第4章 運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法

第四章運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法河南中醫(yī)學(xué)院任亞鋒一、概述（一）基本概念1.運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法充分利用反饋在運(yùn)動(dòng)控制中的作用。2.神經(jīng)可塑性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的恢復(fù)是殘留部分功能重組的結(jié)果。（二）運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)的形成運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)運(yùn)動(dòng)控制的主要設(shè)想為：重獲行走、伸手和站立的能力是一個(gè)學(xué)習(xí)的過(guò)程；殘疾人和非殘疾人具有同樣的學(xué)習(xí)需要。以預(yù)期的和不斷發(fā)展的兩種形式進(jìn)行運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練；把姿勢(shì)調(diào)整和患肢運(yùn)動(dòng)結(jié)合起來(lái)。特殊的運(yùn)動(dòng)作業(yè)控制最好通過(guò)練習(xí)該作業(yè)來(lái)獲得；同時(shí)，這樣的作業(yè)需要在各種環(huán)境中練習(xí)。與運(yùn)動(dòng)作業(yè)有關(guān)的感覺(jué)輸入有助于動(dòng)作的調(diào)節(jié)。（三）運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)的特點(diǎn)運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)的技術(shù)特點(diǎn)：7部分；4步驟運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)的技術(shù)要素：4項(xiàng)二、原理和原則形成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重建具有許多因素，其中極重要的一個(gè)外界因素就是對(duì)患者多方面的功能訓(xùn)練，功能訓(xùn)練無(wú)論是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的早期、中期、后期還是晚期都具有極其重要的意義。（一）功能重建的機(jī)制1.感覺(jué)反饋意義重大2.有控制的肌力訓(xùn)練有效3.康復(fù)要盡早開(kāi)始，同時(shí)要求患者主動(dòng)配合4.軟組織牽伸5.調(diào)整重心6.構(gòu)建環(huán)境（二）運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)的基本原則三、腦卒中患者運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案運(yùn)動(dòng)在學(xué)習(xí)技術(shù)的治療，除軟組織牽伸貫穿始終外，又分4個(gè)步驟進(jìn)行：

1.分析作業(yè)

2.練習(xí)喪失的成分

3.練習(xí)作業(yè)

4.訓(xùn)練的轉(zhuǎn)移1.正常功能及基本成分（1）雙腳和雙膝靠攏。（2）體重平均分配。（3）屈雙膝的同時(shí)伸展軀干。（4）頭平衡在水平的雙肩之上。（一）坐位平衡2.步驟1——腦卒中后常見(jiàn)問(wèn)題1）支持面寬，即雙腳和/或雙膝分開(kāi)。2）隨意運(yùn)動(dòng)受限，即患者發(fā)僵和屏住呼吸。3）患者雙腳在地上滑動(dòng)以代替調(diào)整相應(yīng)的身體部分。4）用手或臂進(jìn)行保護(hù)性支持或抓握而進(jìn)行最小的運(yùn)動(dòng)。5）當(dāng)作業(yè)需要體重側(cè)移時(shí)，患者向前或向后靠。患者伸手拿側(cè)方杯子時(shí)身體前傾，以補(bǔ)償不能側(cè)移，但如杯子在側(cè)方或后方更遠(yuǎn)的地方，他將拿不到。

3.步驟2和3——練習(xí)坐位平衡（1）訓(xùn)練重心轉(zhuǎn)移的姿勢(shì)調(diào)整如：坐位，雙手放在大腿上，患者轉(zhuǎn)頭和軀干向肩上方看，回到中立位，再做另一側(cè)。（2）增加復(fù)雜性如：坐位，患肢伸向側(cè)方和下方從地板上拿起一個(gè)物體。1.正常功能及基本成分（1）雙足分開(kāi)10厘米左右（2）雙髖位于雙踝前方（3）雙肩位于雙髖正上方（4）頭平衡于水平的雙肩上（二）站立平衡訓(xùn)練2.步驟1——站立平衡的分析（1）擴(kuò)大支撐面：如雙足分開(kāi)太大或單側(cè)或雙側(cè)髖關(guān)節(jié)外旋。（2）隨意運(yùn)動(dòng)受限：即患者姿勢(shì)僵硬和屏氣。（3）患者雙足在原地胡亂踏步：而不是調(diào)整身體的相應(yīng)部位。（4）患者過(guò)早地跨步：即當(dāng)重心稍有偏差，馬上跨步。這意味著平衡功能差。（5）患側(cè)向前伸手，屈髖而不是背屈踝關(guān)節(jié)在向側(cè)方伸時(shí)，移動(dòng)軀干而不是髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。（6）使用雙上肢，即在重心輕微偏移時(shí)：用手抓物支持，或向前、向側(cè)方伸手以維持平衡。患者髖伸展不充分，即身體節(jié)段對(duì)線異?；贾珎?cè)伸時(shí)，沒(méi)有將重心充分轉(zhuǎn)移到患腿上，因此必須彎腰以達(dá)到目的患肢側(cè)伸時(shí)，沒(méi)有將重心充分轉(zhuǎn)移到患腿上，因此必須彎腰以達(dá)到目的。3．步驟2和3——站立平衡練習(xí)

（1）髖關(guān)節(jié)對(duì)線訓(xùn)練訓(xùn)練患者伸髖關(guān)節(jié)肌群（2）預(yù)防膝關(guān)節(jié)屈曲（3）誘發(fā)股四頭肌的收縮訓(xùn)練方法患者在股四頭肌短縮的位置練習(xí)收縮，并用計(jì)數(shù)來(lái)堅(jiān)持訓(xùn)練時(shí)間（4）訓(xùn)練重心偏移時(shí)的姿勢(shì)調(diào)整（5）增加復(fù)雜性圖3-5-7（A）當(dāng)患者向后靠墻時(shí)，他的左腳沒(méi)有背屈；（B）治療師訓(xùn)練他前后運(yùn)動(dòng)后，讓其將注意力集中在使用足背屈上AB4.步驟4——將訓(xùn)練轉(zhuǎn)移到日常生活中如果患者的臨床狀況較好，從第一次治療開(kāi)始就應(yīng)幫助患者站起并開(kāi)始在站立位訓(xùn)練。

使患者有機(jī)會(huì)就以正確的身體各部分對(duì)線及患側(cè)負(fù)重來(lái)站立，并應(yīng)有書(shū)面指導(dǎo)，以促使他可以監(jiān)督自己的練習(xí)。1.正常功能及基本成分站起：

1）足向后放置。

2）通過(guò)髖部屈曲伴頸和脊柱的伸展使軀干前傾。

3）雙膝向前運(yùn)動(dòng)。

4）伸展髖部和膝部，最后完成站姿。（三）站起與坐下訓(xùn)練1.正常功能及基本成分坐下：1）通過(guò)在髖部屈曲伴頸部和脊柱伸展使軀干前傾。2）雙膝向前運(yùn)動(dòng)。3）膝屈曲。2.步驟1——站起和坐下分析常見(jiàn)問(wèn)題如下：（1）主要通過(guò)健側(cè)負(fù)重。（2）不能使重心充分前移，即不能前移雙肩足和前移膝關(guān)節(jié)。（3）患者試圖通過(guò)屈曲軀干及頭部來(lái)代償屈曲髖部，或通過(guò)向前挪動(dòng)到椅子的邊緣而使重心前移。（4）不能后移患腳使得已傾向于健腳負(fù)重的患者，通過(guò)健腳負(fù)起所有重量來(lái)站起和坐下。沒(méi)有幫助患者不能站起，不能前移重心,雙膝和雙肩前移不充分，站起時(shí)試圖過(guò)快地伸直髖和膝。3.步驟2——練習(xí)喪失的成分

練習(xí)大腿離開(kāi)椅子站起,治療師讓患者右膝向前并推膝部向下，使患足固定在地面并讓患者知道怎樣運(yùn)動(dòng)。3.步驟2——練習(xí)喪失的成分常見(jiàn)問(wèn)題如下：患者可利用凳子練習(xí)軀干前傾和足跟向下推，教給患者通過(guò)大腿抬高離開(kāi)床面的概念。4.步驟3——練習(xí)站起和坐下（1）練習(xí)站起：患者雙肩和雙膝向前，練習(xí)站起。當(dāng)他的膝前移時(shí)，治療師通過(guò)從膝部沿著脛骨