腹腔及腹膜后疾病的影像診斷

腹腔及腹膜后疾病的影像診斷腹膜腹膜是一層漿膜，由單層間皮細(xì)胞及間皮下結(jié)締組織組成。漿膜組織中含有脂肪細(xì)胞、淋巴管、血管和像淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞的炎性細(xì)胞。臟層腹膜覆蓋腹腔內(nèi)的所有器官。壁層腹膜覆蓋腹膜腔的前、后及側(cè)壁。腹膜腔腹膜構(gòu)成網(wǎng)膜、韌帶及系膜網(wǎng)膜：大小網(wǎng)膜。韌帶：胃脾韌帶、肝胃韌帶、脾腎韌帶、胃結(jié)腸韌帶、肝十二指腸韌帶等。系膜：小腸系膜、橫結(jié)腸系膜、乙狀結(jié)腸系膜、闌尾系膜。腹膜腔正常解剖腹膜腔上腹腔間隙右側(cè)：肝上間隙、肝下間隙、肝裸區(qū)左側(cè)：肝上前間隙、肝上后間隙、肝胃陷凹、脾腎陷凹、脾外側(cè)間隙、網(wǎng)膜囊上部、網(wǎng)膜囊下部下腹腔間隙左右結(jié)腸旁溝、腸系膜竇盆腔間隙腹膜陷凹：直腸膀胱陷凹（男）直腸子宮陷凹、直腸膀胱陷凹（女）

腹膜腔矢狀面解剖示意圖腹膜腔冠狀面示意圖小網(wǎng)膜(1),橫結(jié)腸系膜(2),小腸系膜(3)和乙狀結(jié)腸系膜(4)

！影像學(xué)表現(xiàn)正常臟層和壁層腹膜不能顯示網(wǎng)膜及腸系膜呈脂肪密度或信號(hào)，其內(nèi)見(jiàn)正常血管走形，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化。小網(wǎng)膜大網(wǎng)膜異常影像學(xué)表現(xiàn)腹膜增厚：線樣或結(jié)節(jié)狀增厚。腹腔積液：彌漫性或局限性水樣密度腹腔積氣：腹腔感染或腸道穿孔，部分見(jiàn)于術(shù)后腹腔腫塊：位置、大小、形態(tài)及密度。腹腔積液病因：炎癥、腫瘤、門(mén)靜脈高壓和低蛋白血癥分為漏出液和滲出液病因不同，產(chǎn)生積液的量不同，部位也不一致CT表現(xiàn)：腹膜腔彌漫性或局限性水樣密度；少量積液位于肝脾周圍，肝脾推移，大量積液時(shí)，小腸漂浮。盆腔積液多位于膀胱直腸陷窩或子宮直腸陷窩。MRI表現(xiàn)：積液呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。鑒別診斷：胸腔積液及腹腔膿腫腸系膜及腹膜腔感染性病變腹膜炎腹腔膿腫腹膜炎彌漫性和局限性腹膜炎病因：胃腸道穿孔、腹腔臟器炎癥、外傷、術(shù)后感染、膽汁性、結(jié)核性等。癥狀：腹痛、發(fā)熱、全腹肌張力增強(qiáng)、壓痛及反跳痛。結(jié)核性腹膜炎起病緩慢，腹部壓痛不明顯，呈揉面感?；撔愿鼓ぱ锥嗬^發(fā)于腹內(nèi)臟器病變，如胃腸道穿孔，胰腺炎、膽囊炎。腹腔炎性積液，部分積氣。腹膜及腹膜外脂肪層水腫增厚和腸壁增厚：腹膜、腸系膜及網(wǎng)膜密度增高，腸壁水腫增厚。腹膜線狀增厚，強(qiáng)化明顯，一般無(wú)結(jié)節(jié)?；撔愿鼓ぱ赘鼓ぴ龊駨?qiáng)化，腸壁增厚，腸系膜間隙模糊滲出改變424784，男，43歲，突發(fā)中上腹痛2天，急性重癥胰腺炎結(jié)核性腹膜炎腹膜”污垢樣“增厚：云絮狀或蜂窩狀改變網(wǎng)膜餅腹膜結(jié)節(jié)腸系膜淋巴結(jié)輕度腫大并環(huán)形強(qiáng)化腸壁增厚腹水結(jié)核性腹膜炎：腹膜增厚，網(wǎng)膜浸潤(rùn)女，22歲，結(jié)核性腹膜炎，附件結(jié)核男，18歲，結(jié)核性腹膜炎，腸結(jié)核腹腔膿腫病因：腹部手術(shù)、腹膜炎、胃腸道穿孔等。依部位分為膈下膿腫、腸系膜腸曲間膿腫及盆腔膿腫等。癥狀及體征：腹痛及全身感染癥狀，體檢科捫及腫塊，壓痛及反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞增多腹腔膿腫CT表現(xiàn)：腹膜腔內(nèi)低密度腫塊，中央密度更低，增強(qiáng)呈環(huán)形強(qiáng)化，中心無(wú)強(qiáng)化。腫塊邊緣模糊，鄰近臟器和結(jié)構(gòu)受壓。部分膿腫內(nèi)可見(jiàn)積氣影。MRI表現(xiàn)：膿腔T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI呈明顯高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)為其特征性表現(xiàn)；膿腫壁呈等信號(hào)在，增強(qiáng)壁明顯強(qiáng)化，膿液不強(qiáng)化。腸系膜及腹膜腫瘤分原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性腹膜腫瘤少見(jiàn)：腹膜間皮瘤、纖維瘤、脂肪瘤和原發(fā)漿液性乳頭狀癌等。繼發(fā)性多為轉(zhuǎn)移瘤：胃腸道、胰腺、子宮及附件等。臨床表現(xiàn)：腹脹、腹部腫塊、腹腔積液及胃腸道功能障礙；繼發(fā)性腫瘤可有原發(fā)性腫瘤的相關(guān)癥狀。腸系膜囊腫好發(fā)于小腸系膜淋巴管瘤是最常見(jiàn)的腸系膜囊腫。

其他腸系膜囊腫像腸重復(fù)囊腫、腸囊腫、非胰腺假性間皮囊腫很少見(jiàn)。一般無(wú)癥狀，偶有腹痛類圓形水樣密度或信號(hào)影，囊壁光滑，內(nèi)可有分隔，增強(qiáng)后囊壁和分隔強(qiáng)化。部分囊腫可伴有出血或蛋白含量增高，T1WI呈高信號(hào)。405546，女，22歲，體檢發(fā)現(xiàn)左上腹腫物10天。小網(wǎng)膜囊淋巴管瘤轉(zhuǎn)移癌原發(fā)病史：源于卵巢、胃、胰腺的惡性腫瘤腹膜不規(guī)則點(diǎn)狀或結(jié)節(jié)狀增厚網(wǎng)膜及腸系膜密度或信號(hào)增高呈污垢樣多發(fā)結(jié)節(jié)狀及團(tuán)塊狀軟組織腫塊不均勻強(qiáng)化惡性腹水M.68，膽囊癌腹膜轉(zhuǎn)移（腹腔壁結(jié)節(jié)）轉(zhuǎn)移性或浸潤(rùn)性惡性上皮性腫瘤惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移卵巢癌，腹膜多發(fā)轉(zhuǎn)移。女61歲腹膜惡性間皮瘤占全身惡性間皮瘤的6%-10%中年，40歲多見(jiàn)彌漫性、局灶性多為惡性，少數(shù)為良性可合并胸膜間皮瘤彌漫性間皮瘤腹膜不規(guī)則增厚廣泛分布的腹膜結(jié)節(jié)、腫塊增強(qiáng)明顯強(qiáng)化大量腹腔積液

腹膜、大網(wǎng)膜不規(guī)則增厚呈結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀軟組織腫塊影，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化彌漫性間皮瘤局灶性間皮瘤巨大囊實(shí)性腫塊，囊性為主，囊壁厚薄不均，見(jiàn)壁結(jié)節(jié)實(shí)性成分明顯強(qiáng)化可侵犯鄰近器官一般無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹水局灶性間皮瘤原發(fā)性腹膜漿液性癌發(fā)生于婦女組織學(xué)特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)與卵巢漿液性乳頭狀癌相似腹水盆腔不規(guī)則包塊或盆底腹膜不規(guī)則增厚，部分呈結(jié)節(jié)狀，增強(qiáng)后強(qiáng)化。雙側(cè)卵巢正常腹膜包裹的部位大于卵巢表面原發(fā)性腹膜漿液性癌假性粘液瘤腹膜假性黏液瘤是闌尾黏液腺癌向腹膜腔蔓延形成囊腫的結(jié)果。分葉狀囊性腫塊，多囊，囊壁厚度一致密度均勻，類似水或略高扇貝征：臟器表面形成扇貝狀壓跡網(wǎng)膜、腹膜浸潤(rùn)征象偶有鈣化邊緣強(qiáng)化腹腔內(nèi)多房囊樣水樣密度腫塊，增強(qiáng)邊緣強(qiáng)化，肝脾周見(jiàn)扇貝狀壓跡腹膜假性黏液瘤：肝臟呈扇形凹陷，脾臟幾乎全部破壞。請(qǐng)注意鈣化點(diǎn)腹膜后間隙位于后腹部，是壁腹膜與腹橫筋膜之間的間隙及其內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)的總稱，上達(dá)膈下，下至盆腔入口。分為前腎旁間隙、腎周間隙及后腎旁間隙。內(nèi)容：腎、腎上腺、輸尿管腹部、胰腺、十二指腸、脂肪、大血管、神經(jīng)及淋巴結(jié)等。上經(jīng)腰肋三角通后縱隔，下通盆腔腹膜后間隙腹膜后腫瘤定位腹膜后腫瘤常推壓腹膜后臟器和大血管使之移位，定位征象主要有：下腔靜脈、腹主動(dòng)脈外移或前移，腎靜脈前移。胰腺和脾靜脈前移。胰頭和腸系膜上動(dòng)靜脈前移。腎軸旋轉(zhuǎn)、腎臟移位及腰大肌受壓變形。十二指腸降部、水平部前移及升結(jié)腸、降結(jié)腸前移等。生長(zhǎng)特點(diǎn)沿器官間隙生長(zhǎng)，對(duì)周圍臟器無(wú)擠壓淋巴管瘤節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤淋巴瘤伸入椎間孔：神經(jīng)源性腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)腫瘤（典型）成分脂肪黏液基質(zhì)膠原纖維鈣化壞死、囊變特殊征象腹膜后纖維化不常見(jiàn)疾病，70%為特發(fā)性，與自身免疫或使用藥物及感染有關(guān)。組織學(xué)上由纖維細(xì)胞、炎性細(xì)胞及膠原組成。沿腹膜后間隙的后部有纖維組織增值，并包繞大血管和輸尿管、使其受壓狹窄，不推移大血管，產(chǎn)生梗阻。多見(jiàn)于40-60歲男性大多無(wú)癥狀腹膜后纖維化CT表現(xiàn)：病變多局限在中線及脊柱旁區(qū)，多位于腎水平下方，并可向下擴(kuò)展達(dá)髂總動(dòng)脈水平。呈片狀、板狀或邊界清楚的軟組織腫塊，包繞腹主動(dòng)脈、下腔靜脈和輸尿管?；顒?dòng)期病變明顯強(qiáng)化，靜止期病變強(qiáng)化不明顯血管可呈受壓表現(xiàn)，但通常無(wú)明顯向前移位?？捎休斈蚬塥M窄合并腎和輸尿管積水。腹膜后纖維化MRI表現(xiàn)：形態(tài)類似CT與肌肉相比，T1WI病變呈等信號(hào)，T2WI呈等（靜止期）或較高信號(hào)（活動(dòng)期）?；顒?dòng)期病變明顯強(qiáng)化，靜止期病變強(qiáng)化不明顯血管可呈受壓表現(xiàn)，但通常無(wú)明顯向前移位。男56歲反復(fù)上腹部悶痛三天腹膜后腫瘤包括原發(fā)腹膜后腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤。原發(fā)腹膜后腫瘤指來(lái)自腹膜后間隙內(nèi)的脂肪、肌肉、纖維、淋巴、神經(jīng)等組織的腫瘤，不包括各器官所發(fā)生的腫瘤。轉(zhuǎn)移瘤指來(lái)源于腹膜后間隙以外全身不同器官和組織的腫瘤，以腹內(nèi)臟器的原發(fā)腫瘤常見(jiàn)，多為淋巴道轉(zhuǎn)移，少數(shù)為直接侵犯。惡性淋巴瘤可原發(fā)，也可其他部位擴(kuò)散。原發(fā)腹膜后腫瘤少見(jiàn)，但種類繁多。大多數(shù)為惡性，占85%，主要為間葉組織來(lái)源的肉瘤（脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、橫紋肌肉瘤、血管肉瘤）及惡性畸胎瘤多見(jiàn)。良性腫瘤少見(jiàn)：脂肪瘤、平滑肌瘤、良性畸胎瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤和淋巴管瘤。男43歲混合型脂肪肉瘤，伴大片壞死女48歲高分化脂肪肉瘤平滑肌肉瘤惡性程度高易侵犯下腔靜脈類似于肌肉信號(hào)女，32歲，平滑肌肉瘤（腹膜后腫物）平滑肌肉瘤伴壞死成熟畸胎瘤：脂肪、鈣化、毛發(fā)密度2歲（腹膜后腫物）囊性成熟性畸胎瘤。腹膜后腸系膜囊腫腹膜后異位嗜鉻細(xì)胞瘤與腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤表現(xiàn)類似類圓形、橢圓形或不規(guī)則腫塊，可有包膜，T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI呈明顯高信號(hào)，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化腫瘤較大可有囊變，壞死，出血惡性者易侵犯周圍結(jié)構(gòu)高血壓病史嗜鉻細(xì)胞瘤神經(jīng)源性腫瘤：分布多有規(guī)律，邊界清楚，密度或信號(hào)多不均勻神經(jīng)鞘瘤最常見(jiàn)的周圍神經(jīng)腫瘤常有包膜鏡下包括富細(xì)胞的AntoniA區(qū)和少細(xì)胞、含較多黏液成分的AntoniB區(qū)，實(shí)質(zhì)與基質(zhì)分布不如纖維瘤規(guī)則?？砂橛谐鲅?、囊變

腹膜后淋巴瘤多為全身淋巴瘤一部分，可單獨(dú)發(fā)生或首先受累；分為霍奇金和非霍奇金兩種。好發(fā)于中年以上男性。無(wú)痛性、進(jìn)行性淺表淋巴結(jié)腫大，可伴發(fā)熱，貧血、食欲減低等癥狀。受累淋巴結(jié)多有增大，部分融合成團(tuán)，質(zhì)地均勻，有時(shí)可有小的壞死灶。影像表現(xiàn)腹膜后多個(gè)類圓形或橢圓形軟組織腫塊影，部分融合成分葉狀腫塊，邊界清楚。密度或信號(hào)一般均勻，T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)輕度強(qiáng)化，可有小壞死區(qū)。病灶可包繞腹主動(dòng)脈和下腔靜脈，并將其向前推移---主動(dòng)脈淹沒(méi)征。腹膜后轉(zhuǎn)移瘤全身各個(gè)部位惡性腫瘤均可轉(zhuǎn)移至腹膜后間隙，以腹膜后器官、消化系統(tǒng)、盆腔、泌尿和生殖系統(tǒng)的惡性腫瘤常見(jiàn)淋巴道、血行、經(jīng)腸系膜和韌帶附著處直接擴(kuò)散或種植淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最多見(jiàn)實(shí)質(zhì)性腫塊或淋巴結(jié)腫大腹膜后轉(zhuǎn)移瘤實(shí)質(zhì)性腫塊表現(xiàn)多樣，部分合并椎體骨質(zhì)破壞增大