一例剖宮產(chǎn)手術(shù)的術(shù)中課件

一例剖宮產(chǎn)手術(shù)的術(shù)中分析西南醫(yī)院麻醉科田國(guó)平患者吳某，女性，27歲，體重58公斤。主訴：停經(jīng)37周，皮膚瘙癢5天，發(fā)現(xiàn)甘膽酸升高1天余。因妊娠期內(nèi)膽汁淤積癥（重度）行剖宮產(chǎn)術(shù)。入室血壓90/70，心率110，一般檢查結(jié)果正常。麻醉開(kāi)始，在19：10一線醫(yī)生行T12-1節(jié)段的硬膜外穿刺，穿刺順利，給與2%利多卡因6毫升，然后行L2-3階段的腰硬聯(lián)合麻醉，但穿刺不順利，能夠打入硬膜外腔，但始終沒(méi)有進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。護(hù)士通知我過(guò)來(lái)后，發(fā)現(xiàn)病人略感呼吸困難，但基本能夠合作，遂囑面罩吸氧，快速行L2-3穿刺，也是能進(jìn)入硬膜外腔，腰穿時(shí)無(wú)腦脊液流出，遂放棄腰穿，進(jìn)行硬膜外置管，固定后患者平臥，此時(shí)患者呼吸困難感恢復(fù)，然后在L2-3管內(nèi)給與2%的利多卡因3毫升的試驗(yàn)劑量。馬上調(diào)試平面，發(fā)現(xiàn)在T6左右。在麻醉穿刺過(guò)程中，病人呼吸困難，有那些可能？該如何處理？20：01手術(shù)開(kāi)始，手術(shù)時(shí)患者無(wú)痛感，但取嬰兒時(shí)患者腿腳能夠很好的活動(dòng)，20：10取出一活男嬰。20：20血壓開(kāi)始下降，最低68/34，心率開(kāi)始上升，120次/分。給予麻黃素10毫克，血壓恢復(fù)90/50左右。此時(shí)患者感到心慌，呼吸困難。嬰兒取出后，為何出現(xiàn)心慌、呼吸苦難?該怎樣處理？聽(tīng)診雙肺呼吸音，有明顯的濕洛音，馬上與產(chǎn)科醫(yī)生溝通，給與地塞米松10毫克，面罩吸氧，咪唑安定2毫克，異丙酚50毫克此時(shí)血壓一直在90-100/50-60之間，氧飽和度100，只是心率越來(lái)越快，最高達(dá)140左右。手術(shù)在20：48結(jié)束，此時(shí)患者清醒，意識(shí)清楚，送與恢復(fù)室觀察?；颊咭笞銎饋?lái)。于是取半坐臥位，面罩吸氧，給與速尿20毫克。氨茶堿125毫克，嗎啡2毫克，患者心率一直在140-160之間。與患者溝通，自述為“急性氣管炎發(fā)作”。感覺(jué)癥狀與此類(lèi)似?；颊咭庾R(shí)一直很清楚，觀察一個(gè)半小時(shí)左右，患者心率還是很快，在130左右。但患者要求送回。取患者平臥位，患者無(wú)呼吸困難，又觀察半個(gè)小時(shí)左右，此時(shí)血壓100/58，心率135，患者意識(shí)清楚，無(wú)明顯不適，遂送回病房，并囑病房監(jiān)護(hù)，吸氧，嚴(yán)密觀察。麻醉藥只是試驗(yàn)劑量，手術(shù)過(guò)程中病人腹部并不疼，而且取小孩的時(shí)候腿腳活動(dòng)自如。直到結(jié)束，并沒(méi)有在追加局麻藥，有那些可能的原因？心率為何一直很快，該如何處理？此病人有沒(méi)有出現(xiàn)羊水栓塞？還是急性的哮喘發(fā)作？幾個(gè)概念全脊麻：行硬膜外阻滯時(shí)，如穿刺針或硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下隙而未能急時(shí)發(fā)現(xiàn)，超過(guò)脊麻數(shù)倍量的局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，可產(chǎn)生異常廣泛的阻滯。臨床表現(xiàn)：全部脊神經(jīng)支配的區(qū)域無(wú)痛覺(jué)、低血壓、意識(shí)喪失及呼吸停止。異常廣泛阻滯:阻滯范圍雖廣，擔(dān)任為節(jié)段性，骶神經(jīng)支配的區(qū)域，甚至腰部神經(jīng)功能任保持正常。臨床特點(diǎn)：呈緩慢發(fā)生，多出現(xiàn)在局麻藥后20-30分鐘，前驅(qū)癥狀為胸悶、呼吸困難、說(shuō)話(huà)無(wú)力及煩躁不安，繼而發(fā)展為通氣嚴(yán)重不足，甚至呼吸停止，血壓可大幅度下降或變化不明顯。羊水栓塞：在分勉過(guò)程中，羊水進(jìn)入母體循環(huán)后引起的肺栓塞、休克、DIC、腎衰竭或呼吸循環(huán)驟停等一系列的臨床表現(xiàn)的綜合征。臨床表現(xiàn):第一階段，突發(fā)寒戰(zhàn)、咳嗽、氣急、煩躁不安、嘔吐等前驅(qū)癥狀，繼之發(fā)生呼吸困難、紫紺、抽搐、昏迷、心動(dòng)過(guò)速甚至迅速休克。第二階段:主要為凝血障礙，產(chǎn)后出血，血液不凝，全身出血。第三階段：主要為腎功能衰竭。搶救與治療1糾正呼吸、循環(huán)衰竭（1）糾正缺氧：吸氧，必要時(shí)插管（2）糾正肺動(dòng)脈高壓：鹽酸罌粟堿，654-2或阿拖品，a-腎上腺素能阻斷劑（3）防治心衰：強(qiáng)心利尿劑2抗過(guò)敏：地塞米松，氫化可的松，鈣劑。3抗休克：補(bǔ)足有效血容量，使用血管活性藥，維持酸堿平衡。4DIC與繼發(fā)纖溶的治療（1）盡早使用肝素。（2）輸新鮮血、新鮮冰凍血漿（3）輸血小板（4）輸冷沉淀（5）抗纖溶期的治療：止血環(huán)酸、6-氨基乙酸。5腎功能衰竭的防治。呋塞米、甘露醇、補(bǔ)充有效循環(huán)血量透析治療支氣管哮喘：是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞參與的氣到慢性炎癥，這使得易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣到高反應(yīng)性，并引起氣到縮窄。臨床表現(xiàn)