癲癇(復(fù)旦大學(xué)神經(jīng)病學(xué)系)

癲癇

復(fù)旦大學(xué)神經(jīng)病學(xué)系教學(xué)大綱掌握癲癇的分類和臨床表現(xiàn)掌握癲癇的治療原則了解癲癇的發(fā)病機(jī)理癲癇的定義癲癇（epilepsy）是一種由于大腦細(xì)胞異常過度放電而引起的一過性、反復(fù)發(fā)作的臨床綜合征.2005年ILAE最新定義:癲癇是一種腦部疾患，特點(diǎn)是持續(xù)存在能產(chǎn)生癲癇發(fā)作的易感性，并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)生物學(xué)、認(rèn)知、心理學(xué)以及社會等方面的后果。診斷癲癇至少需要一次以上的癲癇發(fā)作。ILEAdefinition:Theepilepsiesmanifestwithvarioustypesofepilepticseizuresandcompriseabroadfamilyofmanycommonsyndromesofdiverseageatonset,symptomatology,aetiology,severity,prognosisandspecificandmanagementrequirment癲癇發(fā)作（epilepticseizure）是指大腦神經(jīng)元異常和過度的超同步化放電所造成的臨床現(xiàn)象門診和急診 12%-28%人群患病率 0.35%-0.8%人群發(fā)病率 25-35/10萬工作問題(18—50歲)70%對雇主隱瞞癲癇75%拒絕雇用癲癇患者工作 >90%經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)90%沒有工作（包括提前退休）70%婚姻問題30-40%隱瞞癲癇病情50%-60%對未來存在擔(dān)心(對工作與學(xué)業(yè)的憂慮）75%-85%發(fā)病情況病因遺傳因素－－原發(fā)性癲癇（特發(fā)性）后天因素－－繼發(fā)性癲癇

各種腦部疾?。?0余類）影響腦代謝的全身性疾病發(fā)病機(jī)理尚未完全明了神經(jīng)遞質(zhì)的失平衡：某些腦神經(jīng)元興奮性持續(xù)增高（谷氨酸），GABA抑制作用減少發(fā)病機(jī)理癇性活動的發(fā)生：軸突發(fā)芽(axonalsprouting),海馬CA3錐體神經(jīng)元最易發(fā)生癇樣活動，蘚苔抽芽（mossy-fibersprouting,MFS）癇性活動的傳播：發(fā)作性去極化漂移（paroxysmaldepolarizationshift，PDS），興奮性突觸后電位（excitatorypost-synapticpotentials,EPSPs）的突然增高遺傳： 父母親直接遺傳極少見 近親中增加2-6%患病率特殊類型 定位 影響功能全身性癲癇伴發(fā)熱 19q13.1 鈉通道良性新生兒驚厥 20q13.3 鉀通道夜間額葉癲癇 20q13.2 鈣通道 發(fā)病機(jī)理病因分類繼發(fā)性癲癇（secondaryepilepsies）癥狀性癲癇（symptomaticepilepsies）隱源性癲癇（cryptogenicepilepsies）特發(fā)性癲癇(idiopathicepilepsy)原發(fā)性癲癇（primaryepilepsy)）特發(fā)性癲癇發(fā)病與年齡相關(guān)性強(qiáng)，兒童及青少年期發(fā)病發(fā)作相對稀少腦電圖檢查背景活動正常一般無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，精神運(yùn)動發(fā)育及智力正常神經(jīng)放射檢查無異常有自愈的傾向，一般于青春期前后痊愈癥狀性癲癇年齡相關(guān)性不如原發(fā)性癲癇較為明確的病因發(fā)作相對較多，甚至癲癇連續(xù)狀態(tài)腦電圖檢查背景活動欠正?？捎猩窠?jīng)系統(tǒng)陽性體征及影象學(xué)異常部分病人有精神運(yùn)動障礙及智力異常部分病人難治隱源性癲癇:是指用現(xiàn)有的檢查手段無法發(fā)現(xiàn)病灶，隨著檢查手段的進(jìn)展這部分病人可有明確病因臨床表現(xiàn)和分類癲癇的分類國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）在1981年提出的癲癇發(fā)作分類ILAE1989年癲癇綜合癥的分類2001年ILAE提出了最新的“癲癇發(fā)作和癲癇診斷方案的建議”國際癲癇發(fā)作分類部分性發(fā)作部分性發(fā)作繼發(fā)全身性發(fā)作全身性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作簡單部分性發(fā)作失張力發(fā)作全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作肌陣攣發(fā)作陣攣發(fā)作強(qiáng)直發(fā)作失神發(fā)作InternationalLeagueAgainstEpilepsy,1981部分性發(fā)作源于數(shù)量有限的神經(jīng)元，通常限于同側(cè)大腦半球，整個發(fā)作過程中始終可保持局限化，亦可進(jìn)一步擴(kuò)散到全腦范圍部分性發(fā)作（PartialSeizures）簡單部分性發(fā)作（無意識障礙）①運(yùn)動癥狀②感覺癥狀③植物神經(jīng)癥狀④精神癥狀復(fù)雜部分性發(fā)作（有意識障礙）①從簡單部分性發(fā)作開始繼之有意識障礙②開始即有意識障礙部分發(fā)作發(fā)展至繼發(fā)全身發(fā)作臨床表現(xiàn)和分類運(yùn)動性發(fā)作Jackson發(fā)作Todd癱瘓臨床表現(xiàn)和分類感覺性發(fā)作針刺樣，麻木感，視幻覺，聽幻覺，嗅幻覺，眩暈，異常味覺臨床表現(xiàn)和分類邊緣皮質(zhì)，額葉病灶精神發(fā)作，記憶障礙，識別障礙，情感障礙，錯覺，結(jié)構(gòu)性幻覺臨床表現(xiàn)和分類自主神經(jīng)—植物神經(jīng)發(fā)作上腹部不適感，嘔吐，面色蒼白，潮紅，豎毛，瞳孔散大，尿失禁臨床表現(xiàn)和分類復(fù)雜部分發(fā)作(complexpartialseizure)意識改變——自動癥（口手無目的動作）全身性發(fā)作源于雙側(cè)大腦半球同時發(fā)放，且自始就有廣泛擴(kuò)散全身性發(fā)作（GeneralizedSeizures）

失神發(fā)作(absenceseizure)肌陣攣發(fā)作(myoclonicseizure)陣攣發(fā)作(clonicseizure)強(qiáng)直發(fā)作(tonicseizure)強(qiáng)直陣攣發(fā)作(generalizedtonicclonicseizure)失張力發(fā)作(atonicseizure)嬰兒痙攣癥(Westsyndrome)臨床表現(xiàn)和分類失神發(fā)作突然發(fā)生和突然終止的意識喪失EEG－3Hz棘慢波臨床表現(xiàn)和分類肌陣攣發(fā)作快速，短暫，觸點(diǎn)樣肌肉收縮，可遍及全身，也可限于某個肌群，常成簇發(fā)生EEG－多棘慢波，棘慢波全面性發(fā)作（典型大發(fā)作）特征：意識喪失和全身抽搐臨床分期：先兆期：提示可能的發(fā)作起源部位痙攣發(fā)作期強(qiáng)直期：20秒許陣攣期：1分鐘許痙攣后期：10余分鐘至數(shù)小時強(qiáng)直陣攣發(fā)作1989年ILEA癲癇綜合征的分類癲癇綜合征的定義

癲癇綜合征：由一組體征和癥狀組成的特定的癲癇現(xiàn)象。良性癲癇綜合征反射性癲癇綜合征特發(fā)性癲癇綜合征癥狀性癲癇綜合征癲癇綜合征的分類部分性癲癇綜合征特發(fā)性癲癇見有中央－顳部棘波的良性兒童癲癇(benignchildhoodepilepsywithcentro-temporalspike)見有枕區(qū)放電的良性兒童期癲癇（childhoodepilepsywithoccipitalparoxysms）癲癇綜合征的分類部分性癲癇綜合征癥狀性癲癇顳葉癲癇額葉癲癇枕葉癲癇頂葉癲癇癲癇綜合征的分類全身性癲癇綜合征特發(fā)性1.良性家族性新生兒驚厥（benignneonatalfamilialconvulsion）2.良性新生兒癲癇（benignneonatalconvulsion）3.良性嬰兒期肌陣攣癲癇（benignmyoclonicepilepsyininfancy）4.兒童期失神癲癇（childhoodabsenceepilepsy）癲癇綜合征的分類5.青少年期失神癲癇（juvenileabsenceepilepsy）6.青少年期肌陣攣癲癇（juvenilemyoclonicepilepsy）7.覺醒時全身強(qiáng)直－陣攣發(fā)作性癲癇（epilepsywithgeneralizedtonic-clonicseizureonawaking）癲癇綜合征的分類全身性癲癇綜合征

癥狀性癲癇West綜合征Lennox－gastaut綜合征單純性失神發(fā)作(典型失神發(fā)作）6～12歲兒童多見突發(fā)突止意識障礙，持續(xù)5～30秒工作、活動、步行時發(fā)生，動作中頓不跌倒日發(fā)數(shù)次至上百次發(fā)作過程不能回憶EEG：3Hz棘慢波綜合，HV易誘發(fā)自動癥性失神發(fā)作(失神發(fā)作自動癥)發(fā)作性意識障礙簡單自動癥的表現(xiàn)（攝食、行為自動癥）與CPS鑒別：發(fā)作時間短；無先兆；無顳葉損害證據(jù)；3HzS&Wcomplex,HV易誘發(fā)肌陣攣性失神發(fā)作兩側(cè)對稱眼、面、上肢、軀干短暫肌陣攣伴或不伴意識障礙EEG：3HzS&W或多棘波慢波綜合2/3HV可誘發(fā)；1/2閃光可誘發(fā)兒童期良性中央—顳區(qū)棘波灶癲癇（BCECT）多在3～13歲發(fā)病，約占兒童癲癇15%～20%局限性口面部運(yùn)動或感覺性發(fā)作、繼發(fā)性全身性發(fā)作多在睡眠中發(fā)作EEG：中央-顳區(qū)棘波發(fā)放注意與睡眠肌陣攣鑒別預(yù)后良好：對AEDs有良效，青春期自愈Lennox-Gastaut綜合征變異型失神發(fā)作，常見的難治性EP之一占小兒Ep5%～10%，1/3可查到病因發(fā)作形式多樣：失神、跌（猝）倒、肌陣攣及強(qiáng)直性發(fā)作等常伴智力發(fā)育遲滯腦電圖：1～2.5Hz兩側(cè)同步棘（尖）慢波發(fā)放West綜合征（嬰兒痙攣）嬰兒期（生后4～6個月）起病多種原因引起（胎兒期、圍產(chǎn)期、生后）點(diǎn)頭樣、鞠躬樣、Moro反射樣痙攣發(fā)作醒后或睡前密集發(fā)作，連續(xù)數(shù)次至數(shù)十次智力發(fā)育障礙可伴失神發(fā)作、跌倒發(fā)作或GTCSEEG：高幅失律2001年國際抗癲癇聯(lián)盟新提出的癲癇發(fā)作類型肌陣攣失神(myoclonicabsenceseizures)：失神發(fā)作，同時伴有肢體的肌陣攣動作。負(fù)性肌陣攣(negativemyoclonus)：沒有預(yù)先的肌陣攣而出現(xiàn)的強(qiáng)直性肌肉活動的中斷，時間小于500毫秒。眼瞼肌陣攣(eyelidmyoclonus)：突發(fā)性，節(jié)律性的快速眼瞼肌陣攣抽動，每次發(fā)作中往往有三次以上的眼瞼抽動，可伴輕微意識障礙。癡笑發(fā)作（gelasticseizures）：發(fā)作性的發(fā)笑，內(nèi)容空洞自限性發(fā)作類型強(qiáng)直陣攣發(fā)作（包括開始于陣攣期或肌陣攣期的變異型）陣攣發(fā)作沒有強(qiáng)直成分有強(qiáng)直成分典型失神發(fā)作不典型失神發(fā)作肌陣攣性失神發(fā)作強(qiáng)直發(fā)作痙攣（spasms）肌陣攣發(fā)作眼瞼肌陣攣（eyelidmyoclonus）不伴有失神伴有失神肌陣攣失張力發(fā)作負(fù)性肌陣攣（negativemyoclonus）失張力發(fā)作全面性癲癇綜合征中的反射性發(fā)作全面性發(fā)作（generalizedseizures）自限性發(fā)作類型局灶性感覺性發(fā)作表現(xiàn)為簡單的感覺癥狀表現(xiàn)為經(jīng)驗(yàn)的感覺癥狀癡笑發(fā)作（gelasticseizures）偏側(cè)陣攣發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作局灶性癲癇綜合征中的反射性發(fā)作局灶性運(yùn)動性發(fā)作表現(xiàn)為單純陣攣性運(yùn)動癥狀表現(xiàn)為不對稱強(qiáng)制性運(yùn)動發(fā)作表現(xiàn)為典型（顳葉）自動癥表現(xiàn)為過度運(yùn)動自動癥表現(xiàn)為局灶性負(fù)性肌陣攣表現(xiàn)為抑制性運(yùn)動發(fā)作局灶性發(fā)作（focalmotorseizures）反射性發(fā)作的刺激因素

視覺刺激閃光：如可能說明顏色圖形其他視覺刺激思考音樂進(jìn)食軀體感覺本體感覺閱讀熱水驚嚇操作診斷診斷步驟是不是癲癇是哪種發(fā)作類型或癲癇綜合征病因生活質(zhì)量評估癲癇診斷“HE”

H：HistoryE：EEG（VEEG）發(fā)作起始“ABC”1.先兆Aura2.起始部位Beginningposition3.意識有無喪失Consciousness發(fā)作過程“T、T”

類型Types持續(xù)時間ContinuousTime發(fā)作結(jié)束“P、P”有無一過性肢體癱瘓

Paralysis發(fā)作后狀態(tài)

Postictalstate輔助檢查腦電圖影像學(xué)檢查其他輔助檢查鑒別診斷1.假性癲癇發(fā)作（pseudoepilepticseizures）與癔病有區(qū)別嗎？2.暈厥（syncope）3.偏頭痛（migraine）4.短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）5.癔??？6.代謝性疾?。ㄌ?、氨基酸及鈣代謝）的抽搐治療癲癇治療目標(biāo)沒有癲癇發(fā)作提高生活質(zhì)量治療病因治療對癥治療間歇期的藥物治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療一般治療中的問題藥物使用(何時開始)藥物選擇(指南,共識,經(jīng)驗(yàn))單藥治療(“金標(biāo)準(zhǔn)”)更換藥物(指征,方法)藥物劑量(小劑量起,逐漸增加)聯(lián)合用藥(合理組合)用藥監(jiān)測（療效不良反應(yīng)）撤除藥物(何時,指征,方法)間歇期的藥物治療原則個體化的治療方案考慮:患者年齡、病史目前發(fā)作形式和病因備選藥物的藥代動力學(xué)特點(diǎn)適用范圍和可能的不良反應(yīng)藥物治療的一般原則何時開始治療

單一的發(fā)作,EEG(-)----隨訪單一的發(fā)作,EEG(+)----治療兩次或更多次發(fā)作-----治療

傳統(tǒng)的抗癲癇藥物苯巴比妥撲癇酮苯妥英卡馬西平丙戊酸鹽苯并二氮卓類氯硝西泮氯巴占

主要新型抗癲癇藥物

AAN2004化學(xué)名英文簡寫商品名商品名英文加巴噴丁GabapenlinGBPNeutotin拉莫三嗪LamotrigineLTG利必通Lamictal托吡酯TopiramateTPM妥泰Topamax奧卡西平OxcarbazepineOXC曲萊Trileptal替佳賓TiagabineTGBGabitril左乙拉西坦LevetiracetamLEVKeppra唑尼沙胺ZonisamideZNSZenegan非氨酯FelbamateFBMFelbatol藥物治療的一般原則藥物的選擇

部分性發(fā)作（單純部分性，復(fù)雜部分性及繼發(fā)全身強(qiáng)直一陣攣性）

卡馬西平或苯妥英為首選。新藥托吡酯、奧卡西平、左乙拉西坦也可選用。藥物治療的一般原則藥物的選擇

全身強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作首選為丙戊酸、卡馬西平和苯妥英，新藥托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦也可選用。藥物治療的一般原則藥物的選擇

失神發(fā)作首選乙琥胺或丙戊酸，二線藥為氯硝西泮。卡馬西平，苯妥因，苯巴比妥可加重失神發(fā)作。同時存在失神及強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作則丙戊酸是首選藥物。如單用丙戊酸或乙琥胺無效則可合用此兩藥新藥拉莫三嗪、左乙拉西坦也可選用。藥物治療的一般原則藥物選擇

強(qiáng)直性發(fā)作首選藥物為卡馬西平，丙戊酸及苯妥英，新藥奧卡西平藥物治療的一般原則藥物選擇

失張力性發(fā)作或非典型失神發(fā)作以氯硝西泮及丙戊酸為首選藥，新藥拉莫三嗪藥物治療的一般原則藥物選擇

肌陣攣發(fā)作首選藥物為氯硝西泮，丙戊酸，新藥拉莫三嗪藥物治療的一般原則藥物選擇

Lennox-Gastant綜合征可選用治療失神的藥物癲癇藥物選擇指南：基于發(fā)作類型

（NICE2004）一線用藥二線用藥其他用藥避免用藥GTCSLTG,VPA,TPMCBZ,CLB,CZP,LEV,OXCAZM,PB,PHT,PRM*AbsenceESM,VPACLB,CZP,LTG,TPMCBZ,PHT,GBP,TGB,VGBMyoclonicVPA,TPMCLB,CZP,LTG,LEV,Piracetam同上Tonic,AtonicLTG,VPACLB,CZP,LEV,TPMAZM,PB,PRM*Partial(SPS,CPS,SGE)CBZ,LTG,OXC,VPA,TPMCLB,GBP,LEV,PHT,TGBAZM,CZP,FBM,PB,PRM*癲癇藥物選擇指南：基于綜合征類型

（NICE2004）綜合征一線用藥二線用藥其他用藥避免用藥**CAEESM,LTG,VPALEV,TPMCBZ,PHT,TGB,VGBJAELTG,VPALEV,TPM同上JMELTG,VPA,TPMCLB,CZP,LEVAZM同上GTCSWLTG,VPA,TPMLEVAZM,CLB,CZP,OXC,PB,PHT,PRM*VGB局灶性癲癎(隱原或癥狀)CBZ,LTG,OXC,VPATPMCLB,CZP,GBP,LEV,PHT,TGBAZM,PB,PRM*嬰兒痙攣Steroids$,VGBCLB,CZP,VPA,TPMNZPBECTCBZ,LTG,OXCVPA,TPMSulthiame＃BEOP同上同上SMEICLB,CZP,VPA,TPMLEV,Stiripentol＃PBLTG,VGBCSWSCLB,/CZP,ESM,LTG,Steroids$LEV,VPA,TP