分享：缺血性心臟病的代謝治療

缺血性心臟病的能量代謝治療解放軍二五二醫(yī)院心內(nèi)科曹雪濱PCI適合于中等范圍以上的心肌缺血或存活心肌的證據(jù)伴有LAD受累的單雙支病變，能進行完全血管重建者PCI成功率高、手術(shù)風險低、RS低的病變能夠進行完全性血管重建的多支病變有外科手術(shù)禁忌證，或要經(jīng)歷非心臟大外科手術(shù)者急性冠狀動脈綜合征，尤其是AMI患者選擇外科手術(shù)情況DM、多支血管彌漫病變LV功能減退、左主干伴有LAD開口病變的多支病變通過PCI不能達到完全血管重建無前壁MI者LAD閉塞，PCI不能成功者藥物治療的適應(yīng)癥病變狹窄小于50%無大面積心肌缺血證據(jù)二級分支病變非LAD開口或近端的不能血管重建的單支病變穩(wěn)定性心絞痛一線藥物：阿司匹林、他汀類藥物、ACEI、β受體阻滯劑等缺血性心臟病的事件鏈危險因素：脂質(zhì)異常無癥狀缺血吸煙心絞痛心衰高血壓心肌梗死缺血性心肌病糖尿病ASICD死亡腹型肥胖原發(fā)性心臟驟停社會心理因素或猝死

針對心血管事件鏈采取的治療針對危險因素治療調(diào)脂治療，戒煙，抗高血壓治療，控制糖尿病，減肥，調(diào)整心理因素等抗凝治療，抗血小板治療心肌由于缺血和缺氧引起的一系列代謝問題，如能量代謝問題，鉀．鈉．鎂的失衡問題，局部的酸中毒問題等，也是需要關(guān)注的問題心臟的供能方式酮體乳酸游離脂肪酸葡萄糖在正常情況下心肌供氧以葡萄糖有氧氧化為主正常心臟代謝（1）心肌產(chǎn)能要求大量的氧供心肌平時對血中氧攝取已近最大心肌細胞攝取血液氧含量65～75％其他組織則僅攝取10～25％氧供需再↑難從血液中更多地攝取氧依靠增加冠脈血流量來提供正常心臟代謝（2）正常情況冠狀循環(huán)有儲備力量血流量可隨生理情況而變化劇烈體力活動冠脈適當擴張血流量可↑到休息時6～7倍缺氧時冠脈擴張，血流量↑4～5倍心肌缺血時能量代謝的變化糖代謝：有氧氧化受限

糖酵解為在無氧狀態(tài)下的有效代謝方式，在有限底物情況下有效的供能方式，同時乳酸生成，可以使心肌細胞受損脂代謝：脂肪酸氧化脂酰輔酶A經(jīng)過脫氫，加水，再脫氫，硫解成為乙酰輔酶A缺氧時受限，導(dǎo)致游離脂肪酸堆積

心肌缺血時能量代謝的變化心肌代謝的能量來源90%來自于FFA和葡萄糖代謝所產(chǎn)生的能量，其中主要的是葡萄糖代謝在缺血缺氧的環(huán)境下，心肌的葡萄糖有氧代謝障礙，此時心肌的能量來源則靠葡萄糖的酵解葡萄糖酵解的意義在于氧供不足的情況下，迅速分解葡萄糖產(chǎn)生能量供給機體心肌需要心肌缺血時能量代謝的變化能量代謝異常在心肌損傷發(fā)生的初始階段就已經(jīng)發(fā)生我們已有的研究發(fā)現(xiàn):通過電鏡細胞化學(xué)的研究證實在心肌細胞沒有發(fā)生形態(tài)學(xué)改變之前,心肌細胞線粒體呼吸酶的重要標志酶琥珀酸脫氫酶(SDH)的活性就已經(jīng)降低.如果去除危險因素,SDH活性可以恢復(fù),心肌細胞的結(jié)構(gòu)能夠保持正常在90年代初期我們就在國內(nèi)較早提出,心肌細胞能量代謝障礙是心肌細胞損傷的始動因素之一心肌缺血時能量代謝的變化心肌缺血與缺氧引起的心臟改變結(jié)構(gòu)改變心臟重塑功能異常心肌頓抑、心肌冬眠心血管事件發(fā)生時，既有不可逆的部分心肌發(fā)生壞死；同時還有存活心肌，包括頓抑心肌、冬眠心肌與正常心肌如何提高存活心肌的能力問題值得我們關(guān)注心肌頓抑與冬眠心肌

心肌頓抑(myocardialstunning)缺血后引起的短期功能障礙，并且能自行恢復(fù)者為心肌頓抑冬眠心肌(hibernatingmyocardium)如存活心肌反復(fù)發(fā)生頓抑，導(dǎo)致的持續(xù)功能障礙，稱為冬眠心?。咝募∮泄δ苄远吆徒Y(jié)構(gòu)性冬眠功能性冬眠指心肌細胞沒有結(jié)構(gòu)改變，能對類似多巴胺等物質(zhì)的收縮刺激做出反應(yīng)結(jié)構(gòu)性冬眠指心肌細胞丟失收縮蛋白，但細胞膜仍保持完整性，所以心肌細胞是活的目前認為冬眠心肌是心肌對缺血的一種反應(yīng)，是慢性缺血性心臟病的一種表現(xiàn)．心肌能量學(xué)與能量代謝藥物治療的概念心肌能量學(xué)：系研究心肌能量代謝、需氧與供氧平衡和心臟作功關(guān)系的一門科學(xué)心肌能量代謝藥物治療：是指藥物在不明顯改變心率、血壓和冠狀動脈血流的前提下，通過改善能量代謝過程，使心肌細胞能獲得更多的能量物質(zhì)，來滿足細胞保持完整性，實現(xiàn)心肌細胞生理功能需要的一種方法心肌能量代謝治療的方法心肌能量代謝治療的主要方法以刺激糖代謝和抑制脂肪酸代謝目前用于干預(yù)能量代謝的方法有GIK(葡萄糖－胰島素－鉀)注射液曲美他嗪左卡尼汀磷酸肌酸(CP)１,６－二磷酸果糖(FDP)輔酶Q10葡萄糖－胰島素－鉀注射液（GIK）已經(jīng)應(yīng)用40余年，研究表明其能夠縮小梗死面積，促進心功能恢復(fù)對有存活心肌的慢性心功能不全者，GIK能夠不依賴血流動力學(xué)和兒茶酚胺的影響，產(chǎn)生改善室壁運動分數(shù)，提高心肌收縮速度，降低收縮末期容量的效應(yīng)葡萄糖－胰島素－鉀注射液（GIK）2004年AHA發(fā)表加拿大學(xué)者完成的一項隨機對照臨床研究報告表明大劑量GIK并不能顯著降低病死率、心臟驟停和心原性休克的發(fā)生率但亞組分析表明GIK治療組復(fù)發(fā)性心肌缺血的發(fā)生率降低15％，有顯著差異葡萄糖－胰島素－鉀注射液（GIK）國內(nèi)范謙等的研究證實，GIK早期應(yīng)用可以明顯改善心肌缺血再灌注損傷,改善心臟功能。但這種作用在損失發(fā)生1小時后則明顯減輕在相關(guān)治療的基礎(chǔ)上，GIK的使用仍應(yīng)是一種選擇輔酶Q10(能氣朗，癸烯醌)輔酶Q10具有促進氧化磷酸化反應(yīng)和保護生物膜完整性的功能，是細胞呼吸和細胞代謝的激活劑改善氧的利用改善缺血狀態(tài)下心肌線粒體的呼吸調(diào)節(jié)率以及低下的ATP合成率保護心肌有抗氧化和穩(wěn)定細胞膜的作用,抑制再灌注引起的自由基大量產(chǎn)生輔酶Q10(能氣朗，癸烯醌)改善心功能對缺血再灌注造成的心肌收縮力下降有改善作用抗醛固酮抑制醛固酮分泌，抗醛固酮導(dǎo)致的鈉潴留，從而促進鈉的排泄，但不影響鉀的排泄曲美他嗪(trimetazine)曲美他嗪是一新型的3-KAT(3-酮烷酰輔酶A硫解酶)抑制劑,通過抑制線粒體3-KAT,可抑制脂肪酸β氧化，刺激葡萄糖的有氧氧化，提高心肌細胞的能量產(chǎn)生曲美他嗪可明顯改善缺血性心臟病的心肌存活情況，能增加心肌能量代謝，改善LVEF和NYHA功能分級曲美他嗪已被ESC/ACC/AHA指南收錄為指南推薦的第一個代謝藥物小結(jié)曲美他嗪可以單獨用，也可與其它心血管藥聯(lián)合應(yīng)用單用時其抗缺血，抗心絞痛效應(yīng)與β阻滯劑、CCB相同與血流動力學(xué)活性藥物聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生疊加作用左卡尼汀1905年俄國科學(xué)家在肌肉提取物中發(fā)現(xiàn)，只有左旋物具有生物活性，是脂肪酸代謝必須的輔助因子左卡尼汀首要功能是促進脂類代謝，長鏈脂肪酸不能直接透過線粒體內(nèi)膜，需要卡尼汀的參與左卡尼汀（卡尼汀，肉堿，肉毒堿）左卡尼汀對心血管系統(tǒng)的作用

生化作用加速心肌脂肪酸的β-氧化降低血液和組織游離脂肪酸濃度降低?；嵬?游離卡尼汀比值減少有毒脂肪酸酯的聚集增加糖的氧化左卡尼汀對心血管系統(tǒng)的作用

臨床作用防治心肌缺血，提高運動耐力縮小心梗面積，減輕心室重構(gòu)抗心律失常，減少室顫改善心臟功能國內(nèi)外動物實驗結(jié)果Shug等通過結(jié)扎犬的主動脈減少血流誘發(fā)心臟局部缺血后，靜脈注射左卡尼汀，使心臟組織ATP濃度增加，心肌細胞損傷減少[shugJetal.AmJcardiol,1991,13(1):2-20]劉文等用異丙腎上腺素造成大鼠心肌缺血、缺氧后，心肌細胞中的游離卡尼汀含量明顯下降，經(jīng)靜脈補充左卡尼汀后濃度升高[中國地方病學(xué)雜志，1992，11（5）：272-274]**NSLimitationofchronicleftventriculardilatationbypropionyl-L-carnitineafterAMIratsAmHeartJ。2000，139（2）CEDIM（carnitineEcocardiografiaDigitalizzataInfartoMiocardico)Trial目的：觀察左卡尼汀對前壁AMI患者左室擴張的長期影響方法：隨機、雙盲、對照、多中心472名前壁AMI患者入選，左卡尼?。↙-CN）組233名，對照組239名給藥：L-CN9g/d×5d,VD6g/d×12m,orallyPercentchangeinend-diastolicvolume(EDV)frombaslinetodischarge(3,6,12months)inthetwotreatmentgroups****P<0.05Percentchangeinend-systolicvolume(ESV)frombaslinetodischarge(3,6,12months)inthetwotreatmentgroups*P<0.05***結(jié)論AMI后L-CN的早期并持續(xù)12月的治療，能使發(fā)病后3月、6月及12月的左室舒張期和收縮期的容量相對減小，從而減輕AMI后1年內(nèi)的左室擴張程度L-carnitine治療穩(wěn)定性心絞痛的臨床研究治療對象：44例男性穩(wěn)定性心絞痛患者給藥方法：治療組——L-carnitine2g/d×4w對照組——Placebo觀察指標：運動耐量ST段的改變程度心絞痛的發(fā)生率P<0.001TheMeanexerciseWorkLoadoftheTwoGrou