高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范主講

高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范主講高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者

一、服務(wù)對象二、服務(wù)內(nèi)容篩查隨訪評估、分類干預(yù)健康體檢

（1）機會性篩查

a、就醫(yī)：醫(yī)生在診療過程中,通過血壓測量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者；

b、社區(qū)血壓測量點：如在藥店、醫(yī)院、社區(qū)居委會等場所設(shè)置（自助）血壓測量點，增加檢出的機會。（2）重點人群篩查

a、各級醫(yī)療機構(gòu)門診對首次就診的35歲及以上的成人測量血壓，以早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

b、建議高危人群每半年至少測量1次血壓，接受生活方式指導,對檢出的高血壓患者應(yīng)進行登記、確診。高血壓篩查——篩查方法（3）健康體檢:定期或不定期的從業(yè)人員健康體檢,單位組織健康檢查時檢出高血壓患者，特別是無癥狀高血壓患者。（4）居民健康檔案:通過建立居民健康檔案時的血壓測量和詢問,發(fā)現(xiàn)高血壓患者。（5）收集社區(qū)內(nèi)已確診患者信息：利用家庭訪視等機會,收集不在社區(qū)確診的高血壓患者信息。（6）醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診高血壓篩查——篩查方法提高居民（村民）對工作的了解和支持社區(qū)動員的方式（1）宣傳折頁（2）橫幅（3）海報（4）電視、報紙、公交車平面廣告等（5）居委會（村委會）工作動員會（6）農(nóng)村召開村民會議（7）健康流動車高血壓篩查——社區(qū)動員不可改變的危險因素可改變的危險因素年齡超重、肥胖性別膳食高鹽、低鉀、低鈣遺傳因素長期過量飲酒缺乏體力活動長期精神緊張高血壓篩查——原發(fā)性高血壓危險因素高血壓篩查——人群分類居民一般人群高危人群高血壓患者高危人群1、SDP介于130-139mmHg之間或

DBP介于85-89mmHg之間2、有高血壓家族史3、BMI≥24kg/m24、經(jīng)常超量飲酒5、缺乏體力活動建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導。高血壓篩查——人群分類高血壓患者診斷：對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。轉(zhuǎn)診：對上述診斷高血壓患者，如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果；對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。高血壓篩查——人群分類若患者的收縮壓和舒張壓分屬不同的級別時，則以較高的分級為準血壓水平的定義和分類高血壓篩查流程圖二、服務(wù)內(nèi)容篩查隨訪評估、分類干預(yù)健康體檢高血壓隨訪——隨訪內(nèi)容：癥狀評估

應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況1.測量血壓并評估是否存在危急癥狀

收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等

存在危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。無危急情況，不需轉(zhuǎn)診詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。詢問患者并存臨床癥狀包括心腦血管疾病、糖尿病癥狀及最近檢查結(jié)果生活方式，吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。了解患者服藥情況。根據(jù)評估結(jié)果進行分類干預(yù)高血壓隨訪——隨訪內(nèi)容：癥狀評估■高血壓隨訪——隨訪內(nèi)容：分類干預(yù)1、對血壓控制滿意、無不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者預(yù)約進行下次隨訪時間。2、對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者結(jié)合服藥依從性，必要時增加用藥劑量，更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。3、對連續(xù)2次出現(xiàn)血壓控制不滿意、藥物不良反應(yīng)難以控制、出現(xiàn)新的并發(fā)癥、原有并發(fā)癥加重的患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。4、對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并評估進展。對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診?！龈哐獕弘S訪——隨訪內(nèi)容每年要提供至少4次面對面的隨訪

有條件的地區(qū)參照《高血壓防治指南》進行規(guī)范隨訪低?！?月1次中危——2月1次高危、很高危——1月1次高血壓隨訪——隨訪次數(shù)高血壓隨訪——干預(yù)具體措施1、合理膳食限鹽：<6克/天限酒：最好不飲酒，每日飲白酒量不超過1兩水果：2～4兩多吃新鮮蔬菜：每日食新鮮蔬菜不少于8兩增加膳食鈣的攝入：常見含高鈣的食物有鮮奶、豆類及其制品，宜多吃新鮮深綠色蔬菜。2、控制或降低體重：BMI＝體重（kg）/身高（m）2

18.5<BMI<23.9正常體重

24<BMI<27.9超重

BMI>28肥胖減重的目標：BMI<24kg/m2，腰圍男性<85cm,女性<80cm。高血壓隨訪——干預(yù)具體措施3、戒煙

5日戒煙法尼古丁替代療法幫助患者戒煙作用（5“A”9步驟）4、規(guī)律體育鍛煉方式：散步、快步行走、慢跑、騎車、爬山、太極拳、游泳等頻率：每周至少鍛煉3～5次，每次30分鐘左右；強度：因人而異，以運動后不出現(xiàn)過度疲勞或明顯不適為限。運動時心率＝（170－年齡）×0.6～0.85、心理平衡

保持心情愉快，引導性想象方法、深呼吸方法高血壓患者隨訪流程圖

二、服務(wù)內(nèi)容篩查隨訪評估、分類干預(yù)健康體檢高血壓患者體檢

內(nèi)容

1、血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。

2、有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。每年應(yīng)至少進行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。高血壓篩查流程圖三、服務(wù)流程高血壓患者隨訪流程圖評估危急情況干預(yù)1、高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。2、隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、追蹤和家庭訪視等方式。3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。四、服務(wù)要求4、積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。5、加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。6、每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。五、考核指標1、高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100％。2、高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/已管理高血壓患者人數(shù)×100％。3、管理人群血壓控制率=六個月內(nèi)最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。

基礎(chǔ)資料考核機構(gòu)檔案編號姓名、性別聯(lián)系方式患病情況失訪判斷未聯(lián)系上（無人接、關(guān)（停）機、空號、錯號等。不知道自己/核查對象高血壓患病情況記不清或不了解是否接受健康體檢或隨訪。記錄真實性核查是否患??？與記錄相符。是否接受體檢，與記錄相符。

是否接受隨訪，與記錄相符。是否服藥，與記錄相符。真實性核查？按照規(guī)范要求，全年至少提供4次面對面隨訪和1次健康體檢。年內(nèi)新建檔案患者按照要求次數(shù)進行隨訪。

隨訪次數(shù)頻次不足

健康體檢記錄中未測量