第二節(jié)余教授廣州201107骨科VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防

骨科大手術(shù)靜脈栓塞癥（VTE）的

風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化評(píng)估及預(yù)防策略

廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科余楠生

二0一一年七月

廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科髂股/腘/小腿深靜脈血栓形成致命性肺栓塞>>>>在靜脈取栓過(guò)程中擠出靜脈血栓>>廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科GeertsW.H.etal.CHEST2004;126:338S-400S骨科大手術(shù)后無(wú)預(yù)防措施的VTE發(fā)病率DVT*PE手術(shù)類(lèi)型全部%近端%全部%致命性%全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)42-5718-360.9-280.1-2.0重大膝關(guān)節(jié)成形術(shù)41-855-221.5-100.1-1.7髖部骨折手術(shù)46-6023-303-112.5-7.5骨科大手術(shù)后VTE高發(fā)*DVT發(fā)病率計(jì)算是基于1980年后發(fā)表的術(shù)后臨床隨訪強(qiáng)制性靜脈造影的結(jié)果，在這些研究中，患者未接受預(yù)防性治療或接受安慰劑治療。PE發(fā)病率來(lái)自包括預(yù)防措施的前瞻性研究。ACCP：美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)；VTE：靜脈血栓栓塞—————————————————————

廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科—————————————————————

時(shí)間

雜志

單位關(guān)節(jié)置換例數(shù)PE例數(shù)發(fā)生率（%）致死PE例數(shù)致死PE發(fā)生率（%）2003.1中華外科雜志北京大學(xué)關(guān)節(jié)疾病研究所TKR926例THR1566例210.4(4/926)0.06(1/1566)220.22%(2/926)國(guó)內(nèi)關(guān)節(jié)置換術(shù)肺栓塞（PE）發(fā)生率資料2007.10中華骨科雜志廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院THR40271.74%(7/402)2

0.49%(2/402)廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科—————————————————————

時(shí)間

雜志

單位新鮮四肢、骨盆骨折例數(shù)VTE發(fā)生率（%）PE發(fā)生例數(shù)致死PE

例數(shù)2002年

/2004年2010.6上海ORT會(huì)議天津醫(yī)院547例

12.4%(19/547)

64天津醫(yī)院新鮮四肢骨盆骨折VTE發(fā)生率資料PE發(fā)生率高、致死PE發(fā)生率高達(dá)0.73%（4/547）廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科—————————————————————

創(chuàng)傷的VTE風(fēng)險(xiǎn)創(chuàng)傷后血栓形成和血栓栓塞的發(fā)生率創(chuàng)傷類(lèi)型DVT（％）PE（％）各種創(chuàng)傷8～140.2～12各種嚴(yán)重創(chuàng)傷582～22骨盆、髖臼骨折33～603.6～12.9（致死性）脊髓90～100

脊柱62（27）

脛骨骨折40～50

面、胸、腹部50（15）

腦創(chuàng)傷7.8

頭部54（20）

注：括號(hào)內(nèi)數(shù)字表示近端血栓形成發(fā)生率在住院患者中，嚴(yán)重創(chuàng)傷是VTE極高風(fēng)險(xiǎn)之一。多發(fā)性創(chuàng)傷或嚴(yán)重創(chuàng)傷患者如果不作預(yù)防，DVT風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)50％。PE是存活超過(guò)一天創(chuàng)傷患者的第3大致死原因。－ACCP8［《血栓性疾病的診斷與治療》，主編劉澤霖，賀石林，李家增，人民衛(wèi)生出版社，第2版，P618－619］廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科—————————————————————

VTE防治關(guān)鍵在

預(yù)防廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科—————————————————————

《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》國(guó)內(nèi)廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科—————————————————————

衛(wèi)生部印發(fā)關(guān)于《2008年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)方案》的通知六項(xiàng)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（一）實(shí)施手術(shù)前功能評(píng)估（屬二次、或翻修、或高難復(fù)雜全髖）。（二）預(yù)防抗菌藥應(yīng)用時(shí)機(jī)。（三）預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成。（四）手術(shù)輸血量大于400ml。（五）術(shù)后康復(fù)治療。（六）內(nèi)科原有疾病治療。衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2008〕28號(hào)廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科—————————————————————

骨科大手術(shù)VTE預(yù)防方法基本預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防

廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科

骨科大手術(shù)VTE預(yù)防策略—————————————————————是否每例骨科大手術(shù)患者均需預(yù)防？→VTE的危險(xiǎn)分度患者需要預(yù)防！其風(fēng)險(xiǎn)程度？患者個(gè)體化抗凝藥物預(yù)防出血風(fēng)險(xiǎn)？→用藥注意事項(xiàng)→

VTE風(fēng)險(xiǎn)因素及評(píng)分個(gè)體化廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科

骨科大手術(shù)患者VTE的危險(xiǎn)分度：

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根據(jù)《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》

（中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)2009.6）危險(xiǎn)度

判斷指標(biāo)低度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45’

＜40歲無(wú)危險(xiǎn)因素中度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45’40~60歲無(wú)危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間<45’

有危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間>45’

＜40歲無(wú)危險(xiǎn)因素高度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45’

＞60歲有危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間＞45’40~60歲有危險(xiǎn)因素極高危骨科大手術(shù)重度創(chuàng)傷脊髓損傷手術(shù)時(shí)間＞45’

＞40歲有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素(注：危險(xiǎn)因素指既往VTE病史、腫瘤、肥胖等）廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科VTE危險(xiǎn)因素及預(yù)警評(píng)分：———————————————（1）危險(xiǎn)因素1分年齡41-60歲擬外科小手術(shù)1月內(nèi)有外科大手術(shù)史炎癥性腸病史下肢腫脹肥胖（BMI>25kg/m2)急性心肌梗死充血性心力衰竭1月內(nèi)敗血癥1月內(nèi)嚴(yán)重肺部疾病1月內(nèi)（包括肺炎）肺功能異常病人（包括COPD)臥床休息的內(nèi)科患者CapriniVTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科VTE危險(xiǎn)因素及預(yù)警評(píng)分：————————————————

（2）危險(xiǎn)因素2分年齡60-74歲關(guān)節(jié)鏡手術(shù)惡性腫瘤外科大手術(shù)>45min腹腔鏡手術(shù)>45min臥床≥三天下肢石膏固定1月內(nèi)中心靜脈置管止血帶應(yīng)用>45minCapriniVTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科VTE危險(xiǎn)因素及預(yù)警評(píng)分：————————————————（3）危險(xiǎn)因素3分年齡>75歲既往DVT或PE病史血栓性疾病家族史蛋白C缺乏狼瘡抗凝物陽(yáng)性抗心磷脂抗體陽(yáng)性其他遺傳性或獲得型易栓癥肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥CapriniVTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科VTE危險(xiǎn)因素及預(yù)警評(píng)分：—————————————————

（4）危險(xiǎn)因素5分大的下肢關(guān)節(jié)成型或置換術(shù)髖骨或下肢骨折腦卒中（1月內(nèi)）多發(fā)性創(chuàng)傷（1月內(nèi)）急性脊髓損傷（截癱）1月內(nèi)CapriniVTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科VTE危險(xiǎn)因素及預(yù)警評(píng)分：————————————————

（5）危險(xiǎn)因素（F）1分口服避孕藥或雌激素替代治療懷孕或產(chǎn)后1月內(nèi)不明原因死胎史復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史（≥3次）妊高癥引起的胎兒早產(chǎn)史胎兒發(fā)育遲緩引起胎兒早產(chǎn)史CapriniVTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科DVT預(yù)警評(píng)分及預(yù)防措施：—————————————————————評(píng)分

風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)

DVT發(fā)生率（%）

預(yù)防措施0-1低危<10基本預(yù)防

2中危10-20基本預(yù)防+物理預(yù)防+藥物預(yù)防3-4高危20-40基本預(yù)防+物理預(yù)防+藥物預(yù)防≥5極高危40-80基本預(yù)防+物理預(yù)防+藥物預(yù)防

CapriniVTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科患者自身危險(xiǎn)因素與VTE風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系—————————————————————目的：分析患者存在的危險(xiǎn)因素

識(shí)別出個(gè)體患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果：制定患者的個(gè)體化預(yù)防方案廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科患者自身危險(xiǎn)因素與VTE風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系

——出血風(fēng)險(xiǎn)？抗凝廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科—————————————————————

如何平衡VTE預(yù)防和抗凝藥出血風(fēng)險(xiǎn)？

VTE風(fēng)險(xiǎn)

出血風(fēng)險(xiǎn)

選擇平衡點(diǎn)廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科我科使用抗凝藥物情況

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2010年1月～2011年5月

低分子肝素

磺達(dá)肝癸鈉

利伐沙班

DVTDVTDVTTHR

103/2

58/042/0

203/2TKR66/0

40/2

32/0

138/2

HFS

77/2

22/1

0

99/3_________________