中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員(多年實(shí)踐人員)申報(bào)材料匯總

附件4中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員

（多年實(shí)踐人員）

申

報(bào)

材

料

匯

總姓名：申報(bào)地： 中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（多年實(shí)踐人員）醫(yī)師資格考核申請(qǐng)表姓名性別照片出生年月民族文化程度政治面貌健康狀況現(xiàn)從事主要職業(yè)工作單位家庭地址通訊地址

郵編聯(lián)系電話戶籍所在地身份證號(hào)碼醫(yī)術(shù)實(shí)踐地點(diǎn)醫(yī)術(shù)實(shí)踐時(shí)間年月至 年月醫(yī)術(shù)專長近五年服務(wù)人數(shù)學(xué)習(xí)途徑自學(xué)口 家傳口 跟師口 自創(chuàng)口醫(yī)術(shù)淵源個(gè)人學(xué)習(xí)經(jīng)歷醫(yī)術(shù)實(shí)踐經(jīng)歷醫(yī)術(shù)專長綜述回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐資料5例（需提供患者真實(shí)姓名、住址、電話，以附件形式附后）本人承諾所填報(bào)信息全部真實(shí)準(zhǔn)確，如有虛假，個(gè)人自行承擔(dān)后果。本人簽字：日 期： 年 月 日推薦材料一

推薦醫(yī)師基本情況姓名性別職稱民族專業(yè)聯(lián)系電話身份證號(hào)碼醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼工作單位推薦醫(yī)師意見本人承諾推薦內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。推薦醫(yī)師意見推薦醫(yī)師簽字：年月日 推薦材料二 推薦醫(yī)師基本情況姓名性別職稱民族專業(yè)聯(lián)系電話身份證號(hào)碼醫(yī)師資格證書編碼

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼工作單位推薦醫(yī)師意見本人承諾推薦內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。推薦醫(yī)師簽字：年 月 日縣級(jí)中醫(yī)藥主管部門意見（初審意見）審核人簽字單位負(fù)責(zé)人簽字（單位公章）年 月 日地市級(jí)中醫(yī)藥主管部門意見（復(fù)審意見）審核人簽字單位負(fù)責(zé)人簽字（單位公章）年 月 日省級(jí)中醫(yī)藥主管部門意見（審核意見）審核人簽字單位負(fù)責(zé)人簽字（單位公章）4士*4.口 年月 日本表供中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（多年實(shí)踐人員）申請(qǐng)參加醫(yī)師資格考核時(shí)使用。一律用鋼筆或簽字筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。第1－2頁由申請(qǐng)人填寫，第3-4頁由推薦醫(yī)師填寫，第5頁由各級(jí)中醫(yī)藥主管部門填寫。表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。照片應(yīng)為申請(qǐng)人近期二寸免冠白底照片。文化程度：填寫申請(qǐng)人目前所取得的最高學(xué)歷。工作單位：沒有工作單位者，填“無”。醫(yī)術(shù)實(shí)踐地點(diǎn)：應(yīng)具體到XX?。▍^(qū)、市）XX市（地、州、盟）XX縣（區(qū)、旗）XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）。醫(yī)術(shù)專長：應(yīng)包括使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法和擅長治療的病證范圍。治療病證參照中醫(yī)疾病名稱與分類代碼表。近五年服務(wù)人數(shù)：是指近五年內(nèi)應(yīng)用醫(yī)術(shù)專長服務(wù)的人數(shù)。醫(yī)術(shù)淵源：包括中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)類非物質(zhì)文化遺產(chǎn)傳承脈絡(luò)、家族行醫(yī)記載記錄、醫(yī)籍文獻(xiàn)等。個(gè)人學(xué)習(xí)經(jīng)歷：包括文化學(xué)習(xí)和醫(yī)術(shù)學(xué)習(xí)經(jīng)歷。醫(yī)術(shù)專長綜述：包括醫(yī)術(shù)的基本內(nèi)容及特點(diǎn)描述、適應(yīng)癥或適用范圍、安全性及有效性的說明等。推薦醫(yī)師基本情況：需附推薦醫(yī)師醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件。推薦醫(yī)師意見：包括被推薦人姓名、醫(yī)術(shù)專長和推薦理由等。申請(qǐng)人身份證復(fù)印件（正反面A4復(fù)印后裝訂此處）回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐資料基本信息表

序號(hào)姓名性別年齡聯(lián)系電話所患疾病工作單位或住址12345注：此表可由考核申報(bào)者自行填寫，應(yīng)確保資料真實(shí)可性，資料審查期間中醫(yī)藥主管部門將對(duì)提供信息進(jìn)行核實(shí)。回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐資料5例A4紙大小整理后裝訂此處）推薦醫(yī)師承諾書本人承諾：一、本人現(xiàn)從事 專業(yè)，對(duì) （申請(qǐng)者姓名）的專業(yè)特長及五年期以上的中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐活動(dòng)（或連續(xù)跟師學(xué)習(xí)）有深入了解，推薦其申請(qǐng)中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核，建議考核專長為： （XX技術(shù)治療XX疾病）。二、 對(duì)《中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核注冊(cè)管理暫行辦法》第三十六條“推薦中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員的中醫(yī)醫(yī)師、以師承方式學(xué)習(xí)中醫(yī)的醫(yī)術(shù)確有專長人員的指導(dǎo)老師，違反本辦法有關(guān)規(guī)定，在推薦中弄虛作假、徇私舞弊的，由縣級(jí)以上中醫(yī)藥主管部門依法責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。”有充分的了解。三、 以上情況屬實(shí)，如有虛假或違反相關(guān)規(guī)定，愿承擔(dān)由此造成的后果。推薦醫(yī)師： （簽名并按手印）年月日推薦醫(yī)師承諾書本人承諾：一、本人現(xiàn)從事 專業(yè)，對(duì) （申請(qǐng)者姓名）的專業(yè)特長及五年期以上的中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐活動(dòng)（或連續(xù)跟師學(xué)習(xí)）有深入了解，推薦其申請(qǐng)中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核，建議考核專長為： （XX技術(shù)治療XX疾病）。二、 對(duì)《中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核注冊(cè)管理暫行辦法》第三十六條“推薦中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員的中醫(yī)醫(yī)師、以師承方式學(xué)習(xí)中醫(yī)的醫(yī)術(shù)確有專長人員的指導(dǎo)老師，違反本辦法有關(guān)規(guī)定，在推薦中弄虛作假、徇私舞弊的，由縣級(jí)以上中醫(yī)藥主管部門依法責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。”有充分的了解。三、 以上情況屬實(shí)，如有虛假或違反相關(guān)規(guī)定，愿承擔(dān)由此造成的后果。推薦醫(yī)師： （簽名并按手?。┠暝氯?/p>

推薦醫(yī)師醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件

（A4紙復(fù)印后裝訂此處）

能夠證明醫(yī)術(shù)專長確有療效的相關(guān)資料

（A4紙復(fù)印后裝訂此處）

醫(yī)術(shù)淵源的相關(guān)證明材料（A4紙復(fù)印后裝訂此處）

現(xiàn)場(chǎng)辨識(shí)中藥申報(bào)表申請(qǐng)考核人：簽字并按手印）

申請(qǐng)考核人：1X劑方用常-物藥用常2劑方用常-物藥用常3劑方用常-物藥用常4劑方用常-物藥用常5劑方用常-物藥用常匯總心方督監(jiān)識(shí)O是蟻□口9否□物藥藥中用。用常用Z/-9Z/-否有查是如檢督監(jiān)業(yè)執(zhí)和核考解了。家是?！?-匚以9否*,□物匚藥物毒藥卸性入毒填T/.‘9否有是如-/(\序號(hào)藥稱中名序號(hào)藥稱中名序號(hào)藥稱中名序號(hào)藥稱中名號(hào)藥稱中名1X345689O1X1X31X14561X81X91XO21X2324252

62728292O33233343536373839340442434445446744849O5552535455565758595O61X62636465666768696O71X2737745767778797O8812838485868788898O91X92939495969798999OO1X毒二/(\序號(hào)藥稱中名序號(hào)藥稱中名序號(hào)藥稱中名序號(hào)藥稱中名序號(hào)藥稱中名1X23456789O1X1X21X31X14561X、、7T、IL(1)縣級(jí)中醫(yī)藥主管部門證明中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐活動(dòng)時(shí)間、擅長治療病證、既往醫(yī)療行為安全情況及療效等。文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯?歡迎下載支持.中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（經(jīng)多年實(shí)踐）患者推薦證明表（10-1）患者基本情況診療經(jīng)過治療效果患者承諾訂日和月個(gè)林?:見字日注：患者與被推薦人有近親屬或利害關(guān)系的應(yīng)當(dāng)予以回避。中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（經(jīng)多年實(shí)踐）

患者推薦證明表（10-2）患姓名性別基本情況診療經(jīng)過治療效果患者承諾訂日和月個(gè)林?:見字日注：患者與被推薦人有近親屬或利害關(guān)系的應(yīng)當(dāng)予以回避。中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（經(jīng)多年實(shí)踐）

患者推薦證明表（10-3）

n診療經(jīng)過治療效果患者承諾訂日和月個(gè)林?:見字日注：患者與被推薦人有近親屬或利害關(guān)系的應(yīng)當(dāng)予以回避。中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（經(jīng)多年實(shí)踐）

患者推薦證明表（10-4）

治療效果患者承諾訂日和月個(gè)林?:見字日注：患者與被推薦人有近親屬或利害關(guān)系的應(yīng)當(dāng)予以回避。中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（經(jīng)多年實(shí)踐）

患者推薦證明表（10-5）患基本情況診療經(jīng)過治療效果

患者承諾本人承諾所填報(bào)信息全部真實(shí)準(zhǔn)確，如有虛假，個(gè)人自行承擔(dān)后果?；颊吆炞植词钟。喝掌冢耗暝略蛔ⅲ夯颊吲c被推薦人有近親屬或利害關(guān)系的應(yīng)當(dāng)予以回避。中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（經(jīng)多年實(shí)踐）

患者推薦證明表（10-6）患者基本情況診療經(jīng)過治療效果患者承諾訂日和月個(gè)林?:見字日

注：患者與被推薦人有近親屬或利害關(guān)系的應(yīng)當(dāng)予以回避。中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（經(jīng)多年實(shí)踐）

患者推薦證明表（10-7）患者基本情況診療經(jīng)過治療效果患者承諾訂日和月個(gè)林?:見字日注：患者與被推薦人有近親屬或利害關(guān)系的應(yīng)當(dāng)予以回避。中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（經(jīng)多年實(shí)踐）

患者推薦證明表（10-8）

患者基本情況診療經(jīng)過治療效果患者承諾訂日和月個(gè)林?:見字日注：患者與被推薦人有近親屬或利害關(guān)系的應(yīng)當(dāng)予以回避。中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（經(jīng)多年實(shí)踐）

患者推薦證明表（10-9）患者基本情況姓名性別年齡聯(lián)系電話身份證號(hào)碼

診療經(jīng)過治療效果患者承諾訂日和月個(gè)林?:見字日注：患者與被推薦人有近親屬或利害關(guān)系的應(yīng)當(dāng)予以回避。中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（經(jīng)多年實(shí)踐）

患者推薦證明表（10-10）

經(jīng)過治療效果患者承諾訂日和月個(gè)林?:見字日注：患者與被推薦人有近親屬或利害關(guān)系的應(yīng)當(dāng)予以回避。現(xiàn)場(chǎng)辨識(shí)中藥申報(bào)表申請(qǐng)考核人：（簽字并按手?。?常用方劑常用藥物2常用方劑常用藥物3常用方劑常用藥物4常用方劑常用藥物5常用方劑常用藥物

匯總心方督監(jiān)識(shí)O是蟻□口9否□物藥藥中用。用常用Z/-9Z/-否有查是如檢督監(jiān)業(yè)執(zhí)和核考解了。家是專□#-匚以9否*,□物匚藥物毒藥卸性入毒填T/.‘9否有是如-/(\序號(hào)藥稱中名序號(hào)藥稱中名序號(hào)藥稱中名序號(hào)藥稱中名號(hào)藥稱中名1X23456789O1X1X21X31X14561X781X91XO21X22232425262728292O31X32333435363738393