復雜性尿路感染的診斷與治療

復雜性尿路感染的診斷與治療流行病學發(fā)病率高1.5億人/60億美元/年/全球主要見于女性占院內(nèi)感染的35-45％，院內(nèi)G-菌血癥的首位原因糖尿病患者中的發(fā)病率為的9-21％妊娠婦女中的發(fā)病率為4-10％尿路感染的分類感染部位：下尿路、上尿路發(fā)作形式初發(fā)或孤立發(fā)作再發(fā)性感染：每年發(fā)作≥3次或每半年發(fā)作≥2次復發(fā)：病原菌同前，多發(fā)生于停藥后2周之內(nèi)再感染：病原菌不同，多發(fā)生于停藥后2周之外病程：急性、慢性基礎(chǔ)疾患：單純性、復雜性無癥狀菌尿復雜性尿路感染與泌尿系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)﹑功能異常或與患者的免疫狀況﹑合并癥相關(guān)聯(lián)的尿路感染感染的控制和根除與復雜因素相關(guān)聯(lián)是導致慢性腎盂腎炎的根本原因感染相關(guān)因素宿主防御能力病原微生物毒力和數(shù)量免疫反應(yīng)尿路自然防御機制尿流方向低pH值高滲透壓高尿素氮濃度高有機酸濃度前列腺分泌抗黏附機制-尿道黏液-Tamm-Hosfall 蛋白免疫球蛋白吞噬作用尿路感染的復雜因素梗阻或結(jié)構(gòu)因素功能異常泌尿道結(jié)石腫瘤輸尿管和泌尿道狹窄膀胱憩室、前列腺肥大腎囊腫、腎下垂、海綿腎回腸導管和其它尿流改道術(shù)神經(jīng)源性膀胱膀胱輸尿管返流尿路感染的復雜因素異物其它留置導管輸尿管支架腎盂造瘺腎衰、腎移植免疫抑制劑多種藥物耐藥的病原菌感染醫(yī)院內(nèi)獲得性感染合并前列腺感染老年人的尿路感染糖尿病、妊娠無分泌狀態(tài)無分泌狀態(tài)非分泌型者：具有特異性大腸桿菌結(jié)合糖脂（glycolipid）指具有A、B型血清，但其唾液和其他分泌液中不含有特殊的(A、B)物質(zhì)的人老年人尿感的危險因素尿失禁膀胱膨出、前列腺肥大膀胱殘尿量增多尿流量減低泌尿科及婦科手術(shù)雌激素缺乏：乳酸桿菌缺失，大腸埃希菌寄殖增多局部應(yīng)用雌激素效果顯著，UTI發(fā)生率自6次/年下降至0.5次/年尿路器械操作和手術(shù)機會增加ClinInfectDis2000,30:152-6菌尿的發(fā)生率InfectMed1999,16:533-40病原毒力因素大腸桿菌毒力黏附尿路上皮細胞-菌毛（I型、P型）溶血素、產(chǎn)氣桿菌素、鐵結(jié)合蛋白產(chǎn)脲酶菌：奇異變形桿菌耐藥菌株（ESBL、MRSA）、L型菌株宿主的免疫反應(yīng)獲得性免疫：O抗原抗體、K抗原抗體Tamm-Horsfall蛋白入侵途徑上行途徑：非常重要，絕大部分尿感有其所致血源途徑：見于敗血癥、心內(nèi)膜炎時，致病菌多為葡萄球菌和白色念珠菌淋巴途徑：非重要途徑病原學病原菌多樣：多為較耐藥的大腸桿菌、變形桿菌、腸球菌等受多種因素影響：初發(fā)、復發(fā)、男性、孕婦、院內(nèi)感染等混合感染和真菌感染有較高的發(fā)病率表3尿路感染的病原菌(%)病原菌非復雜性尿感復雜性尿感G-病原菌大腸桿菌奇異變形桿菌克雷伯菌屬枸櫞酸桿菌腸桿菌銅綠假單孢菌其它70-951-21-2<1<1<1<121-541-101-1752-102-196-20G＋病原菌凝固酶陰性葡萄球菌腸球菌B族鏈球菌金葡菌其它5-20或更多1-2<1<1<11-41-231-41-22NicolleLEetal.InfectDisClinNorthAm.1997,11:647-67單純性膀胱炎病原學JAMA,1999;281:736-38單純性腎盂腎炎病原學StammWE.Clinicalinfectiousdiseases.OxfordUniversitypress,1999,649-659復雜性尿感病原學

StammWE.Clinicalinfectiousdiseases.OxfordUniversitypress,1999,649-659院內(nèi)尿感病原學導尿管相關(guān)尿感病原學StammWE.Clinicalinfectiousdiseases.OxfordUniversitypress,1999,649-659復雜性尿感的臨床表現(xiàn)和診斷標準分類標準臨床實驗室急性膀胱炎尿急、尿頻、尿痛、排尿困難、恥骨上疼痛＋復雜因素≥10WBC/mm3≥104cfu/ml急性腎盂腎炎發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、有/無尿路刺激癥＋復雜因素≥10WBC/mm3≥104cfu/ml實驗室診斷膿尿白細胞計數(shù)：WBC≥5/HP，WBC≥10/mm3白細胞酯酶：敏感性75－96％，特異性94－98％亞硝酸鹽試驗：高度特異性，但敏感性較差。尿細菌學檢查鏡檢未離心標本5cfu/HP相當于培養(yǎng)105cfu/ml尿培養(yǎng)：膀胱穿刺液定量培養(yǎng)陽性清潔中段尿：菌落計數(shù)≥104cfu/ml導尿管尿液：菌落計數(shù)≥102cfu/ml高滲培養(yǎng)、衣原體、支原體培養(yǎng)分子生物學診斷技術(shù)血培養(yǎng)：急性腎盂腎炎時約15－20％陽性定位診斷

癥狀、體征輸尿管尿定量培養(yǎng)：最為可靠膀胱沖洗：以往最為常用血清抗體：上尿路感染時產(chǎn)生高價血清抗體，但敏感性及特異性均不理想抗體包裹細菌（ACB）：敏感性88％、特異性76％腎濃縮功能測定：慢性腎盂腎炎時減低尿酶（LDH同功酶、AKP、過氧化物