重慶醫(yī)科大學兒科學教案

重慶醫(yī)科大學兒科學教案教師：劉恩梅學時肺炎1，2，3理論大課00級，01級，02級40分x3全面了解病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、關(guān)心檢查、治療原則及幾種特別類型的肺炎本課重點教材及參考資料肺炎病理生理、臨床表現(xiàn)、治療、特別病原肺炎的臨床特點肺炎的病理生理轉(zhuǎn)變楊錫強主編，《兒科學》第6版，人民衛(wèi)生出版社，2023年胡亞美,江載芳.諸福棠有用兒科學.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2023Behrman RE, Kliegman RM and Jenson HB. Nelsontextbookofpediatrics.16th ed. Science Press, Harcourt Asia, Saunders,2023教具教學程序〔教學內(nèi)容具體安排、教學方法的應(yīng)用實時間安排〕：PPT具體見講稿主要內(nèi)容及安排肺炎(Pneumonia)備注〔授課形式〕時間安排〔分鐘〕120PPT[概述]肺炎的定義臨床特點：強調(diào)肺炎五大典型臨床表現(xiàn)流行病學狀況：強調(diào)肺炎是常見病、多發(fā)病，位居引5歲以下兒童死亡緣由的首位[肺炎的分類]1.X線/病理分類病因分類：在病因分類中要強調(diào)病原體的變遷情形病程分類病情輕重分類肺炎發(fā)生的時間和地點分類5生疏、了解強調(diào)目前沒有統(tǒng)一分類最好，但臨床很X線/病理分類〔Bronchopneumonia〕8嬰幼兒最多見，所以以支氣管肺炎為例講解肺炎的病理生理、臨床施展闡發(fā)、診斷與醫(yī)治病因]13易感因素簡要復習小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點和免疫功用的特性病原體例舉常見引起支氣管肺炎的細菌、病毒、支原體等強調(diào)呼吸道合胞病毒是最多見的病毒趨勢3．誘發(fā)因素氣候、根底疾病愈的肺炎[病理]了解3肺組織充血，水腫，炎性細胞侵潤；光鏡下可見肺泡壁水利用彩圖表示肺炎腫，肺泡毛細血管充血，肺泡內(nèi)布滿中性粒細胞，紅細胞，大體和顯微鏡下的纖維滲出物及細菌。滲出物可以沿肺泡間孔向四周組織蔓轉(zhuǎn)變。強調(diào)細菌感染延，形成點片狀病變。以肺泡炎癥為主，而肺間質(zhì)病變略微，病毒感染以肺間質(zhì)變略微[病理生理]懇求把握，重點、難點肺炎的感染路子：主要是呼吸道，還有血行路子一般肺炎的病理生理特點：第一利用流程圖講15CO2潴留，毒血癥，其中低氧血癥是最最根本生理特點，再將肺炎病理生理轉(zhuǎn)變重癥肺炎的病理生理特性：五大典型臨床表現(xiàn)與病理生理轉(zhuǎn)變相假設(shè)肺炎病變嚴峻，三大病理生理轉(zhuǎn)變得不到轉(zhuǎn)變，可以累聯(lián)系，加深學生對臨及到其他重要臟器，，引起其他臟器功能障礙和代謝紊亂。床表現(xiàn)的理解。如：循環(huán)系統(tǒng)，神經(jīng)系統(tǒng)，消化系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)，水電解最終再用文字的形質(zhì)酸堿失衡[臨床表現(xiàn)]式予以總結(jié)懇求把握，重點10發(fā)熱：一般為不規(guī)章發(fā)熱，少數(shù)呈弛張熱，稽留熱。生復習肺炎的根本一般熱程為3—5天，ADV輕癥為7—10天，重癥可達2—3病理生理改動，舉例周，小嬰兒可不發(fā)熱，以至體溫不升。進展描述肺炎的典咳嗽：輕重不一，早期為干咳，以后為濕性咳嗽，小型臨床表現(xiàn)，強調(diào)兒可聞及痰響，大兒童可咯痰，小嬰兒由于咳嗽反射弱，生兒、小嬰兒不典型表現(xiàn)為嗆奶，口吐白沫。氣促：呼吸頻率增快，嚴峻時呼吸關(guān)心肌參與，出的臨床表現(xiàn)現(xiàn)三凹征，點頭呼吸，鼻翼扇動。紫紺：當復原血紅蛋白>50g/L，紫紺的部位：口唇，鼻唇溝，面色，甲床。肺部中細濕羅音，以吸氣末肺底明顯，嚴峻時為兩肺滿布中細濕羅音。其他：精神萎糜或焦躁，食欲消退，輕度消化體系病癥〔如：嘔吐，腹瀉等〕一般病程為1—2周，恢復挨次發(fā)熱----氣急紫紺---肺部體征 咳嗽重癥肺炎的臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)：由于肺炎歸并心力中毒性心肌炎：煩躁，多汗，面色蒼白，心動因此強調(diào)在有先天過速，心律不齊，心音低頓，以至可聽見早搏，性心臟病等根底疾ST段壓低，T波低平倒置病的根底上，肺炎可循環(huán)衰竭〔休克〕或DIC：患兒表現(xiàn)皮膚蒼白，引起心衰，消滅心衰出冷汗，四肢發(fā)涼甚至發(fā)紺，血壓下降；DIC相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。時可見皮膚消化道出血。神經(jīng)系統(tǒng)：患兒有腦水腫，中毒性腦病形成顱內(nèi)壓增高，施展闡發(fā)為焦躁，嗜睡，嚴峻時驚厥，糊涂，以至腦疝。消化系統(tǒng)：中毒性腸麻痹時消滅腸鳴音消逝，腹脹如鼓；消化道出血可見嘔吐咖啡樣物質(zhì)，便血呼吸系統(tǒng)：缺氧狀況超過機體的代償力氣就消滅呼吸衰竭四周性：以呼吸困難為主，并有輔佐呼吸肌的參與。中樞性：表現(xiàn)為呼吸節(jié)律的轉(zhuǎn)變，呼吸節(jié)律不齊，早期為潮式呼吸，晚期為抽泣樣呼吸，雙吸氣，嘆氣樣呼吸，呼吸暫停等。Ⅰ型呼衰：PaO2<6.67KpaⅡ型呼衰：PaO2<6.67Kp,PaCO2>6.67Kpa[并發(fā)癥]51.膿胸：病變累及到一側(cè)胸膜，體檢覺察患側(cè)胸廓飽滿，強調(diào)在病原體毒力呼吸動度減弱，語顫減弱，叩診為濁音，聽診呼吸音減強時尤其是金黃色弱或消逝，嚴峻時可覺察氣管偏移。葡萄球菌、革蘭陰性2.膿氣胸：胸膜邊緣裂開并與肺泡或小氣管相通，施展闡發(fā)為桿菌感染下，全身中煩躁擔憂，咳嗽猛烈，呼吸困難，體檢叩診為積液上方毒病癥明顯；在治療叩診為鼓音，下方為濁音。張力性氣胸，形成活瓣，空過程中，呼吸困難突氣只出不進，需緊要處理。然加重，高熱連續(xù)不3.肺大皰：細支氣管管腔形成活瓣導致肺泡擴大，裂開而退，或體溫退而復升形成肺大皰。體積小者，無病癥，巨大者，有呼吸困難。提示有并發(fā)癥消滅。體檢可無陽性覺察，X線檢查可見。炎。[關(guān)心檢查]101．X線檢查：雙肺中下野，中內(nèi)帶可見大小不一的斑片狀，利用典型的X線胸片絮狀陰影，嚴峻時可融合成大片狀，有時可見肺氣腫，片，講解支氣管肺炎肺不張。外周血檢查：并發(fā)癥的施展闡發(fā)。〔1〕血常規(guī)：細菌感染時WBC↑，N↑，嚴峻感染時可見WBC正?；颉齆↑，并可見中毒顆粒，核左移。WBC正?；颉琇↑。〔2〕四唑氮藍試驗〔NBT〕細菌感染>10%，病毒感染<10%病原學檢查：細菌培育和涂片，可以用痰液，氣管吸出物，胸腔穿刺液，肺活檢構(gòu)造，血液等。最好在抗生素利用前。以前用咽拭子，氣管插管吸出物，纖支鏡掏出物。病毒病毒特同性抗原，快速檢測IgM抗體，急性IgG，病毒分別。其他肺炎支原體培育或IgM抗體4．血氣分析PHPaO2SaO2PaCO2HCO3ˉⅠ型呼衰，Ⅱ型呼衰[診斷及鑒別診斷]10診斷：有典型肺炎的五大表現(xiàn)；假設(shè)表現(xiàn)不典型，靠X線表現(xiàn)。留意生兒，早產(chǎn)兒可以無發(fā)熱，無咳嗽，肺部無羅音，施展闡發(fā)為嗆奶，口吐白沫，呼吸不規(guī)章或呼吸暫停。留意：依據(jù)全身中毒病癥，缺氧的程度，有無呼吸衰竭，中毒性腦病，中毒性腸麻痹，心力衰竭，循環(huán)衰竭等，判斷肺炎的程度。有無并發(fā)癥，早覺察，早醫(yī)治。有條件盡早作出病原學診斷。鑒別診斷：支氣管炎：可以有發(fā)熱，咳嗽，肺部有中粗濕羅音；但肺炎呼吸困難，青紫明顯，典型肺部有固定的中細濕羅X線支氣管異物：有咳嗽，以至呼吸困難，肺部可聞及哮鳴音，繼發(fā)感染可呈現(xiàn)發(fā)熱，但其病史有異物吸入史，明顯的刺激性嗆咳，胸透時縱隔搖擺〔吸氣時向患側(cè)，呼氣時向健側(cè)〕，胸片可見患側(cè)肺不張，肺氣腫。肺結(jié)核：嬰幼兒肺結(jié)核的表現(xiàn)與支氣管肺炎相像，五大表現(xiàn)，但依據(jù)結(jié)核接觸史，結(jié)核菌素試驗以及X線表現(xiàn)。[治療]1．一般醫(yī)治重點強調(diào)糖皮質(zhì)激素使15〔1〕加強護理：保持室內(nèi)空氣流通，穎，溫度〔18--20℃〕，用的指征與原則濕度〔55—60%〕，充分養(yǎng)分〔食物富含蛋白質(zhì)，維生素〕常常，翻身拍背。保持呼吸道遲滯：進展超生霧化，能夠濕化氣道，痰液變淡薄簡潔排擠。而且還能夠局部給藥。〔如：抗生素，激素，α抗糜蛋白酶等〕。液體療法：病情嚴峻，患兒不能進食，補充生理需求支持治療：對于重癥肺炎，貧血，養(yǎng)分不良，肺炎遷延不愈，可予全血，血漿，白蛋白，IVIG等。把握感染病毒：現(xiàn)在無特效的抗病毒藥物。病毒唑，10mg/day,可肌注，靜脈打針或霧化吸入。干擾素，聚肌胞，乳清夜細菌：抗生素原則：依據(jù)病原菌選用敏銳藥物；初期用藥；聯(lián)合用藥；選用易滲入下呼吸道的藥物；足量，足療程，重癥宜靜脈給藥。青霉素類，頭孢類，〔一代對G+球菌，三代對G-桿菌，二代兩者兼顧〕，大環(huán)內(nèi)酯類。而氨基糖甙類，喹諾酮類在小兒時期一般不應(yīng)用。療程：一般細菌：體溫正常后5—7天或臨床病癥消逝后3天。金黃色葡萄球菌：體溫一般后2—3周。肺炎支原體：2—33--5天無效，考慮換藥。對癥處理給氧：鼻導管吸氧深度2—3cm氧流量嬰兒0.5—1L/min,幼兒1—1.5L/min,兒童1.5—2L/min氧濃度=21+4ⅹ氧流量，一般小于40%，由于小嬰兒鼻腔2—4L/min年長兒3—4L/min頭罩吸氧缺氧明顯氧流量3—6L/min連續(xù)性，低流量吸氧。退熱冷靜：高熱時可以物理降溫，藥物降物；煩躁時可予冷靜〔水合氯醛，冬眠靈，非那根，魯米那等〕止咳平喘：咳嗽是一種保護性反射，一般咳嗽可不給藥?？人悦土矣绊懶核?可予甘草合劑等,祛痰藥:必嗽平,化痰片,沐舒坦;喘憋猛烈時,可予平喘藥(氨茶堿),短期內(nèi)利用激素。心力衰竭：冷靜,吸氧強心劑:快速的毛地黃制劑,如:毒毛旋花子甙K,西地蘭留意不能同時應(yīng)用鈣劑。利尿劑,血管活性藥物(酚妥拉明,血管緊急素酶抑制劑)中毒性腦?。豪潇o，止痙安定，魯米那減輕腦水腫20%甘露醇復方甘油激素〔降低腦血管通透性〕中毒性腦?。喊哺毓芘艢夥油桌髦卸拘孕募⊙祝捍髣┝縑itC，能量合劑，果糖4.治療并發(fā)癥膿胸，膿氣胸：可胸穿，必要時閉室引流。張力性氣胸需緊要排氣。[預防]留意養(yǎng)分，細心護理，避開受涼，避開接觸呼吸道感染的患者。幾種特別類型的肺炎[金黃色葡萄球菌肺炎]1重點3121.病因：其毒力強，分泌多種毒素〔如：溶血素，殺白細舉例說明金黃色葡胞素，血漿凝固酶，透亮質(zhì)酸酶，去氧核糖核酸酶等〕感染途徑：大多數(shù)由呼吸道，少數(shù)為血源途徑易動人群：重生兒，小嬰兒。病理：肺浸潤，以出血性壞死及多發(fā)性小膿腫為特征。膿腫物中有金黃色葡萄球菌，白細胞，紅細胞，壞死的組織碎片。膿腫靠近胸膜形成膿胸；如與支氣管相通造成膿氣胸；假設(shè)有活瓣形成，可造成張力性氣胸；假設(shè)在細支氣管形成活瓣，空氣只出不進，造成肺大皰；肺門處肺泡裂開，氣體支氣管四周組織入縱隔，形成縱隔氣腫，向上形成頸部皮下氣腫。臨床特性：起病急驟，進展快速全身中毒病癥重，常成弛張熱，煩躁，嗜睡，萄球菌肺炎的臨床表現(xiàn)青紫，伴有厭食，嘔吐，腹脹等，嚴峻時消滅休克。易發(fā)生并發(fā)癥，尤其是胸腔內(nèi)并發(fā)癥。肺部體征消滅早，開頭與支氣管肺炎一樣，一旦呈現(xiàn)胸內(nèi)并發(fā)癥有響應(yīng)的體征?！?〕X線早期為斑點，片絮影，以后短時間消滅肺膿腫，肺大皰，膿胸及縱隔氣腫的施展闡發(fā)。局部病人呈現(xiàn)猩紅熱樣，麻疹樣皮疹。一般抗生素無效，可用耐酶的半合成青霉素，無效時萬古霉素。[腺病毒肺炎]13，7，11，213，7型。病理：主要為支氣管炎，肺泡間質(zhì)炎，嚴峻時病灶發(fā)生融合形成大片實變區(qū)，肺泡壁充血，水腫，炎性細胞浸潤，2—3

氣管，支氣管普及的壞死，壞死物，炎性滲出物堵塞管腔。臨床特點：冬春季多見，北方多，且病情重。6月—2歲小兒多見起病急，初期為上感施展闡發(fā)，1—2天后體溫升至39--40℃7—10天，重癥周體溫下降，大多數(shù)病人體溫驟降全身中毒病癥早，神經(jīng)體系：神萎，嗜睡，焦躁，甚至消滅中毒性腦病，心血管系統(tǒng)：心率增快，心音低頓，8心衰，消化系統(tǒng)：腹瀉，嘔吐等呼吸系統(tǒng)病癥消滅早，體征消滅晚，病程3—5天左右。局部病人呈現(xiàn)胸腔積液〔5〕X線；肺上有大小不等的片狀陰影，有時可見融合病灶，大多數(shù)有肺氣腫〔6〕無非凡醫(yī)治，有自限病程，2周擺布[毛細支氣管炎]121.病因：大多數(shù)由RSV，少數(shù)由ADV，流感病毒，副流感病毒，一般不由細菌引起，只或許繼發(fā)細菌感染。病理：毛細支氣管管腔內(nèi)上皮細胞壞死脫落，粘膜腫脹，粘膜下水腫，有炎性細胞浸潤，管腔內(nèi)炎性分泌物潴留，使管腔更加狹窄。臨床施展闡發(fā)：年齡<2歲，尤其2—6月的小嬰兒，季候：冬春季。起病急，上感后2—3天，消滅下呼吸道堵塞的表現(xiàn)。呼吸系統(tǒng)：呼吸性呼吸困難，可消滅陣發(fā)性喘憋，聽診呼氣延長，兩肺滿布哮鳴音。心血管系統(tǒng)：心率增快，嚴峻時少數(shù)發(fā)生心功不全。全身中毒病癥輕，一般不發(fā)熱，與呼吸道病癥不平衡。1周左右，1周不愈可能繼發(fā)細菌感染?！?〕X線：肺紋理增粗，梗阻性肺氣腫。〔8〕治療中強調(diào)腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用。[支原體肺炎]1．病因：肺炎支原體82．病理：支氣管，毛細支氣管，肺間質(zhì)炎癥；光鏡下可見管壁間質(zhì)充血，水腫，有炎性細胞浸潤，管腔內(nèi)有脫落的上皮細胞，白細胞。3.臨床特點：年齡兒童，青少年多見，一年四季均可發(fā)病，以春秋季多見。起病大多數(shù)較緩慢，有發(fā)熱，熱型不定，連續(xù)1—2周?？人悦土遥鯙楦煽?，以后消滅頑固性猛烈咳嗽，有時可似類百日咳樣咳嗽，可咳出痰或痰中帶血。肺部體征不明顯，與發(fā)熱，嚴峻的咳嗽不平衡。局部病人有并發(fā)癥：胸腔積液，心肌炎，心包炎，腦炎，各型皮疹，自身免疫性貧血等?！?〕X線明顯，呈現(xiàn)早，呈網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，具有游走性，