等級醫(yī)院評審要點

等級醫(yī)院評審要點劉宇背景與理念第一部分醫(yī)院評審活動開展的國際背景

（理念決定行動）兩份重要的報告世界患者安全挑戰(zhàn)運動起因——上世紀(jì)末美國若干大案醫(yī)生誤將化療四個療程總劑量當(dāng)做一次劑量輸注造成一死一傷助手標(biāo)記手術(shù)部位錯誤造成好腿被截肢呼吸治療師弄錯病人導(dǎo)致氣管插管錯誤拔除致病人死亡麻醉師搞錯利多卡因和另一種麻醉藥造成病人死亡 6InstituteofMedicine

(IOM)

REPORTNov.1999ToErrIsHuman:BuildingaSaferHealthSystem構(gòu)建更安全的醫(yī)療系統(tǒng)7每年約44,000-98,000的美國人因為醫(yī)療行為死亡居當(dāng)年十大死因第八位(高於乳癌、交通事故、愛滋病死亡的人數(shù))國家花費：每年約170-290億美元8Morecommonly,errorsarecausedbyfaultysystems,processes,andconditionsthatleadpeopletomakemistakesorfailtopreventthem.

大多數(shù)的醫(yī)療錯誤是因為系統(tǒng)、程序、工作環(huán)境的疏失9Healthcareisadecadeormorebehindmanyotherhigh-riskindustriesinitsattentiontoensuringbasicsafety.

醫(yī)療界在確?；景踩矫?，落后于其它高風(fēng)險行業(yè)10年或更長時間IOM–

CrossingtheQualityChasm:

ANewHealthSystemforthe21stCentury(2001)

11EstablishingAimsforthe21st-centuryHealthCareSystem

21世紀(jì)醫(yī)療系統(tǒng)質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)Safety（安全）Effectiveness（有效適宜）Patient-centeredness（以病人為中心）Timeliness（及時）Efficiency（效率-科學(xué)合理）Equity（公平）NotethatSafetyisfirstamongequals12WHO公布的關(guān)于患者安全的10個事實(2007年5月)1、患者安全是一個嚴(yán)肅的全球公共衛(wèi)生問題。2、每10名患者即有1名患者在接受醫(yī)院治療時受到傷害。3、在一些發(fā)展中國家，與衛(wèi)生保健有關(guān)的感染的風(fēng)險比在發(fā)達(dá)國家高出20倍。4、手部衛(wèi)生是減少與衛(wèi)生保健有關(guān)的感染和提高抗菌能力的最基本措施。5、在發(fā)展中國家，至少有50%的醫(yī)療設(shè)備不能使用或只能部分使用。6、在一些國家，使用未經(jīng)消毒即重復(fù)使用的注射器或針頭進(jìn)行的注射，比例高達(dá)70%。7、在發(fā)達(dá)國家，與手術(shù)安全有關(guān)的問題占導(dǎo)致死亡或殘疾的本可避免的事故的一半。8、增進(jìn)患者安全有很重大的經(jīng)濟效益。研究表明，追加住院、訴訟費用、在醫(yī)院里造成的感染、收入損失、殘疾和醫(yī)療費用9、9、在一些國家，每年導(dǎo)致60億美元至290億美元的代價。航空和核工廠等據(jù)認(rèn)為風(fēng)險較高的行業(yè)都比衛(wèi)生保健行業(yè)有更好的安全記錄。旅客在飛機上受到傷害的幾率僅為100萬分之一。相形之下，患者在醫(yī)療期間遭受傷害的幾率則為300分之一。10、患者的經(jīng)驗及其健康是患者安全運動的核心。WHO公布的關(guān)于患者安全的10個事實(2007年5月)現(xiàn)代醫(yī)療的“工業(yè)化”組織與“去人格化”環(huán)境低級錯誤（識別差錯等）并不可笑管理流程缺陷是錯誤發(fā)生的真正原因流程持續(xù)改進(jìn)是現(xiàn)代醫(yī)療管理的核心理念

國內(nèi)醫(yī)院管理認(rèn)識改進(jìn)1.北京，2009年，三甲，腎癌手術(shù)切掉好腎2.臺灣，2010年，長庚，開錯腳醫(yī)生進(jìn)監(jiān)牢3.臺灣，2011年，臺大，器官移植AIDS感染4.何地，2012年，這回輪到誰？提問：我們從臺大事件中能學(xué)到什么？

案例思考流程意識“刻入骨髓，融入血液” 如何對待《手術(shù)安全核查記錄表》學(xué)習(xí)型不良事件上報制度消除流程缺陷的有效途徑90%以上的醫(yī)療差錯源于制度與流程缺陷

應(yīng)對策略醫(yī)院評審的政策依據(jù)醫(yī)院評審與分級管理的政策依據(jù)國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第41條明確規(guī)定：“國家實行醫(yī)療機構(gòu)評審制度”。衛(wèi)生部1989年11月《關(guān)于實施醫(yī)院分級管理的通知》、《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）》三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)操作指南醫(yī)院評審暫行辦法二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)三級綜合醫(yī)院評審配套文件在全國范圍內(nèi)創(chuàng)建100所“國家級優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”300所“區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”500所“優(yōu)質(zhì)縣醫(yī)院”創(chuàng)建工作體現(xiàn)三個轉(zhuǎn)變?nèi)齻€提高三個轉(zhuǎn)變在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；在投資方向上，公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。三個提高提高效率，通過資源縱向流動提升服務(wù)體系整體績效提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質(zhì)量管理提高待遇，通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇切實調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室專家組辦公室公立醫(yī)院改革組醫(yī)院管理組科研教學(xué)組護(hù)理組運營組數(shù)據(jù)統(tǒng)計組新醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)新要點評審的理念創(chuàng)新－體現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)理念；評審是一個動態(tài)與循證的過程；關(guān)注醫(yī)院管理的系統(tǒng)改進(jìn)；考核醫(yī)院的整體服務(wù)能力與水平；評審的內(nèi)容創(chuàng)新－強調(diào)公立醫(yī)院的公益性、以醫(yī)療安全質(zhì)量為主線，體現(xiàn)病人的權(quán)益。評審的體制創(chuàng)新－政府主導(dǎo)，引入第三方評價機構(gòu)；增加患者體驗與滿意度評價評審的機制創(chuàng)新－長效監(jiān)測機制初步建立。對醫(yī)院的人、財、物與運營、績效、質(zhì)量管理數(shù)據(jù)分析與信息采集充分利用HIS系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測與實時分析；評審的方法創(chuàng)新－以病人為中心的追蹤檢查法，專家以現(xiàn)場探查的方式觀察醫(yī)院為病人服務(wù)的連貫性與醫(yī)院服務(wù)的整體水平。評審的實踐創(chuàng)新是醫(yī)院全面貫徹落實各種法律規(guī)范的實踐與探索背景小結(jié)這次醫(yī)院評審是一次實現(xiàn)醫(yī)改總體目標(biāo)的戰(zhàn)略決策是一次貫徹各項法律規(guī)范的重大實踐是促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展建設(shè)的新機遇新挑戰(zhàn)評審內(nèi)容與方法概述第二部分評審標(biāo)準(zhǔn)的基本內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)類別一、基本標(biāo)準(zhǔn)項目適用于所有三級綜合醫(yī)院二、核心標(biāo)準(zhǔn)項目為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心（重點）標(biāo)準(zhǔn)”。三、可選標(biāo)準(zhǔn)項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批的項目，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。

衛(wèi)生部醫(yī)管司結(jié)果表達(dá)Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目。衛(wèi)生部醫(yī)管司細(xì)則條款設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)

第1-6章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，其中設(shè)立“核心條目”共48條，用“★”表達(dá)；第7章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，共29條。衛(wèi)生部醫(yī)管司章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計6734263648第一章至第六章各章節(jié)的條款分布標(biāo)準(zhǔn)條款的通過要求第一章至第六章獲得通過的要求項目類別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款其中，48項核心條目C級或5分B級或7分A級或10分C級或5分B級或7分A級或10分甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%評審的基本方式根據(jù)評審管理辦法第五條，各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結(jié)合本地特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報衛(wèi)生部備案。第十五條

醫(yī)院評審周期為4年。第十六條衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按年度制訂評審計劃，并報上級衛(wèi)生行政部門備案。評審計劃包括：（一）本年度參加評審的醫(yī)院名冊；（二）本年度評審工作的時間安排；（三）年度評審重點和組織實施方案；（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。第十七條

醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料：（一）醫(yī)院評審申請書；（二）醫(yī)院自評報告；（三）評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；（四）評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個月的自評工作。第五章評審結(jié)論第三十四條各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。第三十五條甲等、乙等醫(yī)院，由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標(biāo)識。等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院的等級標(biāo)識必須與等級證書相符。醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查不定期重點檢查是指衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查，分值應(yīng)當(dāng)不低于下次周期性評審總分的30%。周期性評審是指衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進(jìn)行的綜合評審周期性評審

醫(yī)院的書面評價

醫(yī)院信息統(tǒng)計平價

現(xiàn)場評價社會評價四方面的綜合評1.2.3.4.評審申請材料；不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告；接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的專科評價、技術(shù)評估等的評價結(jié)果；接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況；各年度出院患者病案首頁等診療信息；醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)；利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；各年度出院患者病案首頁等診療信息；醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)；利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；書面評價

醫(yī)療信息統(tǒng)計評價現(xiàn)場評價

社會評價

如何進(jìn)行醫(yī)院評審省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。PDCA思想

PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)又叫質(zhì)量環(huán)，是管理學(xué)中的一個通用模型，最早由休哈特（WalterA.Shewhart）于1930年構(gòu)想，后來被美國質(zhì)量管理學(xué)家戴明（EdwardsDeming）博士在1950年再度挖掘出來，運用于持續(xù)改善產(chǎn)品質(zhì)量的過程中。它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序

PDCA循環(huán)全面質(zhì)量管理活動的全部過程，就是計劃的制訂和組織實現(xiàn)的過程，這個過程按照PDCA循環(huán)，周而復(fù)始地運轉(zhuǎn)。PDCA循環(huán)主要包括四個階段：計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）和處理（Action）醫(yī)院評