二級預(yù)防指南及風(fēng)險評估

2010中國缺血性卒中二級預(yù)防指南

精粹及風(fēng)險評估工具A高收入國家B低收入國家過去40年間全球卒中發(fā)病率差別加大，高收入國家卒中發(fā)病率減少42％，低或中等收入國家增加100％。從2000年到2008年，中低等收入國家卒中的發(fā)生首次超過高收入國家20％。LancetNeurol2009;8:355–69全球卒中負(fù)擔(dān)：發(fā)病率SClaiborneJohnston,LancetNeurol2009;8:345–543卒中死亡的全球分布（年齡性別標(biāo)化后）腦血管病是中國第一位死亡原因腦血管病醫(yī)療費(fèi)用增長數(shù)據(jù)來源：1993年及2003年國家衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查，中華人民共和國衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心。5腦卒中復(fù)發(fā)率高中國城市急診卒中登記研究（n=1091）與加拿大卒中登記的比較房顫高血壓心肌梗死糖尿病高脂血癥卒中史/TIA史吸煙地區(qū)中國加拿大構(gòu)成比（％）

高危因素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0中國卒中診療現(xiàn)狀——中美比較數(shù)據(jù)來源：中國卒中國家登記數(shù)據(jù)庫7中國城市卒中患者二級預(yù)防現(xiàn)狀——抗血小板和降脂治療依從性顯著下降*P<0.001WeiJW,etal.Stroke.2010Mar;41(5):967-74.ChinaQUEST協(xié)作組未用抗栓藥的主要原因是“醫(yī)生未建議”PRESS-China協(xié)作組中國七城市門診連續(xù)病例的橫斷面調(diào)查：近1/4的患者未應(yīng)用抗血小板藥物；未用藥的最主要原因為“醫(yī)生未建議”，提示中國神經(jīng)科?？漆t(yī)生執(zhí)行指南仍有諸多不足，未來制定二級預(yù)防醫(yī)療改進(jìn)措施的主要切入點為加強(qiáng)醫(yī)生的培訓(xùn)與教育。中國卒中雜志，2007，2（4）AdaptedfromtheAmericanHeartAssociation.GetWithTheGuidelines;2001.應(yīng)用循證醫(yī)療改善溝通和交流確保依從性系統(tǒng)臨床實踐循證醫(yī)學(xué)指南架起知識和實踐之間的橋梁改善醫(yī)療改善預(yù)后臨床試驗證據(jù)國家指南卒中二級預(yù)防形勢嚴(yán)峻

規(guī)范化治療綱領(lǐng)——2010中國卒中指南出臺200320042005200620072008200920102003EUSI歐洲卒中指南2006AHA/ASA美國卒中指南2008ESO歐洲卒中指南2008AHA/ASA美國卒中指南2009卒中抗血小板中國專家共識2010中國卒中二級預(yù)防指南new2005中國腦血管病防治指南中國缺血性腦卒中/TIA二級預(yù)防指南修訂歷程歷時一年廣泛征求意見深入討論幾易其稿2010中國缺血性腦卒中/TIA指南的三項基本原則132010中國缺血性腦卒中/TIA二級預(yù)防指南核心內(nèi)容缺血性卒中／TIA二級預(yù)防的三大基石高血壓中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組指南寫作組，2010中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志2010；43（2）：154－160脂代謝異常中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組指南寫作組，2010中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志2010；43（2）：154－160抗血小板藥物在非心源性缺血性卒中/TIA二級預(yù)防中的應(yīng)用中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組指南寫作組，2010中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志2010；43（2）：154－1602010中國缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南推薦意見（1）癥狀性頸動脈狹窄70%～99%的患者，推薦實施CEA（Ⅰ級，A級）（2）癥狀性頸動脈狹窄50%～69%的患者，根據(jù)患者的年齡、性別、伴發(fā)疾病及首發(fā)癥狀嚴(yán)重程度等實施CEA（Ⅰ級，A級），可能最適用于近期（2周內(nèi)）出現(xiàn)半球癥狀、男性、年齡≥75歲的患者（III級，C級）（3）建議在最近一次缺血事件發(fā)生后2周內(nèi)施行CEA（Ⅱ級，B級）（4）不建議給頸動脈狹窄<50%的患者施行CEA（Ⅰ級，A級）（5）建議術(shù)后繼續(xù)抗血小板治療（Ⅰ級，A級）（1）對于癥狀性頸動脈高度狹窄（>70%）的患者，無條件作CEA時，可考慮行CAS（IV級，D級）。如果有CEA禁忌證或手術(shù)不能到達(dá)、CEA后早期再狹窄、放療后狹窄，可考慮行CAS（Ⅱ級，B級）。對于高齡患者行CAS要慎重（Ⅱ級，B級）（2）癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者行血管內(nèi)治療可能有效（Ⅱ級，B級）（3）支架植入術(shù)前即給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用，持續(xù)至術(shù)后至少1個月，之后單獨使用氯吡格雷至少12個月(IV級，D級)大動脈粥樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組指南寫作組，2010中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志2010；43（2）：154－160頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)顱內(nèi)外動脈狹窄血管內(nèi)治療CREST研究結(jié)果結(jié)局支架CEA圍手術(shù)期卒中4.1%2.3%圍手術(shù)期MI1.1%2.3%圍手術(shù)期卒中/MI/死亡+長期同側(cè)卒中7.2%6.8%同側(cè)卒中2.0%2.4%Clarkeetal,ISC2010,SanAntonio年齡>70歲患者行CEA預(yù)后更好;年輕患者行支架術(shù)預(yù)后更好雖然CEA看似是重度頸動脈狹窄的優(yōu)選治療，頸動脈支架成形術(shù)也是一種可行的選擇2010中國缺血性腦卒中/TIA指南指導(dǎo)思想——危險分層策略風(fēng)險評估分層合適的預(yù)防措施誰是面臨卒中復(fù)發(fā)的高危人群？

危險分層的意義和可行性不同人群的危險因素分布不同，復(fù)發(fā)率不同大量證據(jù)證明對高危者干預(yù)獲益更多療效與安全性權(quán)衡藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)意義心血管疾病得到廣泛應(yīng)用哪類人群復(fù)發(fā)－卒中易損病人每年的動脈粥樣硬化血栓形成事件%發(fā)生臨床事件的風(fēng)險隨著危險因素個數(shù)的增多而升高CaroJ.EurHeartJ2001;22(abstrsuppl):522.年事件發(fā)生率(%)危險因素的個數(shù)%21.8%

5.5%%%%%%0–12–34–56–78個或更多個0510152025*Suddendeathdefinedasdeathdocumentedwithin1hourandattributedtocoronaryheartdisease(CHD);?IncludesonlyfatalMIandotherCHDdeath;doesnotincludenon-fatalMI1.KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333–339.2.WilterdinkJI,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857–863.

3.AdultTreatmentPanelII.Circulation1994;89:1333–1363.4.CriquiMHetal.NEnglJMed1992;326:381–386.與普通人群相比風(fēng)險增高心肌梗死卒中5–7倍33–4倍12–3倍19倍24倍（僅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）42–3倍2缺血性卒中心肌梗死外周動脈疾病有過卒中史患者再發(fā)危險顯著升高有多個部位臨床表現(xiàn)的患者心血管事件發(fā)生率更高所有P<0.001*有

33個危險因素當(dāng)無癥狀者計為0,包括無癥狀的頸動脈斑塊和ABI降低者

**因TIA,不穩(wěn)定型心絞痛、包括外周動脈疾病惡化在內(nèi)的其他動脈缺血事件住院0.60.70.81.51.41.21.53.42.41.52.95.73.81.93.77.102468心血管死亡心梗卒中心血管死亡/心梗/卒中年發(fā)生率％0123病變部位數(shù)危險分層工具

Primary Secondaryprevention

Title Framingham SPIII ABCD EssenPredictiongiven 10years 2years 7days 2yearsIndexevent asymptomatic ISorTIA TIA ISorTIARange 0-38 0-15 0-6 0-9High-riskgroup >17 >7 >4 >2Items ?Age ?age>70 ?age≥60 ?age≥60/>75 ?diabetes ?diabetes ?arterial ?Diabetes ?systolicRR ?priorstroke ?hypertension ?arterial ?antihypertents ?coronaryheart ?hemiaparesis ?hypertension ?smoking ?disease ?aphasia ?PriorMI ?Cardiacdisease ?cardiacfailure ?durationof ?Othercardio- ?atrialfibrillation ?strokeindexevent symptoms>10min/ vasculardisease ?leftventricular (vs.TIA) >1h ?PAD hypertrophy ?Smoking ?priorIS/TIAReference D’Agostino.Stroke Kernan Rothwell.Lancet Diener.ExpOpin 1994;25:40-3 2000;31:456-62 2005;366:29-36 Pharmacother 2005;6(5):755-764.SPI-II危險分層項目得分充血性心衰3糖尿病3既往卒中3年齡超過70歲2卒中（非TIA)2嚴(yán)重高血壓1冠心病1TheStrokePrognosisInstrumentII(SPI-II)28Stroke.2000;31:456-462房顫患者卒中危險分層CHADS2=cardiacfailure,hypertension,age,diabetes,andstroke（doubled）RiskfactorsScoreC近期心衰史CHF1H高血壓病史HP1A≥75歲AGE1D糖尿病DM1S2腦卒中/TIA史Stroke2RelationshipbetweenCHADS2scoreandannualriskofstroke1CHADS2score年卒中率CHADS2計分（NVAF）HersiA,WyseDG.Managementofatrialfibrillation.Curr

Probl

Cardiol.2005;30(4):175–233.GageBF,WatermanAD,ShannonW,etal.JAMA.2001;285(22):2864–2870.卒中伴發(fā)AF的防治華法林抗凝，調(diào)整INR2-3（I類A級）卒中史、TIA、全身栓塞≥2個以下因素（＞75歲、高血壓、心衰、LVEF＜35%、糖尿病）

阿司匹林325mg或華法令以下任意一個因素（＞65歲、女性、高血壓、心衰、LVEF＜35%、糖尿病、CAG）ABCD2評分缺血性卒中發(fā)生比率%ABCD2評分越高卒中風(fēng)險越高TIA臨床卒中風(fēng)險評估TIA危險分層Stroke.2009;40:2276-2293.ABCD2+MRI預(yù)測TIA后卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險分值A(chǔ)BCD2ABCD2+MRI1年齡≥60歲年齡≥60歲1血壓>140/90mmHg血壓>140/90mmHg21臨床癥狀偏癱單純構(gòu)音障礙臨床癥狀偏癱單純構(gòu)音障礙12癥狀持續(xù)時間10-59分鐘60分鐘以上癥狀持續(xù)時間10-59分鐘60分鐘以上1糖尿病糖尿病DWI病變情況血管閉塞

90天內(nèi)發(fā)生卒中AUC=0·78

95%CI

（0·68to0·87）AUC=0·88

95%CI

（0·79to0·94）CouttsSBetal.IntJStroke2008ABCD2增加CT或DWI評估GilesMF,etal.AdditionofbraininfarctiontotheABCD2score(ABCD2I).Stroke.2010Jul15.[Epubaheadofprint]ABCD2I0.78AUCABCD20.66來自國際多中心協(xié)作研究，納入4574例TIA患者，研究ABCD2評分和在此基礎(chǔ)上增加DWI或CT檢出腦梗死對未來發(fā)生卒中的預(yù)測價值，結(jié)果顯示，引入影像學(xué)評估可顯著提高卒中的預(yù)測能力住院條件ABCD2評分≥3分。(ClassIIa,LevelofEvidenceC)。ABCD2評分0－2分，在門診兩天內(nèi)不能完成診斷性檢查(ClassIIa,LevelofEvidenceC)。ABCD2評分0－2分，并且其他證據(jù)證實患者的事件是由于局部缺血所致(ClassIIa,LevelofEvidenceC)。對于TIA的患者，如果符合下列條件之一，應(yīng)該在發(fā)病72小時內(nèi)收入院治療基于臨床的預(yù)測模型基于臨床和影像的預(yù)測模型項目得分既往1個月內(nèi)TIA或卒中病史1大動脈粥樣硬化2心源性卒中2小動脈閉塞0其他原因3原因不明1項目得分新舊程度不同的多發(fā)梗死1不同循環(huán)系統(tǒng)的同時梗死1多發(fā)急性梗死1孤立皮層梗死1既往1個月內(nèi)TIA或卒中病史1入院時CSS分型為大動脈粥樣硬化或其他原因1缺血性卒中90天復(fù)發(fā)風(fēng)險預(yù)測

(RecurrenceRiskEstimatorat90days,RRE-90)H.Ay,etal.Neurology2010;74:128-135AUC：0.70(0.63-0.77)AUC：0.80(0.73-0.86)，較前者增加影像學(xué)評估，顯著提高預(yù)測能力基于臨床的預(yù)測模型基于臨床和影像的預(yù)測模型H.Ay,etal.Neurology2010;74:128-135RRE-90預(yù)測效度Essen卒中風(fēng)險評分1.CAPRIESteeringCommittee.Arandomised,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemiceventsLancet1996;348:1329-1339基于CAPRIE卒中亞組開發(fā)的卒中預(yù)測模型“從二級預(yù)防的角度看，對腦卒中患者進(jìn)行科學(xué)的危險分層尤為重要，比如，采用Essen腦卒中危險評分?！盓SSEN評分的應(yīng)用高危，卒中風(fēng)險≥4％中危，卒中風(fēng)險<4％氯吡格雷75mg/d阿司匹林50-325mg/dEssen評分：預(yù)測卒中復(fù)發(fā)或嚴(yán)重血管事件的風(fēng)險REACH登記研究68,236名患者“結(jié)果顯示：ESSEN可以預(yù)測處于穩(wěn)定期的卒中門診和住院患者發(fā)生卒中和復(fù)合CV事件(CV死亡、心梗、卒中)的風(fēng)險”CV=心血管;ESRS=Essen卒中風(fēng)險評分;Stroke.2009;40:350-354研究人群REACH登記研究68,236名患者18,992TIA/

缺血性卒中16,448名合格患者排除2,544位房顫患者15,605名患者入組研究排除843位未進(jìn)行1年隨訪的患者TIA=短暫性腦缺血發(fā)作Stroke.2009;40:350-354ChristianWeimar,etal.TheEssenStrokeRiskScorePredictsRecurrentCardiovascularEvents.Stroke,2009,40:350-354.REACH:ESSEN評分越高，

卒中和復(fù)合心血管事件發(fā)生率越高REACH研究入選15,605例病情穩(wěn)定的缺血性卒中/TIA門診患者(排除房顫患者)，隨訪1年

無論住院或門診患者，ESSEN評分有助于識別高危患者，評估卒中患者再發(fā)風(fēng)險★★卒中

復(fù)合心血管事件14.012.010.08.06.04.02.00.00123456>6ESSENESSEN<330%ESSEN≥3

70%事件率/年%DienerHC,etal.Clopidogrelforthesecondarypreventionofstroke.ExpertOpinPharmacother,2005,6(5):755-764.ESSEN3分的高?；颊?，

預(yù)防卒中再發(fā)，氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林CAPRIE：缺血性卒中患者的ESSEN分析基于CAPRIE亞組6431位卒中患者，ESSEN評分>6的卒中極高?；颊弑壤^低(僅96位患者，占1.4%)，未納入

卒中高危：動脈粥樣硬化性卒中以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病

易損斑塊或動脈-動脈栓塞★★1210864200123456ESSEN波立維

75mg

阿司匹林325mg波立維優(yōu)于阿司匹林卒中事件率/年(%)前瞻性、國家、醫(yī)院登記入組時間：2007年8月—2008年7月資助：國家科技部11.5科技支撐重大項目研究人群：年齡大于18歲、發(fā)病時間在15天內(nèi)的確診為