中醫(yī)脈診入門

中醫(yī)脈診入門馬永剛中醫(yī)脈學(xué)傳承數(shù)千年，歷久彌新，迸發(fā)出蓬勃生機，吸引眾多有志于中醫(yī)事業(yè)的同道中人癡迷于此。今不揣學(xué)識淺陋，茲將中醫(yī)脈診入門之法淺析于下，敬請各位同道斧正。一、中醫(yī)脈診基本原理三焦者，人身三元之氣也，總領(lǐng)五臟六腑、營衛(wèi)經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外左右上下之氣也。臟腑、五神藏之于內(nèi)，經(jīng)由三焦形之于外。歧伯曰：寸以射上焦，關(guān)以射中焦，尺以射下焦?！睹}經(jīng)》分別三關(guān)境界脈侯所主曰：“寸主射上焦，出須及皮毛競手。關(guān)主射中焦，腹及胃。尺主射下焦，少腹至足?！鼻宕t(yī)學(xué)大家周學(xué)海亦論曰：“寸、關(guān)、尺候，身之上中下者也，浮、中、沉候，經(jīng)絡(luò)臟腑之表里者也。此以脈之縱橫之部位，主身之縱橫之部位?！比拐?，統(tǒng)領(lǐng)周身之氣，而分隸于胸膈腹，即分派于寸關(guān)尺。故寸主侯上焦之臟、腑、官竅、經(jīng)絡(luò)、腠理及筋脈肉皮骨，關(guān)主侯中焦之臟、腑、經(jīng)絡(luò)、腠理及筋脈肉皮骨，尺主侯下焦之臟、腑、經(jīng)絡(luò)、腠理及筋脈肉皮骨，三關(guān)合而為一，主侯人身上下內(nèi)外。人之生，形具而神生，形神合一。形即體質(zhì)，神即氣質(zhì)，涉及心理狀態(tài)和性格特點。脈象可反映一種人的體質(zhì)和氣質(zhì)特點，周學(xué)海亦論曰：“人之稟質(zhì)，各有不同，而脈應(yīng)之?！笨偘纯审w會人之體質(zhì)特點，“一身之中，無論何處氣虛，脈之三部皆現(xiàn)弱象”。而單按則體會在體質(zhì)基礎(chǔ)上產(chǎn)生的病理變化。有關(guān)寸口分候臟脈的根據(jù)，《脈診》一書強調(diào)根據(jù)氣為陽，血為陰的原則而定。認為右手偏于氣旺，左手偏于血旺。肺主氣，氣旺于右，氣為肺所統(tǒng)，故以右寸配肺。心主血，血旺于左，血為心所主，故以左寸侯心。脾居中洲，體偏左而氣行于右，故以脾候于右關(guān)。肝藏血，其體雖右而氣化作用實施于左，故以肝候于左關(guān)。腎在腰旁，位居最下，故亦候于尺。脈診大師壽小云先生在進一步研究《內(nèi)經(jīng)》等古典醫(yī)著的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的脈診經(jīng)驗，提出“心理脈象”這一失傳已久的脈診理論，壽小云專家在他的脈診專著《壽氏心理脈學(xué)與臨床》中指出：“心理脈象的總體診療位置的上界在比病脈浮取略淺的位置，下界到比病脈中取略深的位置。我們在這個領(lǐng)域之間去尋找心理脈象的感覺。具體部位大概在皮膚下尚未接觸脈管的位置，到中取按實脈管后略加力的位置之間?！毙睦锩}象的診察以單按為主。二、脈診基本辦法1、脈象基本要素脈象，是由脈位、脈體、脈力、脈率、脈律、脈幅、脈形七個基本要素所構(gòu)成。由于這七個要素的變動，因而演變出紛紜繁雜的諸多脈象。周學(xué)海提出以“位數(shù)形勢為經(jīng)，微兼獨甚為緯”來提綱挈領(lǐng)，診脈明理。位：即脈位，指脈之在浮、在中、在沉及脈位之在內(nèi)、在外。數(shù)：脈之至數(shù)及脈“來去”之速度。形：脈管之長短曲直軟硬內(nèi)外，脈管周邊組織之形態(tài)質(zhì)地，及脈管與周邊組織的形態(tài)關(guān)系。勢：可分為生理體質(zhì)，病理體質(zhì)及心理狀態(tài)、性格特點之脈勢?！皠菡?，斂舒仲縮進退起伏之有盛哀也。勢因形顯，斂舒成形于廣狹，伸縮成形于長短，進退成形于前后，起伏成形于高低，而盛衰則貫于諸勢之中覺得之綱者也?！贝酥豢梢鈺豢裳詡?，非尋常人所能體會（本人也尚未參透）。2、脈診心法《內(nèi)經(jīng)》曰“持脈有道，虛靜為?！?。虛，是醫(yī)者的心要虛。虛乃能容，心虛方可積神。切脈時亦要心虛，即不可先存一絲成見，誠如張登《診宗三昧》所云：“切脈之法，心空為宗?！膘o，是指醫(yī)者之心要靜。喻嘉言在《醫(yī)門法律》中告誡我們：“有志于切脈者，必先凝神不分，如學(xué)射者先學(xué)不瞬，自為深造?！币虼?，診者當如費伯雄《醫(yī)醇剩義》所說的那樣：“臨診時，虛心靜氣，虛則能精，靜則能細，以心之靈通于指端，指到心到會悟參觀。”3、脈診指法指法是脈診的手指基本功，涉及調(diào)指與運指兩個方面。（1）、調(diào)指平齊指端：三指在診脈時，必須將三指的指端對齊才干舉按一致，用力均勻。運用指目：人之手指感覺最敏捷的部位，在指端皮肉突起最高的地方，古人將這里稱之為指目。普通均使用指目進行診脈。然而指目之下有動脈通過．有人的手指動脈跳動較明顯，經(jīng)常干擾對患者脈象的診察．《脈義簡摩》針對這種狀況，指出：“盧氏所用指目，正人指內(nèi)動脈所出之處，若此似不如用螺紋略前者，正壓脈上為常法也?！迸R診時可根據(jù)本身狀況選擇診脈部位。（2）、運指是指法的具體運用。總按、單按：《診家樞要》曰：“一指單獨加壓為單按，三指同時加壓為總按，單按以分候寸口三部以視病在何臟何腑；總按以審五臟六腑的全體；輕按重按以別沉浮，四者分合并用，才干找出線索，洞悉病所?！?1)舉按尋舉按尋是脈診的基本指法，它通過三指用力輕重的變化，以診察脈搏的浮沉與力度的狀況。如滑壽說：“持脈之要有三，曰舉、按、尋。輕手循之曰舉，重手取之曰按，不輕不重委曲求之曰尋?！?2)推法推法是將手指挪移于脈管之上下，內(nèi)外，以探察普通用舉按法所不能察覺的—些變化。推法與舉按法相對，舉按法是浮沉淺深診候，而推法則是縱橫診候。如《醫(yī)學(xué)入門》曰：“蓋脈有隱顯，皆陰陽變化錯綜，須橫看，豎看，乃可盡其變?！比?、診脈環(huán)節(jié)1、診脈之時，醫(yī)者與病人須調(diào)節(jié)自己的儀態(tài)舉止，靜心正身，全身放松，使氣血運行暢通。2、醫(yī)者要做到心空無一物，切不可存有一絲先入之成見，不可使思想帶有傾向性，務(wù)必“洗盡胸中所蓄，寓孔神于三指頭，自然得矣”。3、總按，以舉、按、尋、推等指法，按“位數(shù)形勢”四字求之。左脈屬血分，而氣實統(tǒng)之，故左脈為血中之氣；右脈屬氣分，而血實生之，故右脈為氣中之血。左右脈象互參，以診察人之體質(zhì)特點、心理特點。單按，以舉、按、尋、推等指法，按“位數(shù)形勢”四字分部次第求之，以診察在體質(zhì)基礎(chǔ)上產(chǎn)生的病理變化及心理脈象。最后，總按、單按所得的脈象特點綜合分析，以診察病人之生理體質(zhì)、病理體質(zhì)、心理狀態(tài)及性格特點。初學(xué)脈診之人，可按此環(huán)節(jié)，按部就班，細心體會，誠如周學(xué)海所言：“求明脈理者，須先將位數(shù)形勢講的真切，多個脈象了然，不必拘于脈名”。“講脈學(xué)者，須先明脈位之有定，而后漸漸悟入脈位之無定”。田原：諸多學(xué)生覺得脈象學(xué)很難，您的中醫(yī)全部是自學(xué)的，在脈診這方面給他們某些忠告？李可：脈象這個東西啊，重要是要做到能看出來病勢、走向，你掌握浮、沉、遲、數(shù)四個脈就能夠了。例如說，數(shù)，你要掌握他的一呼一吸要超出多少下，超出八、九十下就屬于數(shù)了。數(shù)在脈經(jīng)上講，屬熱，但是我發(fā)現(xiàn)呀，數(shù)脈它不僅主寒，并且是主大寒，非常危險的寒，正所謂熱極必反。就是當你這個脈搏跳到一百次以上，甚至兩百次，這個時候啊，你這個陽氣已經(jīng)沒有了，完全外散了?？伤菙?shù)脈，對于這種數(shù)脈你絕對不能用涼藥。因此學(xué)中醫(yī)的人你要活看，你要結(jié)合不同機體的病人，在我身上如果是數(shù)脈，可能就是……唉呀，我身上哪一種地方有火，清瀉一下就過了，但是有些病人他體現(xiàn)出一種反相，一種假相。你例如說肺結(jié)核，肺結(jié)核的病人，他那個基礎(chǔ)脈搏數(shù)啊，就在一百次以上，他能有什么熱？他那個元氣都散光了，你要再給他去治熱，那他就死路一條了，然后他得感謝你給他治病。（笑）諸多東西并不像課本上寫的那么簡樸、明了，一眼就能看透。再說遲脈，遲脈主寒，但是有些熱極的病，上下關(guān)格不通，他那個脈也很遲，那你就要給他通腹，要用大承氣去讓他瀉肚子，普通的遲脈是要扶陽，但是特殊的遲脈就不能同樣治了……因此要把這些狀況都搞清晰，你心中就有數(shù)了?，F(xiàn)在把脈普通都是個樣兒，看上去是看脈呢，其實腦袋不懂得想啥呢。然后他問你，你怎么回事，你說了半天，他把那個脈早忘記了是啥脈了。因此判斷脈的時候啊，要讀那個彭子益脈法，很有特殊啟發(fā)作用。他那個辦法特殊，病人坐在對面，兩個手平放，這六部脈，心、肝、腎、肺、脾、命門，哪一路脈獨特，就是那個地方有病。田原：同時按，然后進行比較？李可：哎，你不比較怎么懂得強弱、快慢？因此看病的時候你還要結(jié)合望診。例如面色晦暗，但是他脈非?？欤蔷褪顷枤饪焱炅?，絕對不是熱癥。田原：是寒癥？李可：對。因此你看那個脈案上寫著脈數(shù)，數(shù)不僅主虛、主寒，并且主亡陽，但是脈訣上沒給你那么寫吧？你要這樣講那別人都得說這家伙是胡說八道，事實上就是這樣回事。尚有浮，浮主表，但是當人陽氣外散的時候，這個浮啊，絕對不是表癥，如果你按表癥給他治，用麻黃湯、桂枝湯，他就完了，趕快用四逆湯吧。這只是四種脈里面的三種，就有這樣多變局啊，正局固然好看了，那個變局呀，十有九都是變局，正局體現(xiàn)的極少。特別是某些當代病，西醫(yī)治到不能治的才找中醫(yī)，他那個脈象就是恰恰相反，你看他熱癥，他必定是個寒癥。真正對脈很通的，現(xiàn)在周邊已經(jīng)沒有。最佳的脈法還是《難經(jīng)》脈法。過去河北有一種梁秀清，他看脈，旁邊放張紙，在那兒畫圖，最后畫到肺這個地方了，他說你這個肺的左邊有這樣大塊的東西，你去透視一下。出來一看，他左邊有個腫瘤；尚有一種將軍去找他看病，其實也不是看病，原來是計劃砸他那個牌子，說這個人太神了，必定是一種江湖術(shù)士啊。這個將軍進去后來，這個梁秀清普通不許病人講話，他就看脈，看了半天后來啊，他說你這個背部太陽經(jīng)第幾個穴位那個部位啊，有一種異常的東西，不是你原來應(yīng)當有的，這個將軍就驚呆了，說我那是個彈片，正好在那個肺和心的中間。田原：太神奇了，就是通過脈象看出來的？李可：就是啊。但是這個人治病不怎么樣，他斷病非常強，他就仿佛有透視眼似的，斷病非常精確。人體的脈象啊，一天24小時有一種循行的路線，循行到哪一種部位不通的時候，他那個脈象就會出現(xiàn)很忽然的變化，他就能抓住那個東西，就給你斷定了，告訴你，你哪個地方有病。這個辦法失傳了，沒有人能懂得。田原：脈象24小時尚有一種運動的規(guī)律？李可：對，必定的。田原：如果是這樣的話，現(xiàn)在中醫(yī)大夫，把脈就把個半分鐘、一分鐘，能看出來什么？李可：（笑）啥也看不出來，江湖騙子。因此說中醫(yī)的四診是一種綜合性的判斷，單純靠哪一種也不行。脈象只是其中的一種辦法?，F(xiàn)在也有看脈象和心臟是不是同時啊，心臟跳幾下，脈就跳幾下，那和中醫(yī)的脈風(fēng)馬牛不相及（笑）。根本不是一回事兒。這還算是中西結(jié)合里的一種成果呢。田原：李老，咱們從開始聊天到現(xiàn)在，你可吸了不少煙……李可：挺好啊，除了感冒，普通是不咳嗽。田原：中醫(yī)說吸煙耗陰，抽煙的人嘴唇普通都是干紅的，有虛熱的體現(xiàn)。李可：胡說八道。那是假辨癥，看到表相，看不到本質(zhì)。我告訴你啊，現(xiàn)在教科書上的結(jié)論基本上是錯的，特別是陰陽的辨證，其它的就不用講了。切診-再次吸引閣下的眼球,呵呵切脈又稱診脈，是醫(yī)者用手指按其腕后撓動脈搏動處，借以體察脈象變化，分辨臟腑功效盛衰，氣血津精虛滯的一種辦法。正常脈象是寸、關(guān)、尺三部都有脈在搏動，不浮不沉，不遲不數(shù)，從容和緩，柔和有力，流利均勻，節(jié)律一致，一息搏動四至五次，謂之平脈。切脈辨證，早在《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》就有記載，經(jīng)歷三千年來的不?？偨Y(jié)，對于何證出現(xiàn)何脈已有具體敘述。但對證象與脈象間的內(nèi)在聯(lián)系，卻無明析的概念，不能令人一目了然，以致學(xué)者只知其然而不知其因此然。脈證間的內(nèi)在聯(lián)系，如用一句話來概括，就是氣血津液出現(xiàn)虛滯，五臟功效出現(xiàn)盛衰，才會出現(xiàn)不同脈證。只有搞清氣血津液的生化輸泄與五臟間的關(guān)系，才干將氣血津液虛滯和五臟功效盛衰出現(xiàn)的證象與脈象聯(lián)系起來，也才明白切脈能夠察其五臟病變的道理所在。不同脈象的形成，與心臟、脈絡(luò)、氣血津液有著密不可分的關(guān)系。脈象的不同變化反映了心力強弱、脈絡(luò)弛張、氣血津液虛滯三個方面的變化。由于氣血津液都需五臟協(xié)同合作才干完畢其生化輸泄，因此氣血津液的虛滯也就反映了五臟功效的盛衰，從而反映于脈，形成不同的脈象。心臟搏動的強弱，脈絡(luò)的弛張，是引發(fā)脈象變化的本源。心臟搏動有力，脈象隨其病因證象不同而呈洪大滑數(shù)等脈；無力則脈象常呈遲細微弱等脈。心臟搏動與脈象起伏，都是肝系膜絡(luò)交替收縮與舒張的反映。如果血絡(luò)松弛則呈孺、緩；緊張則呈弦緊；痙攣則呈結(jié)代等等。只有將固定的心臟、脈絡(luò)和流動的氣、血、津液連在一起分析，才干揭示脈象變化的本質(zhì)，對于何證出現(xiàn)何脈才有理有據(jù)，不是無源之水，無本之木。氣血津液虛滯變化，能夠反映不同的脈象。先從氣的虛滯言之；氣是心臟搏動的動力，心氣是由腎系生化的元氣，脾系生化的谷氣，肺系吸人的清氣，注人心臟，成為心臟活動的能源。脾腎功效衰退，心氣也就隨之衰弱，脈象與心對應(yīng)也就呈現(xiàn)緩慢或虛數(shù)無力。若將這一連鎖反映進行逆向推理，脈象無力是因心氣局限性，心氣局限性則是脾腎化氣功效衰退所致。氣行脈外，營衛(wèi)和調(diào)，則脈不浮、不沉、不遲、不數(shù)。如果風(fēng)寒束表，毛竅收縮，脈絡(luò)緊張，衛(wèi)氣充盛于表，則脈隨氣浮，呈為輕按即得的浮緊脈。若衛(wèi)氣因寒、內(nèi)歸臟腑，則呈重按始得的沉緊脈，久病氣虛，脈伏于里，則呈重按始得的沉弱脈。若陽氣虛衰，無力助心行血，則脈呈緩慢微弱。若風(fēng)寒束表或風(fēng)熱犯肺，氣郁化熱，心陽亢進，則脈應(yīng)之而呈洪大有力而數(shù)。若因氣郁引發(fā)脈的傳導(dǎo)阻滯，則脈應(yīng)之而澀。若因氣郁引發(fā)脈絡(luò)不舒，則脈應(yīng)之而弦。由此可見，脈的浮沉遲數(shù)，有力無力，均與氣虛、氣滯有關(guān)。次從血的虛滯言之：血行脈中，充盈流暢，才呈正常脈象。若因血的化源局限性造成血虛，乃是由實變虛，逐步減少，脈能與其對應(yīng)而逐步變細，因此脈呈細弱。如果忽然大量失血，脈管仍呈原狀卻脈無血充，遂致形如蔥管，按之中空，呈為芤脈。如果血滯、血瘀，脈的傳導(dǎo)受阻，微呈攣急，即呈按之猶如輕刀刮竹，大波之內(nèi)又有細密微波應(yīng)于指下的澀脈。再從津的虛滯言之：脈的形態(tài)變化也與津液有關(guān)。血中津少，脈失液充，其脈也就應(yīng)之而細。由于津虛是因營陰暗耗或因熱病后期傷津，經(jīng)常兼有熱象，是故營陰虧損之脈常呈細數(shù)且與香紅少苔并見。若脈外津虛與脈內(nèi)津虛并存，脈失津濡而呈脈絡(luò)緊張，即呈指下如按琴弦的弦脈。上述脈象是因肝腎陰虛。若因脾腎陽虛，氣化失常，水飲內(nèi)停，血中津多而呈舌體淡胖，水停脈管夾層而使脈絡(luò)緊張，也能呈為弦脈，即使同屬弦脈卻有寒、熱、虛、實之異。綜合上述，一切脈象都是心力強弱，脈絡(luò)弛張，氣血津液虛滯的綜合反映；心臟、脈絡(luò)氣血津液發(fā)生病變，又與五臟發(fā)生病理變化有關(guān)，因此切脈能察五臟盛衰。切脈只是四診之一，有些病變不是單憑切脈就能做出診療，應(yīng)當四診合參，并宜結(jié)合當代檢測手段才干全方面認識疾病。如果片面強調(diào)切脈能知病變所在，會將學(xué)者引人歧途。脈的形態(tài)諸多，令人難以掌握，茲將常見脈象的病理略述以下。病理描述難免有誤，列出僅作拋磚引玉之想，敬請同仁指正。1.浮脈風(fēng)寒束表一衛(wèi)氣為御邪侵，充于肌表一脈隨氣浮于外一輕按即得一謂之浮脈。2.沉脈病在臟腑一脈位深藏，舉之局限性，按之有余一、謂之沉脈。有力為實，無力為虛。3.遲脈陰盛陽衰一心功減退，搏動緩慢—一息三至，去來極慢一謂之遲脈。陰盛為寒，陽衰為虛。4.數(shù)脈表衛(wèi)閉郁，氣郁化熱，或由氣人血，氣血兩播一心動亢進—一息六至，多于常脈一謂之數(shù)脈。亦有心氣虛衰一搏動無力一每次輸出血量局限性，心動加速以求代償一成為虛數(shù)。5.細脈氣血兩虛，陰虛偏甚一氣虛則輸出量少一加之血虛脈失血充，則脈細如線一謂之細脈。6.微脈陽氣衰微，氣血俱虛一脈細而軟一按之欲絕，若有若無一謂之微脈。7.弱脈氣血兩虛一氣虛無以鼓動血行，血虛無以充盈于脈一極軟沉細，按之乃得，輕取難尋一謂之弱脈。8.實脈三焦實熱或腑氣不通一心動亢進一搏指有力一謂之實脈。9.洪脈氣郁化熱，氣分熱盛一心功效亢進一按之洪大有力寸謂之洪脈。若大而虛，按之無力是壯火食氣，心氣已虛。10.弦脈肝腎陰虛一水津虧損，脈失津濡一脈絡(luò)緊張一脈象端直而長，如按琴弦一謂之弦脈。少陰陽虛，氣化失常一水停三焦，充于脈內(nèi)及其夾層一脈絡(luò)為之緊張，觸之如按琴弦一謂之弦脈。肝膽氣郁一脈為氣束，不能舒張一如按琴弦一亦可成為弦脈。11.緊脈風(fēng)寒束表一脈絡(luò)收引一脈形如索，輕按即得一謂之浮緊；寒中三陰一脈絡(luò)收引一其形如索，重按始得一謂之沉緊。12.滑脈痰食妊娠，停阻經(jīng)隧一所阻部位脈絡(luò)緊張一血流受阻一聚集如珠，流于脈內(nèi)一往來流利，如盤走珠，應(yīng)指圓滑一謂之滑脈。13.澀脈氣滯、血瘀、痰凝一脈絡(luò)傳導(dǎo)受阻，微攣一血流不暢一按脈猶如輕刀刮竹一謂之澀脈。14.濡脈水濕阻滯一脈因受濕而弛一按之無力，如帛在水中，輕手相得，按之無有一謂之濡脈。氣血陰陽虧損，生化無源一脈無血充一亦呈濡脈。15.芤脈忽然大量失血一脈失血充一形如蔥管，按之中空一謂之芤脈。16.結(jié)脈心系陰陽虧損一脈絡(luò)痙攣一傳導(dǎo)阻滯一脈律不勻，時有止歇一謂之結(jié)脈。遲止定時，謂之代脈。切脈診病，由來已久。司馬遷在《史記》中就記載了醫(yī)家診脈治病的內(nèi)容，而1973年在湖南長沙馬王堆漢（西漢）墓中出土的簡帛醫(yī)書中，已有“脈法”的內(nèi)容。我國第一部脈學(xué)專著——《脈經(jīng)》產(chǎn)生于晉朝，其中的診脈辦法和理論已相稱完備。早期的切脈辦法比較復(fù)雜，要切按頭頸、手、足等多處部位的脈動。后來逐步簡化為只切按手腕部的脈搏，稱為“寸口”診法。在這短短寸許長的脈動部位上，古代醫(yī)家做足了文章。他們將腕橫紋向上約一寸長的這段脈動分成了三“寸、關(guān)、尺”三部。左右手的寸、關(guān)、尺部位分屬不同的臟腑，認為能夠反映對應(yīng)臟腑的病變。其中右寸反映肺的狀況，右關(guān)反映脾胃，右尺反映腎（命門）；左寸反映心，左關(guān)反映肝，左尺反映腎與膀胱。認真觀察，大家能夠發(fā)現(xiàn)：遠端的寸部對應(yīng)的是人體最上部的心、肺（上焦，呼吸與循環(huán)系統(tǒng)）；中間的關(guān)部，對應(yīng)肝、脾胃（中焦，消化系統(tǒng)）；近端的尺部對應(yīng)腎、膀胱（下焦，泌尿生殖系統(tǒng)）。這樣，小小的“寸口”，卻儼然成為人體五臟六腑的全息窗口。僅此還不夠，在切脈的時候，還要用三種不同的指力去按壓脈搏，輕輕用力按在皮膚上為“浮取”；中檔度用力按至肌肉為“中取”；重用力按至筋骨為“沉取”。寸、關(guān)、尺三部，每一部有浮、中、沉三候，合稱為“三部九候”。不同手法取到的脈，臨床意義不同。普通，脈浮于外者，病位淺，沉于里者病位深。切脈時尚有許多講究。首先，規(guī)定安靜，涉及外環(huán)境的安靜與醫(yī)患兩者心神的安靜?；颊咴谠\脈前要休息半晌，待安靜后方可診脈。醫(yī)者切脈前一定要靜心，調(diào)節(jié)呼吸，并將注意力完全集中于指下，細心切按一分鐘以上。診脈時患者取坐位或仰臥位，手臂與心臟保持在同一水平位，手腕舒展，掌心向上。另一方面，切準時醫(yī)者用三指定位，即先以中指定好關(guān)部，再根據(jù)患者身高調(diào)節(jié)三個手指的疏密。若患者身材高大，布指宜疏；矮小者，布指宜密，小兒則用一指（拇指）診脈，不分三部。學(xué)習(xí)診脈，必須先理解正常的脈象。在《素問·陰陽應(yīng)象大論》中提出：“察色按脈，先別陰陽?！?，還說“陽病治陰，陰病治陽”。陰陽，既能概括整個病情，又能用于一種癥狀的分析。張仲景將傷寒病分為陰證、陽證，以三陰、三陽為總綱。明代醫(yī)家張景岳也強調(diào)，“凡診脈施治，必先審陰陽，乃為醫(yī)道之大綱”。這陰陽是八綱辨證的總綱，它能統(tǒng)領(lǐng)表里、寒熱、虛實三對大綱，故有人稱八綱為“二綱六要”。由此可見，陰陽辨證在疾病辨證中的重要地位。陰證和陰證凡病在里、在血、屬寒，正氣局限性，機體反映多呈衰退的體現(xiàn)均屬陰證的范疇。其癥狀為精神萎靡、面色蒼白、畏寒肢冷、氣短聲低、口不渴、便溏、尿清、舌淡苔白、脈沉遲微弱等。其病因病機為年老體弱或內(nèi)傷久病，或外邪內(nèi)傳臟腑等造成正氣衰弱、陽虛陰盛。凡病在表、在氣、屬實，屬熱，正氣未傷，機體反映多呈亢盛的體現(xiàn)均屬陽證的范疇。其癥狀為心情煩躁、面赤身熱、氣壯聲高、口渴善冷飲、呼吸氣粗、腹痛拒按、大便秘結(jié)、尿短赤、舌紅絳苔黃、脈浮洪或滑數(shù)有力等。其病因病機為邪氣入侵，邪盛而正氣亦強，正邪激爭所致。陰虛與陽虛是人體臟腑陰陽虧損病變產(chǎn)生的證候。在正常生理狀態(tài)下，人體陰陽要維持相對的平衡，即“陰平陽秘，精神乃治”（《素問·憤怒通天論》），一旦陰陽失去這種相對平衡，就會發(fā)生陰陽盛衰的變化，從而產(chǎn)生疾病。陰虛證的癥狀為潮熱、盜汗、手足心熱、消瘦、口干咽燥、小便短赤、舌紅少苔、脈細數(shù)無力。其病因病機為久病，或房室勞倦等而致精血、津液虧虛，陰不制陽。陽虛證的癥狀為神疲乏力、面色蒼白、少氣懶言、畏寒肢冷、自汗、口淡不渴、大便溏薄、小便清長、舌淡苔白而潤、脈虛弱等。其病因病機為久病、或勞傷、或大汗、大吐、大瀉等而致陽氣大衰、陽不制陰。亡陰和亡陽多是疾病發(fā)展過程中的危重證候。亡陰多在高熱大汗、激烈吐瀉、失血過多等陰液快速喪失的狀況下出現(xiàn)，常見汗出而粘、呼吸短促、手足溫、躁動不安、渴喜冷飲、面色潮紅、舌紅而干、脈數(shù)無力；亡陽常因邪毒熾盛，或內(nèi)臟病變嚴重耗損體內(nèi)陽氣所致，亦能因大汗、大吐、大瀉、大出血等所致，常見冷汗如珠、面色灰白、呼吸氣微、畏寒肢冷、精神萎靡、舌淡苔潤、脈細微欲絕。以上述陰陽觀看,正常脈稱為“平脈”、“常脈”。每分鐘跳動7080次左右，節(jié)律規(guī)則，脈型不粗不細，不浮不沉，不剛不弱。常脈又稱緩脈。常脈脈象從容和緩，不浮不沉，不遲不數(shù)，不細不洪，節(jié)律均勻，一息（一呼一吸）脈搏四或五至，每分鐘約60～90至，且應(yīng)指有力。中醫(yī)認為常脈普通都有胃氣（從容和緩、節(jié)律一致）、有神（脈至數(shù)來去清晰，無三五不調(diào)，亦但是快或過慢）、有根（尺脈候腎，如兩尺脈沉取有力而柔和，即是脈象有根）。中醫(yī)在切診時，還十分注意排除影響脈象的因素，以避免誤斷。如從年紀看，脈象小兒多快于成人，年紀越小，脈搏越快；青壯年體多強健，脈多有力；老年人體衰弱，脈來緩遲；成年女性較成年男性脈象濡弱而略快；瘦人脈多稍??；騰人脈象多沉伏。另外，當長途旅行、重體力勞動、激烈運動，或飲酒、飽食、情緒激動時，脈多快而有力；饑餓時，脈較弱；氣候?qū)γ}象也有影響，如春天的脈象微弦（春弦），夏季的脈象微洪（夏洪），秋季的脈象微?。ㄇ锩?、冬季的脈象微沉（冬石）。至于“反關(guān)脈”（脈不見于寸口，而見于腕關(guān)節(jié)的背側(cè)）、“斜飛脈”（脈從尺部斜向虎口），都因橈動脈位置異常所致，普通不是病脈。但正常脈象常隨季節(jié)、年紀、性別、體質(zhì)等會有差別。如春、夏、秋季的脈大多偏浮，并且搏動有力；冬季的脈多沉伏于里。年紀越小脈搏越快，青壯年脈多強而有力，老年人的脈較弱；身材高大的人脈多長，矮小的人脈較短，瘦人脈多浮，胖人脈多沉；飽食后及情緒激動時脈多快而有力，饑餓時脈多軟弱。如果發(fā)現(xiàn)相反脈象，如冬天脈浮、胖人脈浮、瘦人脈沉等，提示脈象異常。下面介紹幾個常見的異常脈象。浮脈，是脈動顯現(xiàn)部位表淺的一種脈，輕取即得，重按反而變?nèi)?。普通狀況下，提示病邪在表。脈浮而有力者為表實，浮而無力者為表虛。沉脈，是脈動顯現(xiàn)部位較深的一種脈，輕取不得，重按始見。普通主里證，沉而有力者為里實證，沉而無力者為里虛證。遲脈，脈來較慢，每分鐘60次下列。多主寒證，因寒可使血流速度減慢。遲而有力者為冷積實證，遲而無力者為陽虛證。數(shù)脈，脈來較快，每分鐘90次以上，來去急促。多主熱證，因熱可使血流速度加速，數(shù)而有力者為實熱證，數(shù)而無力者為虛熱證。細脈，又稱小脈，脈如細線，軟弱少力，但應(yīng)指尚明顯。是濕證與虛證之象。因濕邪阻滯脈道或氣血虛而不能充盈脈道所致。洪脈，脈體闊大，充實有力，來盛去衰，狀如洪水。大多主邪熱亢盛的實證。弦脈，脈形端直，如按琴弦。常見于有肝膽病、痰飲證、疼痛證的患者?；}，脈來流（滑）利，如盤走珠。是實熱證、痰飲證、傷食證，或妊娠的脈象。澀脈，脈來艱澀不暢，如輕刀刮竹。為氣滯證、瘀血證、精血虧少證之征象。虛脈，三部脈舉按皆無力，隱隱蠕動于指下，為一切無力脈之總稱。是虛證之象，重要為氣虛或氣血兩虛證。實脈，三部脈舉按皆有力，脈來盛而堅實，為一切有力脈的總稱。是實證之象，提示邪氣實而正氣不虛。促結(jié)代脈，即促脈、結(jié)脈、代脈，均為節(jié)律異常、有間歇的脈。促脈為脈來急數(shù)而有不規(guī)則的間歇，促而有力者為陽熱亢盛之證，促而無力者多為氣虛將脫之象；結(jié)脈為脈來緩慢而有不規(guī)則的間歇，有陰盛、氣結(jié)、寒痰、瘀血等多個主??；代脈為脈來緩慢而有規(guī)則的間歇，間歇時間較長。為臟氣衰微或氣滯血瘀之證。脈象尚有許多，以上是最重要的幾個脈象。中醫(yī)臨床治病，除了望、聞、問診外，切脈也非常重要。唐代名醫(yī)孫思邈就說：“夫脈者，醫(yī)之大業(yè)也，既不深究其道，何覺得醫(yī)者哉？！”辨證時，脈象經(jīng)常起決定作用。如近來治療一位經(jīng)常重復(fù)腹瀉數(shù)年的老年患者，就診時大便一日56次，水瀉，大便臭味不甚，無膿血，不能進食任何含粗纖維的食品，每日只能吃少量稀飯或爛面條，否則腹瀉次數(shù)更多。察其舌淡紅，苔薄白膩。從以上癥狀看，似無熱象。但患者之脈甚數(shù)（每分鐘124次，有冠心病史，經(jīng)常心悸，胸悶等癥狀）。辨證認為，患者病程很長，脾氣已虛，但夾有火熱之邪，火邪下迫大腸則腹瀉，上擾心神則心悸。故用補氣的黨參等配伍清熱瀉火的黃連（既能瀉大腸火，也能清心火，一舉兩得）治療，七劑后復(fù)診，大便減為每日12次，心悸癥狀改善，心率也有所減慢。固然，疾病的病因與病理變化是非常復(fù)雜的，因此臨床上所見的病脈往往也很復(fù)雜，常兩種或兩種以上的脈象并見，如脈浮數(shù)、沉遲、滑數(shù)等。尚有脈證相符與不相符的問題，不相符時，就須決定是舍癥從脈，還是舍脈從癥等。另外，理論上談脈診不難，但實際操作中要擬定是何脈、解釋分析脈與病的關(guān)系等不是一日之功。古人就說：“脈理精微，非言可盡，心中了了，指下難明?！辈煌ㄟ^數(shù)年的重復(fù)實踐，細心體會，不用心去悟、去比較，是不可能真正把握脈診的。至此，有關(guān)中醫(yī)診療疾病的重要辦法都做了簡樸的介紹，衷心但愿中醫(yī)這些判斷疾病的辦法，對大家學(xué)習(xí)理解中醫(yī)有所啟發(fā)，對平時的養(yǎng)生保健、防病治病有所協(xié)助.常見病脈病證和脈象是親密有關(guān)的。中醫(yī)對病脈的分類不夠一致，有的分浮、沉、遲、數(shù)、虛、實六類；有的則述21脈、24脈、27脈或28脈不等。常見的病脈有：浮脈：浮在皮膚，輕按即得，重按反弱，主表證，有力為表實，無力為表虛。浮緊為風(fēng)寒，浮數(shù)為風(fēng)熱，浮緩多表虛。浮脈多見于多個急性感染性疾病的早期，發(fā)熱而見脈浮時，普通可能是由于心搏排血量增加，周邊血管擴張，血管彈性阻力減少，橈動脈充盈度增大所致。沉脈：沉居筋骨，按之有余，舉之局限性，主里證。沉數(shù)為里熱，沉遲為里寒，沉細為里虛，沉實為里實。沉脈的形成與心搏排血量減少，周邊血管收縮，血管彈性阻力增加有關(guān)。遲脈：脈來緩慢，一息不滿四至（一分鐘不到60次）。主寒證或陽虛。其形成可因迷走神經(jīng)興奮性增高，或房室傳導(dǎo)阻滯等引發(fā)。數(shù)脈：脈來快速，一息五至以上。主熱證。有力為實，無力為虛。主見于熱證，涉及某些熱性病的全過程。如邪在衛(wèi)分，則脈浮數(shù)；邪入氣分，則脈洪數(shù)或滑數(shù)；邪入營分，多脈細數(shù)；邪傳血分，則脈細數(shù)或虛數(shù)。數(shù)脈可見于竇性心動過速，因感染因素引發(fā)的數(shù)脈多數(shù)而有力。若有心肌興奮性增加，或因心肌力量削弱，心搏代償性增加，以維持每分鐘的輸出量而見數(shù)脈的，則必是數(shù)而無力。虛脈：指下空虛，搏動無力。主虛證（機體功效衰弱，對疾病反映性減少）。因氣局限性以推動血液運行，血局限性以充盈脈道，故脈體空虛，脈來無力?？煞謿馓?、血虛、陰虛、陽虛。實脈：應(yīng)指有力，長大而堅。主實證。邪氣盛而正氣不虛，病邪與正氣相搏，以致脈道堅滿，三候有力。洪脈：大而有力，來盛去衰，狀如洪水。主熱盛、暑證。浮大有力為洪，浮大中空為芤。由于熱盛血涌，以致心搏排血量增加，周邊血管擴張，收縮壓增高，舒張壓減少，脈壓增大，血流速度加緊，故脈來如洪水，氣勢滔滔。細脈：脈來如線，細直而軟。主諸虛勞損，尤主陰虛、血虛。或見于水濕內(nèi)阻。普通狀況下，細弱為血虛，細數(shù)為陰虛。可能是由于血容量局限性，血管充盈度減少，以致血管收縮而脈細。濕邪壓抑脈道，亦可見細脈，但必細而有力。細脈可見于貧血、熱性病后期或慢性消耗性疾病。滑脈：往來流利，如珠走盤。主血盛、妊娠、痰飲、食積。有生育能力的婦女，無病月經(jīng)停止而有滑脈時，應(yīng)考慮與否懷孕。這可能是孕期血液增多，血管平滑肌舒張，總的外周阻力減少，血液變稀，血流量增加所致。痰飲病如慢性肺病、慢性支氣管炎，支氣管擴張、肺氣腫等；食積多由消化不良引發(fā)。澀脈：短細不暢，如刀刮竹，往來滯澀。主見于血少、氣滯、血瘀、精少，如久病體弱、貧血、閉經(jīng)、肝硬化或內(nèi)臟瘀血等病。亦可見于心絞痛、心肌梗死、心力衰竭。脈來滯澀是氣血運行不利的成果。血少、精傷、血流緩慢，亦可形成澀脈。弦脈：長而有力，指下端直，如按琴弦。主肝膽病、氣郁、痰飲、痛證、瘧疾。弦而有力，見于高血壓病、動脈硬化；痰飲（如慢性氣管炎、哮喘、支氣管擴張等）普通脈弦滑；身體任何部份的痛證、瘧疾，脈亦弦，中醫(yī)有“瘧脈自弦”的說法；肝陰虛，脈多弦細；正常人脈象也有兼弦的。弦脈的形成，可能與神經(jīng)系統(tǒng)功效異常，影響平滑肌收縮有關(guān)。緊脈：脈來繃急，狀如車繩轉(zhuǎn)索，彈指有力。主寒、主痛。浮緊為外感風(fēng)寒、表實。沉緊為里寒痛證。緊脈形成，可能與心搏排血量增高，周邊血管收縮，動脈緊張度增強等因素有關(guān)。結(jié)脈：緩慢脈中斷，止無定數(shù)（不規(guī)則的脈搏間歇）。主氣郁、寒痰、瘀血（涉及心臟病、期前收縮、傳導(dǎo)阻滯、精神緊張等）。氣郁者，必兼胸脅悶脹、竄痛；寒痰者，必兼胸脘悶痞、嘔惡、血瘀者，必兼心胸刺痛、唇舌紫暗。張景岳認為；結(jié)脈的形成，“多由氣血漸衰，精力不繼，因此斷而復(fù)續(xù)，續(xù)而復(fù)斷，常見久病者多有之，虛勞者多有之”。但是，氣血凝結(jié)，痰食停滯以致脈道阻塞，血行不利而現(xiàn)結(jié)脈者，并不少見。代脈：脈有規(guī)律間歇，止有定數(shù)，良久復(fù)動（有定數(shù)的若干至一止，歇止后復(fù)來較遲）。主驚悸、疼痛、臟氣衰弱，氣血局限性（見于多個心臟?。?。代脈的歇止含有一定的規(guī)律，歇止而后的中間間隔，比結(jié)脈的間歇為長。代脈普通由臟氣衰、血運乏力所致，但驚悸擾亂氣機，或疼痛造成氣逆，也可有代脈。心肌損害及二度房室傳導(dǎo)阻滯，亦可見代脈。促脈：數(shù)（快速）脈中歇、歇無定數(shù)。主陽盛實熱（涉及感染性疾病引發(fā)的心肌炎、其它因素的心臟病、期前收縮、心房顫動等）、氣血郁結(jié)，痰飲、食積。促而無力為津傷氣脫。心房纖顫或心動過速伴有早期收縮者，多有促脈。辨識病脈時，還要注意下述幾個問題。（1）象多兼見：脈診時單一脈象較少見，多為幾個脈象如“浮數(shù)”、“沉遲”、“沉細弦”，“沉細遲澀”等混合并見。這些兼見脈象，必須結(jié)合其它診察資料，才干對病證的表里、寒熱、虛實以及病勢的盛衰作出判斷。（2）有關(guān)脈與證的取舍問題：當脈象與證候不相符合時，可考慮“舍脈從證”（即舍去脈的假象而以真實的證候為診療根據(jù)）或“舍證從脈”（即舍去證候的假象反映而以真實的脈象作為診療根據(jù)）。例如，心腹急痛，脈見沉伏（見于疼痛性休克時），當舍脈從證；胃腹脹滿，脈象微弱（因脾不健運而有虛脹），當舍證從脈。普通狀況下，應(yīng)是脈證相符；在特殊狀況下，則須全方面考慮，去偽存真。（3）四診合參：診療不能單靠切脈，而須望、聞、問、切四診合參。切不可不問病情，單憑切脈就主觀臆斷。（4）不能機械地、一成不變地看待兩手寸、關(guān)、尺（共六部）分主臟腑的規(guī)定，而應(yīng)全方面地從脈象主病出發(fā)，參考其它三診，對病證作出對的的診療妊娠脈考本文收集、分析歷代醫(yī)家對于妊娠脈象的有關(guān)敘述，涉及描述妊娠脈特性、判斷妊娠有無、推測妊娠月份、推測妊娠男女、推斷妊娠結(jié)局、鑒定即將生產(chǎn)等內(nèi)容。中醫(yī)學(xué)對于診察脈象辨析妊娠有豐富經(jīng)驗。在早期妊娠反映尚未出現(xiàn)時即可根據(jù)脈象判斷與否妊娠，進而推測妊娠月份、推測妊娠男女、推斷妊娠結(jié)局、鑒定即將生產(chǎn)。收集整頓祖國醫(yī)學(xué)對妊娠脈的敘述，對于指導(dǎo)臨床與教學(xué)都有一定的參考價值。一、妊娠脈特性對妊娠脈的敘述，始于《內(nèi)經(jīng)》，《素問?陰陽別論》“陰搏陽別，謂之有子”，《素問?平人氣象論》“手少陰脈動甚者，妊子也”。眾多醫(yī)家皆從之，但對其理解，眾說紛紜。對“陰搏陽別”的理解，王冰釋之曰：“陽，謂尺中也，搏，謂搏觸于手也。尺脈搏出，與寸脈殊別，陽氣挺然，則有妊之兆也?！彼J為是尺部脈動盛。王叔和在《脈經(jīng)》上認為“此是血氣和調(diào)，陽施陰化也。”[1]《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》理解為“陰脈聚，陽脈不聚也?！盵2]當代醫(yī)家認為陰搏陽別是說兩尺脈象滑數(shù)搏指，異于寸部陽脈，便是有孕之征。對手少陰脈的理解，也是各家爭鳴?！睹}經(jīng)》曰：“少陰，心脈也。心主血脈，又腎名胞門子戶，尺中腎脈也，尺之脈按之不絕，法妊娠也?！闭J為手少陰是指寸口部的尺脈；清朝醫(yī)家張志聰穎確地指出：“以婦人兩手之尺脈候之?！盵4]《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》說：“手少陰應(yīng)為足少陰?！鄙杏嗅t(yī)家認為少陰是指手少陰的神門穴[3]。當代醫(yī)家認為“手少陰脈動甚”是說月經(jīng)初停時，診左寸脈滑動，這是血欲聚以養(yǎng)胎的現(xiàn)象。另外，張仲景《金匱要略?婦人妊娠病脈證并治》載：“婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠?！敝倬皳?jù)其臨床實踐，描述了婦人妊娠期間生理特殊變化的某些有規(guī)律的證候群，點出了“陰脈小弱”是妊娠期的脈象特性，這與《內(nèi)經(jīng)》的描述大不相似，但是多數(shù)醫(yī)家還是在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上發(fā)展，如《胎產(chǎn)心法?脈法》說：“凡婦人懷孕，其血留氣聚，胞宮內(nèi)實，故尺陰之脈必滑數(shù)?！碑敶嗅t(yī)家認為妊娠脈應(yīng)以尺脈切之滑利為主，神門穴切之為輔，并非是切以左寸心脈[5]。二、判斷妊娠有無《素問?腹中論》所謂“身有病而無邪脈”，是指身體雖有癥狀，但三部脈正常，無弦、芤、澀等現(xiàn)象，便是有孕之征。這是辨孕總則，為后世公認。王孟英曰“尺脈滑疾，皆為有孕”，這是從尺脈來判斷；《脈經(jīng)》謂“婦人脈數(shù)而經(jīng)斷者，為有孕”，這是從脈率和癥狀來判斷；《脈決》“寸微關(guān)滑尺帶數(shù)，來往流利并雀啄，皆孕脈也”[7]，這是從三部脈各自的特性來描述妊娠脈；《婦人秘科》“震風(fēng)之喜有征，妊娠之脈必確，尺數(shù)關(guān)滑寸盛，陰搏陽別而雀躍”，這一敘述和《脈決》有出入，《脈決》認為寸脈微，《婦人秘科》認為寸脈盛。以上醫(yī)家所言脈象特性能夠用滑數(shù)和流利來概括。有醫(yī)家持不同觀點，如《景岳全書?脈神章》云：“凡婦人懷孕者血留氣聚，胞宮內(nèi)實，故脈必滑數(shù)倍常，此固然也。然有中年受胎及氣血贏弱之婦，則脈見細小不數(shù)者亦有之，但于微弱之中，亦必有隱隱滑動之象?！薄肚Ы鸱健氛撛唬骸懊}平而虛者，乳子法也?！碑敶t(yī)家理解為停經(jīng)和惡心不欲食為病態(tài)，但無對應(yīng)的病脈，就應(yīng)當首先考慮到可能是妊娠反映。三、判斷妊娠月份《脈經(jīng)》載“妊娠初時，寸微小，呼吸五至。三月而尺數(shù)也。脈滑疾，重以手按之散者，胎已三月也。脈重以手按之不散，但疾不滑者，五月也。”指出了妊娠脈早期、早期、中期的頻率和流利度特性，以及妊娠三個月與五個月的脈象差別。從脈的節(jié)律描述，《脈指南》曰：“關(guān)上一動一止者一月，二動二止者二月，余仿此?！睆年P(guān)部脈來判斷妊娠月份的僅此一家，值得進一步研究。當代醫(yī)家認為，身有病而無邪脈，尺脈按之不絕，在妊娠30～40天就出現(xiàn)。出現(xiàn)六部脈充盈滑利流暢，普通多以40～60天時最為明顯。此時，多個妊娠征象已較明顯，判斷妊娠應(yīng)當沒有困難。到60～90天及后來，兩尺脈特別充盈滑利，更加顯而易見，與寸脈比較，也已經(jīng)明顯不同。四、推測妊娠男女從頻率判斷為“婦人妊娠四月，欲知男女法，左疾為男，右疾為女，俱疾為生二子”；從形態(tài)判斷為“左手沉實為男，右手浮大為女”；單從尺脈判斷為“尺脈左偏大為男，右偏大為女”?？傊袑訇?，諸陽為男；女屬陰，諸陰為女。五、推斷妊娠結(jié)局《脈經(jīng)》云：“寸口脈洪而澀，洪則為氣，澀則為血，氣動丹田，其形即溫，澀在于下，胎冷若冰。陽氣胎活，陰氣必終。欲別陰陽，其下必僵?！闭J為脈象洪滑為佳，細澀欠佳?！睹}理求真》“虛澀燥急，其胎必墮”，認為脈象弱，無滑利之象者，妊娠預(yù)后不良。當代有醫(yī)家根據(jù)脈象決定與否應(yīng)當保胎，認為脈象非滑利者，應(yīng)當保胎。六、鑒定將要生產(chǎn)從寸口脈論曰：“欲產(chǎn)之脈，散而離經(jīng)。”從尺脈論曰：“尺脈轉(zhuǎn)急如切繩轉(zhuǎn)珠者，欲產(chǎn)也。”[8]也有醫(yī)家從手中指判斷如《薛氏醫(yī)案》：“妊娠欲產(chǎn)之時，但覺腹內(nèi)轉(zhuǎn)動，即當正身仰臥，待兒轉(zhuǎn)身向下時作痛，試捏產(chǎn)母手中指，中節(jié)或本節(jié)跳動，方與臨盆即產(chǎn)矣?！薄夺t(yī)存》持同樣觀點：“婦人兩中指頂節(jié)之兩旁，非正產(chǎn)時則無脈，不可臨盆，若此處脈跳，腹連腰痛，一陣緊一陣，乃正產(chǎn)時也?！备嗅t(yī)家根據(jù)脈象來推斷生產(chǎn)的時辰：“欲產(chǎn)之婦脈離經(jīng)，沉細而滑也同名，夜半覺痛應(yīng)分誕，來日日午定知生?！碑敶芯空J為，非孕及孕五月之前，絕大多數(shù)婦女不能在中指中節(jié)的第一診區(qū)觸及脈動（宗薛氏中指診法，以左中指為檢測部位），即使隨妊娠月份增加，也只能在中指本節(jié)捫及脈動。臨產(chǎn)后在宮口擴張不同時期可對應(yīng)在中指指端一定的診區(qū)出現(xiàn)脈動，并隨宮口擴張從中指本節(jié)向指尖移動。七、小結(jié)總而言之，妊娠脈以尺脈滑利為重要特性；以寸口脈按之散與不散為主判斷妊娠月份；以左手與右手脈象差別為根據(jù)推測妊娠男女；以散而離經(jīng)，中指脈動為征象鑒定即將生產(chǎn)。但因人之稟賦不同，健康狀況各異，故診療妊娠與否，脈象正常與否當綜合四診，方可得出對的結(jié)論。脈診在《傷寒論》六經(jīng)辨證中的運用本文解析了仲景在《傷寒論》六經(jīng)辨證過程中，運用脈診的思想辦法，有七個要點：一是根據(jù)六經(jīng)病病理而擬定的主癥主脈，以此展開六經(jīng)病經(jīng)證、府證、正局、變局、合病、病的辨證；二是注意脈象動態(tài)變化，及時理解病情的趨向和傳變；三是以脈析證，擬定可否汗、下的治療原則；四是掌握脈的陰陽屬性和組合規(guī)律，擬定病因之異和虛實寒熱之變；五是掌握寸、關(guān)、尺脈的個性與共性，判斷不同的病位與病證。六是分析脈與癥的內(nèi)在聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)五臟間的生克乘侮病理；七是重視脈癥相反時的脈象，判斷陰陽氣血乖戾的因素所在。《傷寒論》是中醫(yī)典型著作之一，其運用六經(jīng)辨證之成就，一定程度上是仲景成功地運用平脈辨證的辦法。為此，作者對《傷寒論》脈診的特點作一探討。1掌握六經(jīng)病主癥主脈，進行六經(jīng)病辨證《傷寒論》的六經(jīng)，既是傷寒熱病序變中的六個階段，又是多個疾病所體現(xiàn)的六個病域。六經(jīng)病各有本身的病理特點，并有著與病理對應(yīng)的主癥主脈。據(jù)此就能對六經(jīng)病作出診療與鑒別。如：太陽病風(fēng)寒束表證，現(xiàn)有惡寒無汗，頭身疼痛專主癥，又有浮緊或緊數(shù)的主脈；陽明病中焦實熱證，現(xiàn)有壯熱出汗、面赤口渴專主癥，又有洪大或數(shù)的主脈；少陽病邪在半表半里，現(xiàn)有寒熱往來、胸脅痞滿等主癥，又有弦數(shù)的主脈；少陰病腎陽衰微，現(xiàn)有神疲欲寐、四肢厥冷等主癥，又有沉細或微細的主脈?！秱摗氛钦莆樟肆?jīng)病的主癥主脈，從而展開了識別六經(jīng)病經(jīng)證、府證、正局、變局、壞證、合病、病、傳變等性變。例猶如為太陽病的兩個病例，都有惡寒頭身疼痛的癥狀，但前者有浮緊脈，后者卻為沉細脈，此時前者是風(fēng)寒表實證，宜用辛溫解表的麻黃湯治療；后者為現(xiàn)有風(fēng)寒在表，又有寒傷腎陽的太陽少陰合病證，宜用發(fā)表溫腎的麻黃附子細辛湯治療。此種診療即是根據(jù)患者含有太陽病的主癥主脈和少陰病的主癥主脈而展開的。《少陰瘍》篇云：“脈浮而遲，表熱里寒，下利法谷者，四逆湯主之?！北緱l是根據(jù)浮脈主表熱、遲脈主里寒而作的診療，治則當先治里寒。在太陽病和陽明病由實轉(zhuǎn)虛或由熱轉(zhuǎn)寒的演變中，平脈辨證亦起重要作用。太陽病風(fēng)寒表實證的階段是浮緊脈，得行之后若浮緊轉(zhuǎn)為浮緩，猶惡風(fēng)寒，已轉(zhuǎn)變?yōu)轱L(fēng)寒表虛證，當用調(diào)和營衛(wèi)的桂枝湯治療；若脈變沉遲，則邪去正虛，榮衛(wèi)虛寒，當用溫補榮衛(wèi)的新加湯治療。在陽明病實熱證的階段，多為洪數(shù)脈或滑數(shù)有力之脈，宜用清熱的白虎湯治療；雖有實熱癥狀，若脈不洪而芤，或滑數(shù)無力，是陽明病熱耗氣津，實中有虛，宜選既能清熱又益氣津的人參白虎湯治療；若脈沉數(shù)有力，又有腹?jié)M便閉等癥狀，是陽明熱結(jié)胃腸，宜用通腑泄熱的承氣湯治療。2觀察脈象的動態(tài)，及時理解病證的趨向和傳變脈象是病理變化的外在體現(xiàn)，除特殊狀況下，脈象總是如實地反映著機體的病理狀態(tài)。因此，觀察脈象的動態(tài)，可及時理解病情的趨向和傳變?！秱摚柶吩疲骸皞蝗仗柺芡?，脈弱為不傳，頗欲吐，煩躁，脈數(shù)急者為傳也?！薄疤柌〉弥司湃?，如癥狀……其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)，脈微緩者為欲愈也?！币陨蟽蓷l，就是仲景的脈測證，觀察太陽病趨向的例證。少陰病病機是真陽衰微，陰寒內(nèi)盛；厥陰病的病機是陰陽交爭，寒熱勝復(fù)，均屬危病證，此時觀察脈象動態(tài)尤為重要。病由陰出陽，脈由沉轉(zhuǎn)浮，由絕轉(zhuǎn)還……均是由兇轉(zhuǎn)吉之征兆?！吧俪∶}緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫、脈緊反去者為欲解也；雖煩下利，必自愈?！薄柏赎幹酗L(fēng)，脈微浮為欲愈，不浮為未愈?！薄跋吕竺}絕、手足厥冷，卒時脈還手足溫者生，脈不還者死?！鄙鲜鰲l文，即是仲景觀察脈象動態(tài)，平脈辨證，判斷少陰、厥陰病機轉(zhuǎn)和吉兇的經(jīng)驗總結(jié)。在某些變證和壞證中，脈象動態(tài)診療的價值亦很突出，例“太陽病脈浮而動數(shù)……表未解也，醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛……心下因硬，則成結(jié)胸。”本病原為惡寒頭痛脈浮的太陽病表實證，醫(yī)反下之，則成結(jié)胸證。仲景這種以脈測證，注意動態(tài)，配合物理診療的辦法，值得今人在診療結(jié)胸證和其它病證明借鑒。3脈癥互參，擬定可汗不可汗、可下不可下等治療原則《太陽篇》云：“脈浮者，病在表，可發(fā)行，宜麻黃湯?！庇衷疲骸疤柌“l(fā)熱無汗，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯方。”“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之；若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆?！睆纳峡梢?，同為太陽病證，有脈浮緊或數(shù)的風(fēng)寒表實證，當用汗法，使風(fēng)寒隨汗而解；雖有風(fēng)寒而脈微弱者，為陽氣虛弱，即嚴禁發(fā)汗，否則將造成亡陽亡液。在本書的《陽明篇》里亦有較多可否汗下的記載?！皞奈迦?，脈沉而喘滿，沉為在里，而反發(fā)汗，津液越出，大便為難，表虛里實，久則譫語?！薄瓣柮鞑∽d語發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之?！庇衷疲骸瓣柮髦酗L(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊，若下之，則腹?jié)M小便難也?！薄安∪藷?，汗出則解，又如瘧狀，日脯所發(fā)熱者，屬陽明也，脈實者宜下之，脈浮虛者宜發(fā)汗，下之與大承氣湯，發(fā)汗宜桂枝湯?！鄙鲜鏊臈l，通過平脈辨證，前兩條是陽明府實證，熱結(jié)胃腸，宜用下法，使熱邪下泄；后兩條為太陽余邪末盡，禁用下法而宜用桂枝湯之類的汗法，使寒熱表解?！秱摚幉　菲?，尚有以平脈辨證來擬定下劑的用量者，”太陰為病，脈弱，其人續(xù)自下利，設(shè)當行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也。”此一辦法，亦可供今人借鑒。4掌握陰陽脈法，從脈的組合和兼象來鑒別病因和寒熱虛實《難經(jīng)．四難》云：“脈有一陰一陽，一陰二陽，一陰三陽；有一陽一陰，一陽二陰，一陽三陰……?！标柮}主熱、主動、主升、主實，陰脈主寒、主靜、主降、主虛，浮、大、弦、數(shù)、滑、洪、促之類均為陽脈，沉、小、濡、遲、澀、細、緩之類均為陰脈。陽脈與陽脈、陰脈與陰脈、陰脈與陽脈之間的組合，都有一定規(guī)律。例如浮數(shù)、滑數(shù)、弦滑、弦數(shù)、洪數(shù)……都是二陽脈，分別代表著表熱、里熱、陽明實熱、肝熱、陽亢等病理；沉細、沉遲、濡細、濡緩、細澀……都是二陰脈，分別代表著陽虛、里寒、氣血兩虧，氣虛血澀等病理；浮緩，浮細、細弦、濡數(shù)為一陽一陰或一陰一陽脈，分別代表看表虛、表證兼氣虛以及肝陰虛、濕熱等病理。仲景正是掌握了此種陰陽脈法的規(guī)律，從而有效地展開平脈辨證，從脈的組合和兼象來判斷病因之異和寒熱虛實之變。例如：在太陽病或表證的病例中，浮是主脈屬陽，但可由病因不同或體質(zhì)之異，浮脈隨著著屬性不一的兼象脈。感受風(fēng)寒者，由于寒為陰邪，其性收引，故見一陽一陰的浮緊脈；感受風(fēng)溫者，由于溫為陽邪，其性升動，故見二陽的浮洪脈；感受風(fēng)濕，由于濕為陰邪，其性凝滯，故是一陽一陰的浮FDB2脈；風(fēng)寒束表，熱郁于內(nèi)，煩躁無汗的大古龍湯證，則是一陽一陰的浮緊數(shù)脈。在太陽病虛實夾雜病例中，外感風(fēng)邪，營衛(wèi)不和，表虛自汗，則是一陽一陰(一實一虛)的浮緩脈。氣血本虛，又感風(fēng)邪，則是一陽一陰(一實一虛)的浮細脈。在陽明府實證和少陰病里寒的病例中，沉為主脈，屬陰，陽明府實，熱結(jié)胃腸者，則是一陰一陽或一陰二陽的沉數(shù)脈或沉滑數(shù)脈；陽明虛寒、寒積于內(nèi)，則見二陰的沉遲脈；少陰病真陽衰微，則是二陰的沉細脈；少陰病熱化證，則是一陰一陽或二陰一陽的細數(shù)脈或細滑數(shù)脈。5掌握寸關(guān)尺三脈的個性和共性，區(qū)別不同的病位與病證《傷寒論》的三部九候法，兼用《內(nèi)經(jīng)*難經(jīng)》的辦法，而以《難經(jīng)》的辦法為主，特別能掌握寸關(guān)尺三脈的共性和個性，以此區(qū)別不同的病位與性變。寸為陽脈，主心肺及上焦病證；尺為陰脈，主腎及下焦病證；關(guān)脈居中，主肝、胃及中焦病證。寸脈較浮，宜輕取而不耐重??；尺脈較沉，宜重取而不任輕?。魂P(guān)脈居中，適中取及中重取，此為寸關(guān)尺三脈的個性。一浮俱浮、一沉俱沉、一數(shù)俱數(shù)、一遲俱遲、一弦俱弦、一滑俱滑，此為寸關(guān)尺三脈的共性?！帮L(fēng)溫之為病，脈陰陽俱浮”“太陽病或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者名曰傷寒?！贝思创珀P(guān)尺三脈一浮俱浮、一緊俱緊的共性體現(xiàn)。有些病例，由于虛實互見，寒熱夾雜，寸關(guān)尺三脈往往顯現(xiàn)各自的個性，出現(xiàn)浮沉大小，弦緊緩澀等不相一致的狀況，這方面《傷寒論》亦有較多記載。例如：“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”“太陽病，寸緩關(guān)浮尺弱，其人發(fā)熱汗出，復(fù)惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也……?！鄙鲜鰞蓷l，前條之浮弱脈，即輕取為浮，重取見弱，浮顯于寸，弱現(xiàn)于尺之脈，實為外感風(fēng)邪后表虛而余邪未盡之常見脈。后條之浮緩弱脈，即浮脈的關(guān)部為顯，柔緩的寸部為顯，弱以尺部為顯之脈，實為太陽中風(fēng)后表虛證誤下成痞之常見脈。寸脈主心胸部及上焦，太陽病或胸肺疾病，寸脈的病態(tài)較為突出，《傷寒論》瓜蒂散證云：“病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞梗，氣上銜咽喉不得息者，此為胸中有寒也，當吐之宜瓜蒂散?！贝藯l體現(xiàn)了寸脈的個性。關(guān)脈主脾胃及中焦，《太陽篇》痞證的條文云：“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之?！贝藯l體現(xiàn)了關(guān)脈的個性。尺脈主腎及下焦，形較沉而可耐重按，腎氣虛弱，營血局限性，下焦有病。尺脈的病態(tài)較為突出，故仲景《傷寒論》中載有不少論疾診尺的條義?！眰柮}FDB2，陰脈弦，法當腹中急痛，先予小建中湯，不差者小柴胡湯主之。”本條的陽脈，能夠理解為寸脈及浮取，本條的陰脈，能夠理解為尺脈及沉取，由于腹中急痛，陽氣內(nèi)郁，故陽脈FDB2；由于腹中急痛，陰脈拘掣，故陰脈弦?！秱摗飞杏性\尺以決斷可汗、下與否的記載。例如：“脈浮者法當汗出而愈，若下之，身重心悸者不可發(fā)汗……，因此然者，以尺中脈微，此里虛；須表里實，津液自和，便自汗出愈?！薄懊}浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之，假令尺中遲者(作遲弱解)，不可發(fā)汗，何以知然，以榮氣局限性，血少故也。”“少陰病脈微不可發(fā)汗，亡陽故也，陽已虛，尺中弱者，復(fù)不可下?！鄙鲜鋈龡l，一為尺中脈微禁汗，一為尺中遲弱禁汗，一為尺中弱禁下，均體現(xiàn)了尺脈的個性。6明察脈癥的內(nèi)在聯(lián)系，判斷內(nèi)臟生克乘侮的病理在傷寒熱病的演變過程中，六經(jīng)病的二陽合()病，三陽合()病，二陰合()病、三陰合()病并不少見。所渭合病，是兩個或三個臟腑同時發(fā)??；所謂病，是臟腑與臟腑之間，由此傳彼先后同病。在臟腑合病病的過程中，此虛彼實或此寒彼熱，互相影響，容易發(fā)生生克乘侮的病理關(guān)系，這種關(guān)系往往可從脈癥間的關(guān)系上作出反映。《傷寒論．平脈》篇謂：“脈有相乘，有縱有橫，有逆有順。水行乘大，金行乘木名曰縱；火行乘火，木行乘金名曰橫；水行乘金，火行痰木名曰逆；金行乘水，木行乘火名曰順。仲景所言的縱橫逆順，實為中醫(yī)五行學(xué)說生克乘侮的病理體現(xiàn)?！秱摚柮鳌菲^：“傷寒，腹?jié)M譫語，寸口脈浮而緊，此肝乘脾也，名曰縱，剌期門?！北緱l所言之腹?jié)M譫語為陽明府實證，浮緊(緊作弦緊解)為肝氣實之脈，肝旺乘胃，木郁土壅，治當瀉肝，故刺肝穴期門，以瀉肝實。《少陽篇》謂：“陽明少陽合病，必下利，其脈不負者為順也，負者失也，互相賊，名為負也……。”本條言膽胃同病而有下利的患者，見滑數(shù)有力者為順脈，因本病之下利是一熱瀉，脈當滑數(shù)有力；若見滑數(shù)而弦甚之脈，此為負脈，因弦甚是肝膽旺之脈，肝膽乘胃，下利更難治愈。此種生克乘侮的病脈，《傷寒論》舉例不多，但臨床實際并不少見。例如少陰病陰虛發(fā)熱的病例，以平滑脈而寸脈(傳統(tǒng)以右寸)盈滿者為順，表達肺氣充實而金能生水，病將痊愈；若寸關(guān)(傳統(tǒng)以左寸關(guān))弦數(shù)而急者為負(橫)脈，弦數(shù)表達心肝火旺，火旺者陰液更難復(fù)原，病更難治。又如太陰病虛寒證，下利清谷，尺脈(傳統(tǒng)的右尺)重按有力者為順，表達火能生土，以來助子，病將速愈；若尺沉細而弱，亦為負脈，示火不生土，母不助子，病難速愈；若關(guān)脈弦實(傳統(tǒng)以左關(guān))則為負(縱)脈，表達土虛木乘，脾氣更衰而病較難愈。7脈癥相反時的脈象、更有特殊價值《內(nèi)經(jīng)》云：“陽證得陽脈，陰證得陰脈為順癥，陽證得陰脈，陰證得陽脈為逆癥?！庇衷疲骸靶问⒚}細，少氣局限性以息者危；形瘦脈大，胸中多氣者死?！薄帮L(fēng)熱而脈靜，泄而脈大，脫血而脈實者皆難治?！敝倬霸凇秱摗菲矫}辨證中，充足應(yīng)用了《內(nèi)經(jīng)》提示的原理，高度重視脈癥相反時的脈象，分析病機所在，從而判斷病證的吉兇順逆。例如臨床見惡寒無汗，頭身疼痛等太陽病癥狀時，不見對應(yīng)的浮緊脈而反見沉細脈時，當為太陽少陰合病，予溫經(jīng)發(fā)表的麻黃附子細辛湯治療?！秱摚柮鳌菲疲骸瓣柮鞑。d語發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之……明日不大便，脈反微者，里虛也，為難治，不可更予承氣湯?！贝藯l為熱結(jié)陽明府實證，伴滑疾脈者是順癥，可用正治的下法；若脈不滑疾而反微，闡明氣血大虧，是逆癥而不能用下法?！秱摚枴菲疲骸敖Y(jié)胸者，其脈浮大者不可下，下之則死?！贝藯l言患結(jié)胸者當見沉緊脈，脈癥相符，可用下法；若脈不沉緊而反浮大，為表邪猶盛，仍宜治表而禁用下法?！秱摚赎幉　菲嘤忻}癥相反的記載：“傷寒下利日十余行，脈反實者死?！贝搜詡吕鮿?，脈當沉細弱數(shù)，方為順癥，今反實大者，為邪盛病進，是逆癥而難治。寒厥和熱厥是兩類截然不同的病證，臨床上都有面色蒼白、四肢厥冷等癥狀，然而寒厥的脈象沉遲或微細，脈和癥所體現(xiàn)的均是虛寒病理，當用溫里的四逆湯治療；熱厥的脈象沉滑或滑數(shù)有力，脈癥相反，脈象表達實熱在里，外寒則是假象，當用清里熱的白虎湯治療。脈診雜談中醫(yī)的脈學(xué)原理仍超不出“陰陽、三才、五行”的觀念，若不能靈活運用陰陽、三才、五行的觀念，就不能進行脈象辨證，就只能就事論事，見弦說弦，見滑說滑，抓不住大綱?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“地氣上為云，天氣下為雨；雨出地氣，云出天氣”，一句話揭示了人體這個小宇宙中的陰陽互根、氣機升降關(guān)系。地氣為陰，但必須化氣上濟于陽；天為陽，但須下降與地氣交接以濟陰，這就是說在診脈時須注意寸關(guān)尺、浮中沉三候的陰陽相濟關(guān)系，左右手之間的陰陽相濟關(guān)系，才干揆度陰陽，才干據(jù)“陰勝則陽病，陽勝則陰病”而揣測三才之間的陰陽虛實關(guān)系?！峨y經(jīng)》中提出上魚際者為溢，溢者，升之太過；下尺者為覆，覆者，下太過，陰有余?；士偨Y(jié)《內(nèi)經(jīng)》脈學(xué)的綱要為“上下來去至止”六字。在《診家樞要》中說：“察脈須識上下來去至止六字，不明此六字，則陰陽虛實不別也。”清代新安派醫(yī)家程知在其著作《醫(yī)經(jīng)理解》一書中稱：“伯仁此言，實診家密旨，而本于內(nèi)經(jīng)……”固然，這六個字還要結(jié)合六淫、七情之脈象具體分析，如風(fēng)浮、寒緊、暑虛、濕細、燥澀、火數(shù)、喜緩、悲短、憂澀、思結(jié)、恐沉、驚動、怒急等。最佳參考學(xué)習(xí)《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》有關(guān)內(nèi)容，如《脈要精微論》等，值得注意的是四時六氣旺脈應(yīng)心中有數(shù)，如《難經(jīng)》“七難：經(jīng)言少陽之至，乍大乍小，乍短乍長；陽明之至，浮大而短；太陽之至，洪大而長；太陰之至，緊大而長；少陰之至，緊細而微；厥陰之至，沉短而敦”，這又牽涉到六氣的主氣、客氣的推算問題。六氣的主氣、客氣推步，個人認為任應(yīng)秋寫的《運氣學(xué)說》比較好，至于《傷寒論》中的六經(jīng)傳變次序與此有何關(guān)系，還得請教方家。有關(guān)緩脈、急脈的問題，在《醫(yī)經(jīng)理解》獨到的見解：“歷來脈象之誤認者無如緩急兩字。緩者縱緩之謂，俗則覺得緩慢矣。急者緊急之謂，俗則覺得亟數(shù)矣。夫緩急以形體言，遲數(shù)以至數(shù)言，其相去遠矣。緩者熱脈也，而覺得緩慢，不幾誤熱為寒乎？急者寒脈也，而覺得亟數(shù)，不幾誤寒為熱乎”，“緩者，縱緩之謂，非俗之所謂緩慢也，久馳而不張，有寬緩散緩之意，陽也，為熱，為胃氣有余，為風(fēng)邪、為痿、為多汗”，并舉《靈樞·邪氣臟腑病形篇》為證：“諸急者多寒，緩者多熱”，舉張仲景敘述：“緊則為寒”，“緩則陽氣長”，“浮大而濡，名曰緩”。脈診的內(nèi)容非常豐富，有極大的研究價值，臨床上也非常有用，諸多病人舌象上沒有任何異常，但脈象就能反映出諸多問題。我們要挖掘中醫(yī)的寶藏，解決當代的醫(yī)學(xué)問題，這就是繼承與發(fā)展的問題，在繼承中發(fā)展，在發(fā)展中繼承。舉寸部脈微為例：一嫗寸部脈微，診為中氣下陷，以其關(guān)尺微細，其病為胃下垂。另—50余歲男性患者寸口脈微，診為胸痹，以其關(guān)尺脈弦，這類患者病常被懷疑為冠心病，查心電圖，有的有部分導(dǎo)聯(lián)T波、S-T段異常，有的正常。有病人左寸微，但右寸浮滑甚至浮上魚際，左關(guān)尺弦，診為心氣虛兼有肝陽上亢，肝風(fēng)或風(fēng)痰挾相火上旋。其病為冠心病并患有高血壓病(有學(xué)生問：肝陽何以弦到右寸？師答：木火過旺，金石俱焚。或許能夠圓其說也)。有一右肺癌手術(shù)、化療后患者，右寸芤，余部細數(shù)。此患者經(jīng)補土生金中藥為主調(diào)治2年，兩寸恢復(fù)對稱。有病人脈診得寸尺俱微，關(guān)脈細弱多為陰陽俱虛。若關(guān)脈弦、沉弦、沉細弦，多為陰損及陽，見于晚期高血壓，伴心腎功效損害，或者糖尿病并發(fā)心、腦、血管病變、心腎功效、關(guān)節(jié)、神經(jīng)、視力等損害。

由此可見，即使是寸口脈微，也不全然是陽虛氣虛，也有諸多陰虛，甚至火旺的。因此脈診必須三部合參，脈舌合參，脈證合參，與當代理化檢查合參，方可“萬舉萬當”。常見的病脈有28種，歸類以下：脈名性質(zhì)診斷相似脈浮脈脈來浮在皮膚，輕按即應(yīng)於指下，重按稍減而不空虛外感表證孔脈，散脈沉脈輕取不得，中取始得，重按明顯裡證伏脈，牢脈遲脈脈來遲慢，一息局限性四至寒證緩脈數(shù)脈脈來急速，一息四至以上熱證疾脈虛脈指下空虛，軟弱無力氣血兩虛短脈實脈脈來應(yīng)指充實，長大堅實有力實虛長脈滑脈往來流利，應(yīng)指圓滑痰飲，氣滯，實熱動脈細脈脈來如線，細軟無力，應(yīng)指明顯濕??；或氣血兩虛濡脈，微脈，弱脈洪脈脈體闊大，充實有力，來時隆重，去時稍衰陽熱亢盛

弦脈硬而端直肝膽疾病革脈，緊脈代脈脈緩時止，不能自還，良久復(fù)動，止有定數(shù)臟氣衰敗，病勢險惡促脈，結(jié)脈通過按觸人體不同部位的脈搏，以體察脈象變化的切診辦法。又稱切脈、診脈、按脈、持脈。脈象的形成與臟腑氣血親密有關(guān)，若臟腑氣血發(fā)生病變，血脈運行就會受到影響，脈象就有變化。而脈象的變化與疾病的病位、性質(zhì)和邪正盛衰有關(guān)，病位淺在表則脈浮，病位深在里則脈沉；疾病性質(zhì)屬寒則脈遲，屬熱則脈數(shù)；邪氣盛則脈實，正氣虛則脈虛。脈診在臨床上，可推斷疾病的進退預(yù)后。如久病脈緩，是胃氣漸復(fù)病情向愈之兆；久病脈洪，則多屬邪盛正衰的危候。外感熱病，熱勢漸退，脈象出現(xiàn)緩和，是將愈之候；若脈急數(shù)，煩躁，則病進。脈診的辦法有脈學(xué)金口訣發(fā)明脈，是先賢，去蕪存精幾度研，綱舉目張明如鏡，此篇執(zhí)簡可御繁。切脈法，有真?zhèn)?，二十八脈不普通，浮沉遲數(shù)四綱脈，各脈分屬要精研。有些脈，浮沉兼，浮統(tǒng)五脈（濡、革、洪、微、散）要明勘，

沉含四脈（伏、細、牢、弱）重方得，浮中沉里四脈焉。（虛、實、芤、長）（郭按：焉字在這里是其中的意思）

浮脈：浮輕取，重按無，浮如木在水中浮，浮而有力多風(fēng)熱，浮而無力是血虛。沉脈：沉重按，脈才顯，如石投水必下潛，沉而有力為冷痛，沉而無力是虛寒。遲脈：遲脈來，一息三，脈來極慢記心間，遲司臟病或多寒，虛實之間認真研。數(shù)脈：數(shù)脈來，息六至，脈來快速用心記，浮沉虛實須分別，君相之火不同治。虛脈：虛脈形，皆無力，浮大而軟無根砥，脈虛身熱為中署，氣虛正虧身無力。實脈：實脈形，大而長，三候充實力最強，新病見實邪氣盛，久病見之病主殃?；}：滑脈狀，頗費猜，如盤走珠應(yīng)指來，宿食痰熱胸中滿，女脈調(diào)時應(yīng)有胎。澀脈：澀脈狀，刮竹形，細遲短滯似欲停，血少津枯氣血痹，女人非孕即無經(jīng)。洪脈：洪滿指，似波瀾，來時雖盛去悠然，洪主病進邪氣盛，脹滿胃反治頗難。微脈：微如絲，按若無，欲絕非絕微脈呼，五勞六極諸虛病，猝病有生久難圖。緊脈：緊如索，是脈形，拘急彈指切如繩，寒傷內(nèi)外病主痛，浮沉表里要分明。緩脈：緩四至，是脈形，從容和緩號為平，或因脾虛風(fēng)濕病，是病非病認真評。

濡脈：濡脈形，浮柔細，水面浮棉弱無力，產(chǎn)后病中見猶可，平人無根須憂慮。弱脈：弱脈形，沉柔細，如棉在水力不濟，陽氣衰微精血虛，老人猶可少壯忌。長脈：長迢迢，過本位，指下按之柔為貴，長主心腎根本壯，長大急硬火之罪。短脈：短縮縮，喻如龜，藏頭縮尾脈中推，短主諸病皆難治，蓋因真元氣多虧。芤脈：芤脈形，中間空，芤脈按之軟如蔥，火犯陽經(jīng)血上溢，熱傷陰絡(luò)下流紅。弦脈：弦脈形，脈挺然，弦脈端直似琴弦，弦應(yīng)肝膽痰飲痛，大小單雙分輕重。散脈：散脈候，浮而亂，中候漸無按不見，產(chǎn)為生兆胎為墮，久病逢之魂欲斷。細脈：細脈候，細如線，沉取極細終不停，憂勞過分氣血虧，濕邪郁結(jié)也常見。伏脈：伏脈狀，認真求，下指推筋著骨頭，氣郁寒凝食內(nèi)結(jié)，欲吐不吐邪閉由。動脈：動脈跳，數(shù)在關(guān)，無頭無尾豆形園，動脈主病痛與驚，少陰動甚妊子焉。革脈：革浮取，脈繃急，革脈形如按鼓皮，女人半產(chǎn)并崩漏，男子營虧或夢遺。牢脈：牢沉取，脈堅強，牢形實大合弦長，積聚內(nèi)結(jié)寒疝痛，奔豚痃癖氣為殃。促脈：促脈數(shù)，時一止，如馬急行偶失蹄，炎炎火盛亡津液，喘嗽狂斑毒最急。結(jié)脈：結(jié)脈緩，時一止，結(jié)脈形狀記心里，疝瘕郁結(jié)寒氣盛，情志不遂也致之。代脈：代脈止，不即還，良久方來是真?zhèn)鳎貌∫姶‰y治，孕者生兮癇者安。疾脈：疾脈來，躁而急，脈來一息七八至，亢陽無制真陰竭，喘促聲嘶病危矣。案：實用脈診分：大小，快慢，硬軟，浮沉，勻亂。10種，有人要問，書上有幾十種你的才10種，有否搞錯？錯不了！看下去就懂得了。

1、大?。汗懿鞖?。大氣旺，小氣虛。［看，多簡便］

2、快慢：管察精?？炀摚?。［現(xiàn)在脈慢的人不多了，只有初中生，軍人，運動員了］

3、硬軟：管察火。硬火多，軟火少。［太簡便了］

4、浮沉：管表里。［亦可說陰陽］浮表癥，沉里癥。［一目了然，簡樸得不可思義］

5、勻亂：管察安危。勻則生命及心臟平安，亂則生命及心臟危險。［太直觀了］

實用舉例：如肝硬化的脈：快，小，硬，沉，［兩關(guān)獨居中］。套入脈理，則為精虧，氣虛，火多，里即病在內(nèi)臟，兩關(guān)微浮某些，為氣火位于肝胃，［我又把它戲為黃豆脈，一切癌癥艾滋病白血病均為黃豆脈］，你叫我看病，不用你出聲，我一看脈就能說出你有什么病，好玩吧？

例如感冒的脈：大，浮，硬，快，套入脈理，為氣旺，病表［表即軀體感冒屬表癥］火多，精虧，看到這樣的脈，你說你肚疼，那你在說謊，一摸你的脈，你體內(nèi)隱藏的病，便無處躲藏，現(xiàn)形畢露，好玩吧？只要你到了這種水平，心情就愉快了令人驚嘆的診脈絕技1。明時松江（今上海）名醫(yī)姚蒙，精太素脈，“言人生死每奇中”，對貧困病人，經(jīng)常予以方藥不要酬金。時江南巡撫鄒來學(xué)有病召姚醫(yī)治，姚蒙欲辭不去，被強迫帶去。至官署，鄒高坐不為行禮。姚蒙則目光直視作發(fā)呆狀，也不作聲。鄒伸手令診脈，姚卻不動地方，鄒忽然明白，呼姚坐之，診畢曰：“大人根器（指陰莖）上別有一竅，常流污水，對否？”鄒大驚：“此吾之隱疾，事甚秘，汝何以知？”姚曰：“以脈得之”。鄒始露出笑容，謝而求方，姚蒙說：“不須藥也，至南京即愈”。并搬手指算計說：“今天初七，待十二日可到”。鄒遂行，待十二日到達南京，竟死?！斗钯t縣志》、《松江府志》都有此事記載。

按經(jīng)云：“微妙在脈，不可不察”。《難經(jīng)》：“切脈而知之謂之巧”。徐春甫：“脈為醫(yī)之核心”。都聲明了脈診的重要性。對脈象診察最細致者，首推蒲輔周先生，且看：“……脈寸浮數(shù)，尺沉細，左關(guān)弦細數(shù)，右關(guān)沉細數(shù)”《蒲輔周醫(yī)案》2。診出蟲病，食腥所生——陳壽《華佗傳》載：廣陵太守陳登患有怪病，胸中煩悶，面赤不食，久治不愈。華佗為之診脈后曰：“府君胃中有蟲數(shù)升，欲成內(nèi)癰，食腥物所為也”。開方服藥二劑，吐出蟲子3升，“赤頭皆動，半身是生魚膾”，太守病自此而愈。從癥狀看，并無蟲象，華佗憑脈不僅診出蟲病，且指明“食腥物所為”，吐出蟲子果然“半身是生魚膾”。3。隔帳診出男女異脈——東漢時，名醫(yī)郭玉為太醫(yī)丞。和帝據(jù)說他脈診高明，便故意實驗一下。他令身邊一種長著細嫩手臂的侍臣與一種女子藏于帳內(nèi)，讓郭玉隔帳為女子診病。郭切脈后說：“左陰右陽，脈有男女，狀若異人，臣疑其故”?！笫置}摸著像女人，右手脈像男人，一種人的脈同時見有男女之象，這人很奇異，我懷疑有什么緣故。和帝連連稱善，贊嘆不己。4。時隔六個月，猶以脈識人——明朝有一按察使顧野裳，12歲時得癆瘵，其父欲請名醫(yī)張至和治之。因恐其難請，便讓傭人背之到張家，讓傭人說小孩姓傅。張至和診脈后問是誰家郎，傭人告以姓傅。張曰：“此系富貴人家，其病非多服藥不效”。顧父忽視其言，未再求治。延至六個月，病更加重。只得再次迎張到家診視，讓顧野裳隱于帳中。張至和一按脈即云：“怪哉，與傅家兒脈一模同樣?！鳖櫢阁@訝并以實相告。張告之需服藥百帖，如其言果愈。事見明?陸粲《說聽》。5。診脈識得貴人相——徐養(yǎng)恬，清代常熟縣名醫(yī)。道光甲午（1834）年，時任江蘇巡撫的林則徐身感不適，換了便服來到徐之診所就醫(yī)。詢問病狀，徐答：每一閉眼就見有人來送東西，飲食如常。他醫(yī)認為是疑難病癥，治亦不效。養(yǎng)恬診其脈曰：是痰也，但從脈息看是大貴之象，為什么不對呢（因徐著便服，不象權(quán)貴之人）？林則徐笑曰：“良醫(yī)也?！睍轿吹葘懲辏謩t徐的仆從已經(jīng)跟蹤而來。6。老蚌得珠脈中取——清時有一臣僚辭官家居，其夫人年已50歲。一日忽然嘔吐不思飲食，多醫(yī)會診，調(diào)治不愈。特請名醫(yī)喻嘉言診脈。喻側(cè)首沉思良久，拍著老大人的肩膀說：“高年人猶有童心耶，尊夫人是孕不是病。吾因此沉思良久，是想分辨生男生女。以脈決之，定是男也?！焙蠊麘?yīng)驗。7。產(chǎn)后診脈猶有胎——清時江津名醫(yī)賴琢成以善治婦科奇癥聞名。曾治一婦，因產(chǎn)后腹痛月余，諸醫(yī)束手。賴察其脈曰：“胎氣不和?！甭?wù)咝χD謂：“吾新產(chǎn)未久，安得復(fù)有胎乎？”賴說：“余據(jù)脈象論斷，并非虛言?！彼煲宰咸K和氣飲服之。越三日，婦病大減。賴繼授以安胎飲。六后來，婦果再生一男。賴再予佛手散，婦病遂告愈。時有同逆奇而問之，賴說：“此婦原系雙胎，或因犯動，或不節(jié)欲，或受損跌，致傷其一，事后又未安胎，諸醫(yī)覺得瘀血未盡，咸以破血、行血之藥治之，遂愈服愈甚，皆未審脈象故也。余按脈用藥，故得奏效，何怪之有？”

按：賴醫(yī)脈法精熟，不為新產(chǎn)情節(jié)所惑，據(jù)脈斷為“雙胎”，確屬經(jīng)驗老練。前后三方，運用精巧，足可為法。8。老嫗相思脈測定——山西某巡撫的母親患病，巡撫委托陽曲縣知縣請傅青主為其母親治病。傅說，“看病能夠，但我不樂意見貴人?！保ㄇ嘀饕幌虮梢暆M清權(quán)貴）知縣轉(zhuǎn)告巡撫回避，由他陪伴看病。傅山診脈后，憤怒的說：“偌大年紀，怎能得了這種??？”知縣問得了什么病，傅青主說：“相思病，得自昨天中午?！敝h便向巡撫稟報。巡撫覺得奇怪，他母親聽見了，感慨的說：“神醫(yī)，神醫(yī)，昨天中午，我翻箱倒柜，見到你父親的一雙鞋，病就發(fā)作起來了?！敝h請傅青主開方，果然藥到病愈。學(xué)看脈和脈診的經(jīng)驗一、讀脈書

首先要闡明的，是初時學(xué)習(xí)脈診，必須將脈書讀熟，王叔和的脈經(jīng)，李瀕湖的脈學(xué)。所謂脈書不厭百回讀，然后才能夠談切脈的道理。脈學(xué)的祖師除內(nèi)經(jīng)外，便是扁鵲。也就是太史公所講的：“至今天下言脈者，由扁鵲也”。后來倉公傳黃帝扁鵲之脈書，脈學(xué)在世界醫(yī)學(xué)中成為一門獨特的學(xué)問。倉公是起了承先啟后的作用的。倉公在脈學(xué)上做了諸多工夫，倉公說：淳于意診齊王太后病，一看脈，便說是風(fēng)癉客于胞。由于他切脈發(fā)現(xiàn)太陰之口，現(xiàn)出濕然風(fēng)氣的脈形，于是他參考脈法所提示的：“沉之而大堅，浮之而大緊者，病主在腎。”而現(xiàn)在出現(xiàn)的這種近似的而實際有所不同的脈象，是脈大而躁。大是膀胱氣，躁是里面熱，因此患者尿赤，因此懂得他的風(fēng)熱客于胞的病情，從而能夠斷定他的生死了。脈學(xué)在史上已有明文記載。而我國脈學(xué)流傳到了張仲景，那已經(jīng)更進一步。仲景的傷寒金匱，但凡論病，幾乎要先講脈。而傷寒論區(qū)別傷寒與中風(fēng)的，重要還是根據(jù)脈象。晉人王叔和脈經(jīng)，是論脈學(xué)的專書。宋人許叔微的本領(lǐng)方，完全根據(jù)脈象斷定用藥。古來許多大醫(yī)生，沒有不是曾經(jīng)在脈診上做過功夫的。脈書諸多，不暇列舉。同時脈學(xué)也不是一種“一蹴即就”的學(xué)問，所謂“脈候幽微，苦其難別，意之所解，口莫能宣”，這是形容脈學(xué)并非只憑淺嘗就能夠成功，必須進一步體會才干逐步掌握其精神與實質(zhì)的。以倉公為例，倉公說：“問臣意：‘診病決死生，能全無失乎？’臣意對曰：‘意治病人，必先切其脈，乃治之。敗逆者不可治，其順者乃治之。心不精脈，所期死生，視可治，時時失之’，臣意不能全也”。固然一種人所能懂得和掌握的，終究是有限的。今天我們發(fā)掘祖國醫(yī)學(xué)的脈學(xué)遺產(chǎn)，通過集體研究，或把個人的點滴心得和經(jīng)驗，交流彙合起來，所謂集腋成裘，成效必然是可觀的。

二、有關(guān)呼吸定脈

初學(xué)脈時，要仔認真細的以呼吸定脈，后來純熟了就不必數(shù)呼吸，并且要閉住呼吸，再細心聽脈。切不要虛應(yīng)故事，覺得診脈只但是是一種形式。

三、鍛煉看脈知病的辦法

看脈知病，要苦打苦煉。有極大部分的人，一面看脈，一面問病人：頭痛嗎？胸痛嗎？這樣，便不會看見脈，因此學(xué)習(xí)脈診，要先看脈，切莫忙著問病，慢慢的自然便能夠體會脈象所反映的病癥了。徐洄溪說得好：“夫證之不齊，莫可端倪而盡，欲以三指洞其機，則戞戞乎難之矣。語云：‘胸中了了，指下難明’，此深心體悉，不肯自欺之言。然脈雖變化無定，而陰陽表里寒熱虛實之應(yīng)于指下者，又自有確乎不易之理。思之思之，鬼神將通之耳”。所謂“鬼神將通之”是指的深并且透的體會。因此徐氏在這篇脈論的尾端水“況有象可求，學(xué)者精勤，則熟能生巧，三指多回春之德矣”。隨即又說：“夫脈理淵微，須心領(lǐng)神會，未能夠言求”。這都是他在講脈學(xué)之中的“審象論”里的說話。可見真的對脈學(xué)有造詣的，不僅是胸中了了，指下也應(yīng)當是了了的。江西有三位老中醫(yī)前輩，能夠一看脈便懂得是什么病證，他不用人家講，便懂得十九了。一位是九江的蔣以莊老先生，生平看病，極少需要人講；群眾的威信很高。在抗日戰(zhàn)爭期間，逃難到大后方，本地有位名醫(yī)聽見病家不停反映，說他看脈知病，覺得很懷疑，認為這但是是一種“開業(yè)術(shù)”，曾兩次叫自己的染病的親戚去他那里就診，試試他的脈診本領(lǐng)。成果，病情癥候都是未經(jīng)自訴而被一一寫在方箋的脈案上。這位名醫(yī)于是備辦了禮物親自去拜候他，老先生也賫禮回看，成了學(xué)術(shù)上的朋友。另一位是南昌的姚國美先生，也常是不必要病人自己述說癥候，而療效卻很高。有的老先生連起因和病的傳變，都能給你全部說出，恍如他親眼所見。這幾位老