房室腔定量測定建議

房室腔定量測定建議-------美國心臟超聲指南與標(biāo)準(zhǔn)委員會房室腔定量測定寫作組聯(lián)合歐洲心臟學(xué)會心臟超聲分會的報告背景由于心超的便攜性、多功能性，心超在心臟影像中占主導(dǎo)地位，現(xiàn)廣泛應(yīng)用急診室、手術(shù)室及ICU病房。近年來心超方法及技術(shù)進(jìn)展很快。由于高頻探頭、諧波成像、全數(shù)字機器、左室造影和其他技術(shù)的發(fā)展，圖像的質(zhì)量有顯著改善。心腔大小、心肌質(zhì)量、心室功能定量測定是臨床重要且經(jīng)常性的工作。心超的標(biāo)準(zhǔn)化測量不連續(xù)，沒有象其他影像學(xué)那樣成功。有時甚至認(rèn)為不可靠。美國心臟超聲指南與標(biāo)準(zhǔn)委員會房室腔定量測定寫作組聯(lián)合歐洲心臟學(xué)會心臟超聲分會對以往的建議更新。文章中提到的方法并不是在每個病例都能做到的。心超測量概述雖然新技術(shù)如寬頻探頭、諧波成像、左室造影應(yīng)用，圖像質(zhì)量得到改善。圖像優(yōu)化需要一些每個切面的專門知識及細(xì)節(jié)問題?；颊咦蟊蹜?yīng)上伸展開肋骨。表1.二維定量測定圖像獲取與設(shè)置要點目的方法減少心臟移位平靜或暫停呼吸(呼氣末)最大圖像分辨率必要的最小探查深度盡量高的探頭頻率調(diào)節(jié)增益、動態(tài)范圍、側(cè)向及縱向增益在合適范圍頻幀＞30幀/秒諧波成像B-colorimaging避免心尖縮短直側(cè)臥位Cut-out床墊避免依賴可觸及的心尖搏動最好的內(nèi)膜邊界聲學(xué)造影確認(rèn)收縮、舒張末期二尖瓣活動、腔室大小而不是ECG心超測量概述數(shù)字化儀器或工作站的圖像獲取最佳圖像頻貼至30幀/秒。竇性心選取有代表性的心動周期。房顫時應(yīng)取R-R間期不規(guī)則時測量的平均值。避免房早、室早后的第一個心動周期。諧波成像廣泛應(yīng)用于臨床來提高圖像，尤其是聲窗很差時。雖然諧波成像技術(shù)減少心內(nèi)膜邊界的丟失，已有文獻(xiàn)表明此技術(shù)存在系統(tǒng)誤差，即高估室壁厚度和心肌質(zhì)量，低估腔室內(nèi)徑和容積。但此誤差小于不同檢查者之間及同一檢查者多次測量之間的誤差。心超測量概述左室造影劑有助于內(nèi)膜檢測，提高亞圖像質(zhì)量測量的重復(fù)性，但有限制性。機械指數(shù)應(yīng)降低減少聲能對微泡的破壞。圖像聚焦于結(jié)構(gòu)感興趣區(qū)。微泡剛進(jìn)入左室時常有額外陰影，再經(jīng)過幾個心動周期后能記錄最佳圖像。２0%以上的心內(nèi)膜探查不到時是左室造影的強適應(yīng)征。心超測量概述與經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)相比，經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)有優(yōu)點也有缺陷。TEE不能得到所有TTE測量的標(biāo)準(zhǔn)切面。僅介紹類似于TTE標(biāo)準(zhǔn)切面的TEE測量切面。表2.評價不同超聲參數(shù)界限的方法SD百分位數(shù)危險因素專家意見室間隔厚度√√LV質(zhì)量√√LV大小√√LV容積√LV功能徑線方法√EF√√RV大小√RV面積√PA內(nèi)徑√RV功能√LA容積√√√LA大小√左室的定量測量左室定量測量概述左室的大小及功能經(jīng)常由目測法來預(yù)測。定量評價左室大小及功能在不同操作者之間存在顯著偏差。應(yīng)經(jīng)常比較測量的結(jié)果，特別是不同切面測量結(jié)果提示不同程度的左室功能。重要的一點是應(yīng)用eye-ballmethod判斷幾次定量測定的結(jié)果，避免過分依賴程序式的僅依據(jù)靜止的單帖圖像上的測量結(jié)果。表3.各種左室測量方法的優(yōu)缺點大小/容積優(yōu)點局限性內(nèi)徑M型超聲重復(fù)性好-超聲束方向經(jīng)常偏離軸線-高頻幀-在扭曲的心室單一測量的內(nèi)徑?jīng)]在代表性-積累的資料豐富-正常形態(tài)的心臟最具代表性2-D引導(dǎo)-確認(rèn)定位與心室長軸垂直-比M超頻幀低-仍只在單一平面容積Simpsons’雙平面法形狀扭曲時準(zhǔn)確-心尖經(jīng)常縮短減少數(shù)學(xué)假想-內(nèi)膜丟失-僅依靠兩個平面-應(yīng)用于正常人群的資料不多面積長度法-形狀扭曲時部分準(zhǔn)確-依靠數(shù)學(xué)假設(shè)-累積的資料不多質(zhì)量M-超或2-D引導(dǎo)-積累的資料豐富-心室肌在節(jié)段性運動異常時不準(zhǔn)確-超聲束的方向性（M超）-測量誤差會放大-高估左室質(zhì)量面積長度法-允許乳頭肌存在-對扭曲的心室準(zhǔn)確性差缺頂橢圓體法-對扭曲的心室準(zhǔn)確性好-基于一定的數(shù)學(xué)假設(shè)-對正常心臟資料不多內(nèi)徑及容積測量的一般原則建議在胸骨旁左室長軸切面二尖瓣瓣尖水平測量室間隔厚度(SWT)，后壁厚度(PWT)及左室最小內(nèi)徑。直接2D測量或在2D引導(dǎo)的M超上測量。M超具有極高的時間分辨力能補充2D對附著后壁的肌小梁、室間隔的假腱索、右室的三尖瓣裝置和調(diào)節(jié)束的鑒別。M超測量的不足：即使2D引導(dǎo)也很難真正使M超取樣線垂直于室間隔得到真正的左室最小短徑。胸骨旁短軸2D引導(dǎo)的M超上測量SWT、PWT及左室最小內(nèi)徑。此切面作為左室長軸替代，必須確認(rèn)M超取樣線與室間隔及左室后壁垂直。冠心病人的左室內(nèi)徑及SWT、PWT測量建議用2D方法，在二尖瓣腱索水平測量，此切面室間隔在流出道下方，對對稱收縮的左室可整體評價功能，對室壁運動異常的病人可評價基底段的功能。也可在2D引導(dǎo)的M超上測量。直接2D測量比M超測量數(shù)值小，LV內(nèi)徑上限是5.2和5.5。直接2D舒張及收縮末的參考值為4.7±0.4和3.3±0.5。采用2D測量克服M超測量因胸骨旁圖像傾斜而造成的數(shù)據(jù)放大。

左室容積測量質(zhì)量和容積測量最重要的切面是乳頭肌短軸切面，心尖四腔和二腔切面。左室質(zhì)量測定在手工描記時應(yīng)排除乳頭肌。建議左室腔面積基底部在四腔心以二尖瓣與室間隔和側(cè)壁交界、二腔心以二尖瓣與前壁和下壁交界的連線來界定。左室舒張末期定義為QRS起始，但定義為二尖瓣關(guān)閉或左室最大時更好。收縮末期定義為二尖瓣開放的那幀圖像。二腔心時二尖瓣活動有時顯示不清，以左室最大和最小來定義。左室質(zhì)量的計算臨床上測量左室腔測量目的是計算左室功能。而超聲心動圖在流行病學(xué)的應(yīng)用是評價降壓治療后人群中左室質(zhì)量的改變。左室質(zhì)量的數(shù)學(xué)公式不論是M超，2D或3D，均是左室體積減去左心腔體積，得到左心心肌殼體積，再乘以心肌密度。應(yīng)用M超或2D引導(dǎo)的M超測量，ASE建議采用以下公式（與尸檢的r＝0.9）。左室測值參考價值按BSA計算LV質(zhì)量是最好的校正方法，盡管此方法也存在爭議。男、女LV質(zhì)量按BSA校正后仍然不同。按體表面積校正后會低估超重和肥胖患者的LV質(zhì)量。測量室間隔厚度及左室后壁厚度評價左室肥厚在臨床上簡單易行，但其敏感性、特異性和陽性預(yù)測值均低于LV質(zhì)量。女性男性參考值輕度中度重度參考值輕度中度重度線性方法LV質(zhì)量，g67-162163-186187-210>21188-224225-258259-292>293

LV質(zhì)量/BSA，g/m243-9596-108109-121>12249-115116-131132-148>149LV質(zhì)量/身高，g/m41-99100-115116-128>12952-126127-144145-162>163LV質(zhì)量/身高2，g/m218-4445-5152-58>5920-4849-5556-63>64相對室壁厚度，cm0.22-0.420.43-0.470.48-0.52>0.530.24-0.420.43-0.460.47-0.51>0.52

室間隔厚度，cm0.6-0.91.0-1.21.3-1.5>1.60.6-1.01.1-1.31.4-1.6>1.7

后壁厚度，cm0.6-0.91.0-1.21.3-1.5>1.60.6-1.01.1-1.31.4-1.6>1.72-D方法LV質(zhì)量，g66-150151-171172-182>18396-200201-227228-254>255

LV質(zhì)量/BSA，g/m244-8889-100101-112>11350-102103-116117-130>131表4左室質(zhì)量和構(gòu)型界限與劃分價值左室功能測量不建議使用徑線方法（M超、2D引導(dǎo)的M超）測定LVEF。最常用的方法是基于修正Simpson’s原則的雙平面法。當(dāng)另一個正交的平面不能獲取時，可用單平面法。但廣泛室壁運動異常時，單平面法的運用仍受限制。另一個測定容積和LVEF的備選方法是：Volume=［5(area)(length)］/6EF(ejectionfraction)=(EDV-ESV)/EDVEF界值采用男女一致的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)。盡管有超聲和MRI的資料示女性的心功能強于男性。表5左室腔大小界限與劃分標(biāo)準(zhǔn)女性男性參考值輕度中度重度參考值輕度中度重度LV內(nèi)徑LV舒張內(nèi)徑3.9-5.35.4-5.75.8-6.1>6.24.2-5.96.0-6.36.4-6.8>6.9LV舒張內(nèi)徑/BSA，cm/m22.4-3.23.3-3.43.5-3.7>3.82.2-3.13.2-3.43.5-3.6>3.7LV舒張內(nèi)徑/身高，cm/m2.5-3.23.3-3.43.5-3.6>3.72.4-3.33.4-3.53.6-3.7>3.8LV容積LV舒張容積，ml56-104105-117118-130>13167-155156-178179-201>201

LV舒張容積/BSA，ml/m235-7576-8687-96>9735-7576-8687-96>97LV收縮容積，ml19-4950-5960-69>7022-5859-7071-82>83

LV收縮容積/BSA，ml/m212-3031-3637-42>4312-3031-3637-42>43表６左室功能參考值與劃分標(biāo)準(zhǔn)女性男性參考值輕度中度重度參考值輕度中度重度徑線方法內(nèi)膜縮短分?jǐn)?shù)，％27-4522-2617-21<1625-4320-2415-19<14室壁中部縮短分?jǐn)?shù)，％15-2313-1411-12<1014-2212-1310-11<102D方法

左室射血分?jǐn)?shù)，％>5545-5430-44<30>5545-5430-44<303D評價容積和質(zhì)量的價值3D測量容積和質(zhì)量不依賴幾何假設(shè)，與作為金標(biāo)準(zhǔn)的MRI測量相比，3D方法測定LV、RV容積重復(fù)性好，不同觀察者及同一觀察者不同次測量之間偏差小。缺點：需竇性心律狀態(tài)下，RT-3D圖示圖像質(zhì)量比2D差。左室局部功能評價1989年，ASE建議用16個節(jié)段對左室進(jìn)行分段。2002年，美國心臟協(xié)會心臟分段和心臟影像注冊寫作組建立了對所有心臟影像學(xué)適用的17分段法。16分段時，左室質(zhì)量基底段和中段各占37.5%，心尖段占25%。對心肌灌注研究和不同影像學(xué)之間對比研究應(yīng)首先17段分類法。評價室壁運動時只有16分段法合適。左室局部功能評價對缺血及梗死區(qū)進(jìn)行局部室壁運動異常分析始于1970年。當(dāng)冠脈狹窄超過80%時，靜息狀態(tài)時才可能出現(xiàn)室壁運動異常。運動時，50%以上管腔狹窄可能誘發(fā)出室壁運動異常。非冠狀動脈性心臟病病人亦可能出現(xiàn)室壁運動異常。節(jié)段計分方法：正常可運動增強＝1分，活動減弱＝2分，無運動＝3分，反常運動＝4分，室壁瘤＝5分。室壁運動計分指數(shù)（WMSI）,WMSI=各節(jié)段室壁運動計分的總和/計分的室壁節(jié)段總數(shù)。左室重構(gòu)的評價及心超在臨床實驗中的應(yīng)用左室重構(gòu)是指心臟大小，幾何構(gòu)型及功能隨著時間面改變。等長運動或等張運動可引起LV、RV重構(gòu)，尤其是訓(xùn)練有素的運動員。其他病理狀態(tài)下可引起心臟增大或室壁增厚。1/3-1/2心梗后病人左室會進(jìn)展擴(kuò)大，伴有心臟幾何形狀的扭曲及發(fā)生二尖瓣的返流。建議用LV容積、LV質(zhì)量、LVEF、LV形狀來隨訪生理及病理刺激的左室重構(gòu)。右室及右室流出道的測量正常右室是復(fù)雜的新月形結(jié)構(gòu)包繞左室，單個2D切面不能窺見全貌。應(yīng)用切面包括胸骨旁長軸，短軸，RV流出道，心尖四腔，劍下切面，盡管如此，臨床上評估RV仍不盡滿意。近來，大量研究注重右室功能評價各種心肺疾病的預(yù)后，提示常規(guī)評價右室功能是臨床上必不可少的環(huán)節(jié)。RV壓力低但順應(yīng)性高，以后負(fù)荷敏感。RV大小及功能的改變預(yù)示肺血管阻力改變及左室傳導(dǎo)來壓力的改