名老中醫(yī)丘陵地區(qū)名老中醫(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn)

名老中醫(yī)丘陵地區(qū)名老中醫(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn)

邱寶國(guó)是中醫(yī)大師，享受?chē)?guó)務(wù)院的津貼。他從事醫(yī)療和臨床實(shí)踐研究已有50多年的歷史。他的理論水平很深。臨床注重區(qū)分病脈象的結(jié)合。擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)藥治療高血壓、心腦血管疾病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、心律失常、腫瘤和其他虛實(shí)損傷?，F(xiàn)將邱保國(guó)研究員采用中醫(yī)理論辨證論治難治性高血壓的經(jīng)驗(yàn),介紹如下。1難治性高血壓interpersonal根據(jù)2011年中國(guó)高血壓防治指南的標(biāo)準(zhǔn):在改善生活方式的基礎(chǔ)上,運(yùn)用了足量且合理聯(lián)合的3種降壓藥物(包括利尿劑)后,血壓仍在目標(biāo)水平之上,或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí),稱(chēng)為難治性高血壓或頑固性高血壓?？垢哐獕汉徒抵A(yù)防心肌梗死試驗(yàn)(antihypertensiveandlipidlowingtopreventheartattacktrial,ALLHAT)研究指出:約27%的高血壓患者服用3種或3種以上的藥物仍不能控制高血壓,還被認(rèn)為這一比例可能低估一般人群中難治性高血壓的患病率。根據(jù)美國(guó)2003—2005年的全國(guó)居民健康和營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查的資料分析,在接受治療的高血壓患者中,難治性高血壓的比例約占12.8%。2高血壓的治療與管理①老齡、病程較長(zhǎng)。隨著年齡增加,動(dòng)脈僵硬度增加,血管對(duì)血壓的緩沖能力下降,特別對(duì)單純收縮期高血壓的患者,血壓控制困難。如病程較長(zhǎng),往往對(duì)藥物產(chǎn)生耐受性,更增加治療難度。②糖尿病。胰島素抵抗是高血壓發(fā)生的重要危險(xiǎn)因子,包括交感神經(jīng)活性增加、血管內(nèi)平滑肌增值和鈉水潴留增加。③腎實(shí)質(zhì)性損傷。包括各種原因引起的腎損傷和腎炎。④睡眠呼吸暫停綜合征。⑤藥物因素。非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥(NSA1DS)阿司匹林和對(duì)乙酰氨基酚可導(dǎo)致水鈉潴留,可減低多種降壓藥物的療效。其他如甘草、麻黃、腎上腺固醇類(lèi)藥、擬交感神經(jīng)藥等亦可影響降壓效果。⑥肥胖。排鈉功能受損,交感神經(jīng)活性增強(qiáng),腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)激活等均參與了這一過(guò)程。⑦高鈉飲食。難治性高血壓患者每日攝鈉超過(guò)10g。⑧長(zhǎng)期焦慮或緊張狀態(tài),睡眠不足。⑨大量飲酒和吸煙。⑩繼發(fā)性高血壓。繼發(fā)性高血壓是難治性高血壓常見(jiàn)的原因,如腎炎、腎動(dòng)脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥所繼發(fā)的血壓升高。2010年臺(tái)灣地區(qū)心臟病學(xué)會(huì)高血壓防治指南指出:伴有糖尿病、慢性腎臟病、腦卒中、確診冠狀動(dòng)脈性心臟和頸動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤的患者為高危患者。3肝、髓之火,則臨診不安高血壓病屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”“肝陽(yáng)”范疇,主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈。其根本原因:①情志過(guò)級(jí)。憂(yōu)郁惱怒,長(zhǎng)期精神緊張而傷肝,肝郁不疏,肝氣郁結(jié)而化熱;肝為剛臟,喜條達(dá),易生風(fēng)化火,肝熱上沖致血壓高。《素問(wèn)·至真要大論》早有“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”的論述。②飲食失調(diào)。嗜酒無(wú)度,過(guò)食肥甘,損傷脾胃,以致健運(yùn)失司,水濕內(nèi)停,積聚生痰,痰濕中阻,清陽(yáng)不升,濁氣不能下降,升降失調(diào),濁氣上攻,郁熱化火,血壓升高,可眩暈、頭痛。③內(nèi)傷虛勞。腎為先天之本,主藏精生髓,腦為髓之海。若久病體虛或年高腎病虧虛,髓海不足,無(wú)以充盈于腦,均可導(dǎo)致髓?？仗?血壓升高,發(fā)為眩暈。《靈樞·海論》曰:“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛眩冒,目無(wú)所見(jiàn),懈怠安臥?！比缒I陰虧虛,水不涵木,肝陽(yáng)上亢,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),亦可致血壓高,發(fā)為眩暈。4辨證論治4.1加味劑、生石決明癥見(jiàn)頭痛頭暈,口干口苦,失眠多夢(mèng),遇煩惱郁怒加重,顏面紅,急躁易怒,舌紅苔黃,脈弦。病機(jī)為肝陽(yáng)風(fēng)火、上擾清竅,治宜平肝潛陽(yáng)、清熱熄風(fēng)。處方:天麻15g,靈磁石(先煎)30g,鉤藤15g,夏枯草15g,菊花10g,生石決明(先煎)15g,梔子10g,牛膝12g,牡丹皮10g,白芍12g,生地黃10g。1d1劑,水煎400mL,每次200mL,早晚溫服。方中以天麻、靈磁石、鉤藤、生石決明為主,平肝潛陽(yáng),祛風(fēng)通絡(luò),熄風(fēng)止痙降壓;夏枯草、梔子,加上述用鉤藤,清熱平肝,可加強(qiáng)熄風(fēng)降壓作用;白芍、生地滋陰柔肝;牛膝逐瘀通絡(luò),補(bǔ)肝腎,引血下行,與上藥配伍增強(qiáng)降壓能力。本方苦寒藥較多,加用生地黃可使苦寒藥不致傷陰。4.2下虛上實(shí),補(bǔ)肝腎、通經(jīng)癥見(jiàn)頭暈頭痛,耳鳴眼花,失眠多夢(mèng),四肢麻木,腰腿酸軟,舌質(zhì)紅或暗紅,少津,苔薄白,脈沉細(xì)。病機(jī)為肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢,治宜滋陰潛陽(yáng)。處方:天麻15g,鉤藤15g,炒黃芩12g,干地龍10g,生地黃10g,牛膝15g,生杜仲15g,桑寄生12g,菊花10g,玄參15g,葛根12g。服法同上。本證因下虛上實(shí),即肝腎陰虛,肝陽(yáng)上亢或挾痰瘀所致,又“陰虛生內(nèi)熱”,故每見(jiàn)肝火上沖之象。方中天麻、鉤藤平肝熄風(fēng);黃芩炒后苦寒之性大減,配用菊花清熱、瀉肝火降壓;生杜仲、桑寄生補(bǔ)肝腎通絡(luò);牛膝補(bǔ)肝腎、通經(jīng)行瘀,引藥下行,加強(qiáng)降壓之力;葛根活血解肌,干地龍通絡(luò);生地黃、玄參滋陰而助君潛陽(yáng)之力,既可潛降陽(yáng)亢,又可制肝火上沖之勢(shì),陰充肝火自熄。4.3橘紅糖飲治療茯苓、養(yǎng)肝以增強(qiáng)酒精癥見(jiàn)頭暈頭懵,頭重如裹,心煩胸悶,惡心痞滿(mǎn),食少多寐,便溏,苔白膩,或厚而無(wú)津,脈弦滑或濡滑。病機(jī)為痰濕中阻、上蒙清竅、清陽(yáng)不升,治宜化痰熄風(fēng)、健脾祛濕。給予半夏白術(shù)天麻湯加減,處方:半夏10g,橘紅6g,茯苓15g,白術(shù)10g,天麻12g,鉤藤12g,白蒺藜12g,澤瀉30g,薏苡仁15g,竹茹10g,車(chē)前子15g。服法同上。方中半夏、天麻化痰熄風(fēng);白術(shù)、茯苓祛濕,加鉤藤、白蒺藜以加強(qiáng)熄風(fēng)平肝抑陽(yáng)作用;澤瀉、茯苓祛濕,以治生痰之源;橘紅理氣化痰,痰飲是眩暈的重要致病因素,《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰:“心下有支飲,其人苦冒眩,澤瀉湯主之。”故本方重用澤瀉,利水滲濕,領(lǐng)水飲之氣下走;白術(shù)健脾燥濕,以化飲邪,有崇土制水之妙,并用薏苡仁、車(chē)前子以加強(qiáng)利濕降壓之效;竹茹清熱化痰,除煩降逆。4.4仙茅、淫羊氧化、巴各克氏癥見(jiàn)頭暈耳鳴,煩躁易怒,手足心熱,記憶力減退,心慌失眠,月經(jīng)失調(diào),舌質(zhì)紅,苔白,脈弦細(xì)或弦數(shù)。病機(jī)為沖任失調(diào)、虛不固攝,治宜調(diào)理沖任。給予補(bǔ)腎二仙湯加減,處方:仙茅10g,淫羊藿10g,黃柏10g,知母10g,當(dāng)歸10g,巴戟天10g,夏枯草12g,白蒺藜12g,白芍12g,合歡皮15g,夜交藤20g,柴胡10g。服法同上。仙茅、淫羊藿、巴戟天溫陽(yáng)補(bǔ)腎,以補(bǔ)先天之本;黃柏、知母滋陰清熱,以瀉相火;當(dāng)歸調(diào)理充任;本病常有頭暈、頭脹,加夏枯草、白蒺藜以瀉肝火平肝陽(yáng),治頭暈頭脹;患者常夾有氣滯肝郁,故方中可加柴胡、白芍,以達(dá)疏肝理氣之效;合歡皮、夜交藤可治心煩失眠、平抑煩躁易怒。5用藥優(yōu)勢(shì)及地位難治性高血壓是一種特殊類(lèi)型的高血壓,常伴有較嚴(yán)重的靶器官損傷和高發(fā)心血管風(fēng)險(xiǎn),單純西醫(yī)治療存在許多不足。邱老根據(jù)該病的特點(diǎn),結(jié)合自身五