔子豉湯禁例，其文日“凡用梔子湯，病人舊微溏者，不行與服之”。乃言病人平素脾胃虛寒，大便常常稀溏者，不行服用本方，即令兼熱郁胸膈之證，亦應(yīng)考慮中焦虛寒而慎用本方。然則病證果真如此，將作何處治?答曰：可參照梔子干姜湯之例，隨證加減，以適應(yīng)病情需要，亦“隨證治之”之理也?？梢娖⑽柑摵撸诳嗪畻d子豉湯，而其加減法則可參照使用。[選注]成無己：發(fā)汗吐下后，邪熱乘虛，客于胸中，謂之虛煩者，熱也。胸中煩熱，郁悶而不得發(fā)散者是也。熱氣伏于里者，則喜睡。今熱氣浮于上，煩擾陽氣，故不得眠。心惡熱，熱甚則必神昏，是以劇者，反復(fù)顛倒而擔憂。心中懊儂而憒悶，懊儂者，俗謂鶻突是也?！秲?nèi)經(jīng)》曰：其高者，因而越之，與梔子豉湯以吐胸中之邪。少氣者，熱傷氣也，加甘草以益氣；嘔者，煩熱而氣逆也，加生姜以散氣。少氣則熱為氣搏，散而不收者，甘以補之可也。嘔則氣為熱搏，逆而不散，辛以散之可也。(《注解傷寒論．辨太陽病脈證并治法中》)又曰：傷寒懊儂，何以明之，懊者，懊惱之懊。儂者，郁悶之貌，即心中懊懊惱惱，煩煩依依，郁郁然不舒服，憒憒然無奈，比之郁悶而甚者。(<傷寒明理論．懊儂))方有執(zhí)：窒者，邪熱壅滯而窒塞，未至于痛而比痛輕也。(<傷寒論條辨。辨太陽病脈證并治中))張令韶：窒，窒礙不通也，熱不為汗下而解，故煩熱，熱不解而留于胸中，故窒塞而不通也，亦宜梔子豉湯，升降上下，而胸中自通也。(<傷寒直解。辨太陽病脈證))錢天來：五六日，雖為邪邪氣已解，表證初罷而隨見里證者，為外邪入里，未可以日數(shù)拘也。今五六日而身熱不去，是表證尚未除也。大下之后，假設(shè)表邪盡陷，則身不熱而為痞結(jié)，及協(xié)熱下利等變證矣。今乃身熱不去，是邪氣半留于表也；心中結(jié)痛，是邪氣半留于里也。表里皆有邪，是以謂之未欲解也。然邪入猶淺，初入于上焦心胸之間耳，假設(shè)用表里兩解之法，則邪未入胃，豈宜攻里，無假設(shè)就近取之，則以高者越之之法為便，故以梔子豉湯吐之，則內(nèi)邪隨涌而上出，外邪又因吐得汗而解矣。(<傷寒溯源集．太陽中篇))<醫(yī)宗金鑒)：論中下后滿而不煩者有二：一熱氣入胃之實滿，以承氣湯下之；一寒氣上逆之虛滿，以厚樸生姜甘草半夏人參湯溫之。其煩而不滿者有二：一熱邪入胸之虛煩，以竹葉石膏清之；一懊儂欲吐之心煩，以梔子豉湯吐之。今既滿且煩，滿則不能坐，煩則不能臥，故臥起擔憂也。然既無三陽之實證，又非三陰之虛證，惟熱與氣結(jié)，壅于胸腹之間，故宜梔子、枳、樸，涌其熱氣，則胸腹和而煩自去，滿自消矣。此亦吐中寓和之意也。(<醫(yī)宗金鑒．訂正仲景全書。傷寒論注．辨太陽病脈證并治中篇))柯韻伯：攻里不遠寒，用丸藥大下之，寒氣留中可知，心微煩而不懊儂，則非吐劑所宜也。用梔子以解煩，倍干姜逐內(nèi)寒而散表熱。寒因熱用，熱因寒用，凡治上焦之病，輒當顧慮中下，梔子為苦寒之品，病人今受燥邪，不必其溏否，但舊微溏者，便知中稟素寒，三焦缺乏。梔子之涌，雖去得上焦之邪，而寒氣攻動臟腑，坐生他變，固輒難支。凡用梔子湯者，俱不行不守此禁，非獨虛煩一證也。(<傷寒論后條辨．辨太陽病脈證))[評述]成氏詮釋梔子豉湯證多有可取，尤以描摹懊儂之狀，最為生動，惟謂梔子豉湯為吐劑。大失本旨；探其原委，蓋從方后云“得吐者，止后服”而來。此六字或系后人所加，雖不得而知，然其與方劑成效不符，則格外明顯。其后注家從今說者甚多，不一一指出。方、張二氏釋“煩熱，胸中窒”條，文簡意賅，可從。錢氏釋“身熱不去，心中結(jié)痛”條，語皆詳明，惟“邪氣半留于表”、“半留于里”句，并非指半表半里之少陽證，而是說內(nèi)外俱有熱邪。(醫(yī)宗金鑒)論“傷寒下后，心煩腹?jié)M”條，以下后滿而不煩；煩而不滿；既滿且煩，類比證候精要。[治法]清宣郁熱，或兼益氣和中；降逆止嘔；寬中消滿；溫中散寒[方藥]梔子豉湯方。梔子甘草豉湯方。梔子生姜豉湯方。梔子厚樸湯方。梔子干姜湯方。[方義]梔子苦寒，有清熱除煩之效；豆豉其氣上浮，有宣透之功，二者為伍，清熱而不寒滯，宣透而不燥烈，為清宣胸中郁熱，治心煩懊儂之良方。假設(shè)兼少氣者，加炙甘草以益氣和中，名梔子甘草豉湯；兼嘔者，加生姜以降逆止嘔，名梔子生姜豉湯；兼腹?jié)M者，是熱氣壅滯于腹，故于梔子豉湯內(nèi)去豆豉之宣散，而加枳實、厚樸以寬中除滿，名梔子厚樸湯；假設(shè)兼食少便溏，腹脹、腹痛者，是兼中焦虛寒，故去豆豉之宣散，而加干姜以溫中散寒，名梔子之虛煩，應(yīng)以梔子豉湯吐之，梔子豉湯吐胸中虛煩者也。梔子苦寒，(子為君。煩為熱勝也，涌熱者，必以苦；勝熱者，必以寒。香豉味苦寒，助梔子以吐虛煩，是以香豉為臣。(內(nèi)經(jīng))曰：氣有高低，病有遠近，證有中外，治有輕重，適其所以為治，依而行之，所謂良矣。((傷寒明理論。卷四))王晉三：梔子為輕劑，以吐上焦虛熱者也。第梔子本非吐藥，以此二者生熟互用，涌泄同行，而激之吐也。蓋梔子生則氣浮，其性涌，香豉蒸罯腐熟，其性泄。涌者，宣也；泄者，降也。既欲其宣，又欲其降，兩者氣爭于陽分，自必從宣而上越矣。 ((絳雪園古方選注．吐劑))柯韻伯：梔子苦能泄熱，寒能勝熱，其形象心，又赤色通心，故主治心中上下一切癥。豆形象腎，又黑色入腎，制而為豉，輕浮現(xiàn)行，能使心腹之濁邪，上出于口，一吐而心腹得舒，表里之煩熱悉除矣……假設(shè)夫熱傷氣者少氣，加甘草以益氣，虛熱相搏者多嘔，加生姜以散邪，此為夾虛者立法也……如妄下后，而心煩腹?jié)M，臥起以梔子除煩，佐枳、樸以泄?jié)M。此兩解心腹之妙，是小承氣湯之變局也?；蛞酝杷幭轮闹形?，外熱不去，是知寒氣留中，而上焦留熱，故任梔子以除煩，用干姜逐內(nèi)寒以散表熱，((傷寒來蘇集．傷寒論附翼．陽明方總論))陳蔚：梔子性寒，干姜性熱，二者相反，何以同用之，而不知心病而煩，非梔子不能清之，脾病生寒，非干姜不能溫之，有是病則用是藥，有何不行，且豆豉合梔子，坎離交媾之義也，干姜合梔子，火土相生之義也。(<傷寒論淺注補正．辨太陽病脈證中篇>)陳元犀：此湯舊本有“得吐止后服”等字，故相傳為涌吐之方，超群如柯韻伯，亦因其說，惟張隱庵、張令韶極辨其訛曰：瓜蒂散二條，本經(jīng)(指(傷寒論))必日吐之；梔子豉湯六節(jié)，并不言一吐字。且吐下后虛煩，豈有復(fù)吐之理乎?此因瓜蒂散內(nèi)用香豉二合，而誤傳之也。愚每用此方，不吐者多，亦或有時而吐，要之，吐與不吐，皆藥力勝病之效也。其不吐者，所過即化雨露之用也。一服即吐者，戰(zhàn)則必勝，即雷霆之用也。方非吐劑，而病間有，因吐而愈者，所以為方之神妙。(<傷寒論淺注補正．辨太陽病脈證并治中篇))李培生：用梔子豉湯，取梔子清熱，香豉宣郁。為病在上焦者立法，亦是白虎、承氣之先著，故柯氏首列于陽明篇，確有見地。但梔子豉湯非涌吐之劑……如少氣，有中虛之象，則加炙甘草以益氣和中。兼嘔，是胃氣上逆，宜加生姜以降逆止嘔……再如心煩腹?jié)M，則去香豉而取枳實、厚樸，以兩解胸腹之邪。上熱中寒，則用梔子干姜湯，以清上溫中。((柯氏傷寒論翼箋正。下卷))[點評]梔子豉湯類方，藥味甚少，配伍精當，因而諸注對梔子清熱，豆豉宣散；甘草益氣；生姜降逆；枳、樸寬中；干姜散寒；該無異詞，惟本方是否為吐劑，則爭議頗多。大抵自成無己而降，以本方為吐劑者眾，其理由是仲景方后有“得吐者，止后服”。又瓜蒂散中有豆豉，本方亦有，因而以為彼為吐劑，此亦應(yīng)吐劑。又此類證候?qū)偕辖褂魺幔蕮?jù)“其高者，因而越之”之理，以為吐劑。其實上述觀點，難以成立，故張隱庵、張令韶力辨其非，綜合此類觀點，其要有四：其一，本方由梔子、豆豉組成，歷來本草注述，均未記載有催吐作用。其二此類證候，多由汗吐下后，邪熱郁胸所致，何以再施吐法，豈非一誤再誤。其三，本證有假設(shè)嘔者，加生姜以降逆止嘔，則是于催吐劑中，更加止吐之藥，豈非自相齟齬。其四，臨床實踐證明，本方不屬吐劑。陳元犀雖成認本方非吐劑，但又說“不吐者多，亦或有時而吐”云云，雖能自圓其說，而終不行將偶然之事，視作必定。蓋以外感熱病，氣機為熱邪所阻，在服用任何方劑過程中，有偶然難以受納而致嘔吐者，決不行因此而視某方為吐劑。李培生先生注釋本方子正通達，且以“梔子豉湯非涌吐之劑，”一語破的。[臨床應(yīng)用](工)張仲景對本方的應(yīng)用1)梔子豉湯用于陽明病誤下，胃中空虛，客氣動膈，心中懊儂，舌上苔者。見，勺1條。2)梔子豉湯用于陽明病誤下，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊儂，饑不能食，但頭汗出者。見228條。3)梔子豉湯用于下利后更煩，按之心下濡者。見375條4)梔子豉湯加枳實，名枳實梔子豉湯，治大病差后，勞復(fù)者。假設(shè)兼宿食者，加大黃。見393條、(21)<干金方)：梔子豉湯治少年房多氣短。2)(肘前方)：梔子豉湯治霍亂吐下后，心煩腹?jié)M。3