諾如病毒感染暴發(fā)調(diào)查和預(yù)防控制技術(shù)指南

中疾控傳防發(fā)〔〕184號附件諾如病毒感染暴發(fā)調(diào)查和防止控制技術(shù)指南（）GuidelinesonOutbreakInvestigation,PreventionandControlofNorovirusInfection()

編寫人員廖巧紅、冉陸、靳淼、崔生輝、袁俊、馬會來、班海群、孫立梅、羅莉、劉娜、段招軍、余宏杰編寫人員單位102206北京，中國疾病防止控制中心傳染病防止控制處,傳染病監(jiān)測預(yù)警重點實驗室（廖巧紅、冉陸、羅莉、余宏杰）；102206北京，中國疾病防止控制中心病毒病防止控制所（靳淼、劉娜、段招軍）；102206北京，中國疾病防止控制中心中國現(xiàn)場流行病學(xué)培訓(xùn)項目（馬會來）；100021北京，中國疾病防止控制中心環(huán)境與健康有關(guān)產(chǎn)品安全所（班海群）；100050北京，中國食品藥品檢定研究院（崔生輝）；511430廣州，廣東省疾病防止控制中心（孫立梅）；510440廣州，廣州市疾病防止控制中心（袁?。?/p>

目錄摘要 5Abstract 5一、病原學(xué) 8（一）病毒構(gòu)造 8（二）基因分型 9（三）病毒變異 10（四）理化特性 10（五）免疫保護與宿主易感性 10（六）病毒核酸排出規(guī)律 11二、臨床特性 11（一）潛伏期 11（二）輕癥病例臨床體現(xiàn) 11（三）重癥臨床體現(xiàn)和有關(guān)危險因素 12（四）隱性感染 13三、流行病學(xué)特性 15（一）疾病負擔(dān) 15（二）傳輸途徑 16（三）季節(jié)性 17四、病例定義 17五、聚集性疫情和暴發(fā)鑒定原則 18六、疫情發(fā)現(xiàn)、核算與報告 18七、疫情調(diào)查 19（一）基本狀況 19（二）流行病學(xué)調(diào)查 20（三）衛(wèi)生學(xué)調(diào)查 23（四）疫情終止評定 24八、實驗室檢測 25（一）標本采集 25（二）標本檢測 28九、防止控制方法 30（一）病例管理 30（二）手衛(wèi)生 31（三）環(huán)境消毒 31（四）食品安全管理 32（五）水安全管理 32（六）風(fēng)險評定 33（七）健康教育 33十、附件 33致謝 34參考文獻 35摘要諾如病毒含有高度傳染性和快速傳輸能力，是全球急性胃腸炎的散發(fā)病例和暴發(fā)疫情的重要致病原，疾病負擔(dān)嚴重。冬季以來，我國諾如病毒暴發(fā)疫情大幅增加，明顯高于歷年水平，重要發(fā)生在學(xué)校、托幼機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)等人群聚集場合。為加強對全國諾如病毒感染暴發(fā)疫情調(diào)查處置和防止控制工作的技術(shù)指導(dǎo)，中國疾病防止控制中心組織專家編寫了《諾如病毒感染暴發(fā)調(diào)查和防止控制技術(shù)指南（）》，重要內(nèi)容涉及：=1\*GB2⑴諾如病毒的病原學(xué)、臨床特性和流行病學(xué)特性；=2\*GB2⑵諾如病毒感染的病例定義、聚集性和暴發(fā)疫情的鑒定原則；=3\*GB2⑶現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查和衛(wèi)生學(xué)調(diào)查的要點；=4\*GB2⑷病人標本、食品、水及環(huán)境標本的采集辦法、核酸檢測和抗原檢測辦法；=5\*GB2⑸病例管理、手衛(wèi)生、環(huán)境消毒、食品安全、水安全、風(fēng)險評定和健康教育等防止控制方法。本指南合用于各級疾病防止控制機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)和有關(guān)單位開展諾如病毒感染暴發(fā)疫情的發(fā)現(xiàn)、報告、調(diào)查、處置、防止和感染控制等工作。中國疾病防止控制中心將根據(jù)指南執(zhí)行過程中反饋的問題和學(xué)科進展定時對指南進行修訂。AbstractNorovirusesarealeadingcauseofsporadiccasesandoutbreaksofacutegastroenteritisglobally.Norovirusesarehighlycontagiousandspreadrapidly.Sincethewinterof,norovirusoutbreakshavebeenmorefrequentlyreportedinmainlandChinacomparedtopreviousyears.Thereportedoutbreakspredominantlyoccurinschools,child-carecenters,health-carefacilitiesandothercrowdedsettings.Tostrengthenthetechnicalguidancefortheinvestigation,control,andpreventionofnorovirusoutbreaksinmainlandChina,theChineseCenterforDiseaseControlandPrevention(ChinaCDC)organizedapanelofexpertstocompilethe“NorovirusOutbreakManagementandDiseasePreventionGuidelines(version)”.Themaincontentsinclude:(1)thevirologic,clinical,andepidemiologicalfeatures,(2)standardizedcasedefinitionsandcriteriafornorovirusclustersandoutbreaks,(3)recommendationsforhowtoconductfieldepidemiologicalandenvironmentalinvestigation,(4)specificinstructionsforhowtocollectclinical,food,water,andenvironmentalspecimens,andhowtotestfornorovirusesusingviralnucleicaciddetectionandenzymeimmunoassays,(5)preventionandcontrolstrategiesincludingcasemanagement,handhygiene,environmentaldisinfection,foodandwatersafety,riskassessment,andhealtheducation.Theguidelinesareintendedforusebystaffatpublichealthagenciesatalllevels,healthcareworkersatmedicalinstitutions,andotherstakeholdersatrelatedinstitutionswhoworkonnorovirusoutbreakdetection,reporting,fieldinvestigation,preventionandinfectioncontrol.ChinaCDCwillupdatetheguidelinesperiodicallybasedontheinternationalprogressinthisfieldandfeedbackfromusersduringtheimplementationoftheguidelines.諾如病毒變異快、環(huán)境抵抗力強、感染劑量低，感染后潛伏期短、排毒時間長、免疫保護時間短，且傳輸途徑多樣、全人群普遍易感，因此，諾如病毒含有高度傳染性和快速傳輸能力。諾如病毒感染發(fā)病的重要體現(xiàn)為腹瀉和/或嘔吐，國際上一般稱之為急性胃腸炎。我國始終將其列入丙類傳染病中“其它感染性腹瀉病(除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病)”進行報告管理，這在一定程度上影響了以嘔吐為重要癥狀的諾如病毒感染病例及其暴發(fā)的報告。諾如病毒是全球急性胃腸炎散發(fā)病例和暴發(fā)疫情的重要致病原，疾病負擔(dān)嚴重[1-2]。以來，我國其它感染性腹瀉病暴發(fā)多以諾如病毒暴發(fā)疫情為主，特別是冬季以來，諾如病毒暴發(fā)疫情大幅增加，明顯高于歷年水平。為進一步指導(dǎo)各級疾病防止控制機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)和有關(guān)單位開展諾如病毒暴發(fā)疫情的發(fā)現(xiàn)、報告、調(diào)查、處置、防止和感染控制等有關(guān)工作，中國疾病防止控制中心組織專家制訂了本指南，并將根據(jù)指南執(zhí)行過程中反饋的問題和研究進展，定時對指南進行修訂、完善。一、病原學(xué)1968年，美國諾瓦克鎮(zhèn)一所小學(xué)發(fā)生急性胃腸炎暴發(fā)。1972年,Kapikian等科學(xué)家在本次暴發(fā)疫情的患者糞便中發(fā)現(xiàn)一種直徑約27nm的病毒顆粒,將之命名為諾瓦克病毒（Norwalkvirus）[3]。此后,世界各地陸續(xù)從急性胃腸炎患者糞便中分離出多個形態(tài)與之相似但抗原性略異的病毒顆粒，統(tǒng)稱為諾瓦克樣病毒（Norwalk-likeviruses,NLVs）。由于此病毒呈圓形，無包膜，表面光滑，也稱作小圓狀構(gòu)造病毒(smallroundstructuredviruses，SRSVs)。1992年，諾瓦克病毒的全基因組序列被解析。此后根據(jù)基因組構(gòu)造和系統(tǒng)發(fā)生特性，諾瓦克病毒歸屬于杯狀病毒科（Caliciviridaefamily）[4]。8月，第八屆國際病毒命名委員會統(tǒng)一將諾瓦克樣病毒改稱為諾如病毒，并成為杯狀病毒科的一種獨立屬——諾如病毒屬(Norovirus)。（一）病毒構(gòu)造諾如病毒為無包膜單股正鏈RNA病毒，病毒粒子直徑約27-40nm，基因組全長約7.5-7.7kb，分為三個開放閱讀框(OpenReadingFrames,ORFs)，兩端是5'和3'非翻譯區(qū)（Untranslatedregion,UTR），3'末端有多聚腺苷酸尾（PolyA）[4]。ORF1編碼一種聚蛋白，翻譯后被裂解為與復(fù)制有關(guān)的7個非構(gòu)造蛋白（Non-structuralpolyprotein），其中涉及RNA依賴的RNA聚合酶（RNAdependentRNApolymerase,RdRp）。ORF2和ORF3分別編碼重要構(gòu)造蛋白（VP1）和次要構(gòu)造蛋白（VP2）[5]。病毒衣殼由180個VP1和幾個VP2分子構(gòu)成，180個衣殼蛋白首先構(gòu)成90個二聚體，然后形成二十面體對稱的病毒粒子。根據(jù)蛋白在衣殼中的位置，每個衣殼蛋白可分為兩個重要區(qū)域，分別為殼區(qū)（Shelldomain，S區(qū)）和突出區(qū)（Protrudingdomain，P區(qū)），兩者之間是由8個氨基酸構(gòu)成的鉸鏈區(qū)（Hinge）連接。S區(qū)由衣殼蛋白的前225個氨基酸構(gòu)成，形成病毒內(nèi)殼，圍繞病毒RNA。P區(qū)由剩余的氨基酸構(gòu)成，進一步分為兩個亞區(qū)P1區(qū)和P2區(qū)。P區(qū)通過二聚體互相作用增加衣殼穩(wěn)定性并形成電鏡下可見的病毒粒子突出端。P2區(qū)高度變異，包含潛在的抗原中和位點和受體組織血型抗原（histobloodgroupantigens，HBGAs）識別位點。VP2位于病毒粒子內(nèi)部，被認為參加衣殼聚集[6]。（二）基因分型諾如病毒現(xiàn)在還不能體外培養(yǎng)，無法進行血清型分型鑒定。根據(jù)基因特性，諾如病毒被分為6個基因群（Genogroup，GI-GVI），GI和GII是引發(fā)人類急性胃腸炎的兩個重要基因群，GIV也可感染人，但極少被檢出。GIII、GV和GVI分別感染牛、鼠和狗。根據(jù)衣殼蛋白區(qū)系統(tǒng)進化分析，GI和GII進一步分為9個和22個基因型，除GII.11、GII.18和GII.19基因型外，其它可感染人。GIV分為兩個基因型，GIV.1感染人，GIV.2感染貓和狗[7,8]。（三）病毒變異諾如病毒變異速度快，每隔2-3年即可出現(xiàn)引發(fā)全球流行的新變異株。1995年至今，已有6個GII.4基因型變異株與全球急性胃腸炎流行有關(guān)，涉及95/96US株（1996年）、FarmingtonHills株（）、Hunter株（）、DenHaag株（）、NewOrleans株（）以及Sydney株（）[9-12]。我國自冬季以來，GII.17變異株所致的暴發(fā)疫情大幅增加[13-15]。（四）理化特性諾如病毒在氯化銫（CsCl）密度梯度中的浮力密度為1.36-1.41g/cm3，在0℃-60℃的溫度范疇內(nèi)可存活，且能耐受pH2.7的環(huán)境室溫下3小時、20%乙醚4℃18小時、普通飲用水中3.75-6.25mg/L的氯離子濃度（游離氯0.5-1.0mg/L）。但使用10mg/L的高濃度氯離子（解決污水采用的氯離子濃度）可滅活諾如病毒，酒精和免沖洗洗手液沒有滅活效果。（五）免疫保護與宿主易感性一項志愿者人體實驗研究表明，諾如病毒的免疫保護力可持續(xù)6-24個月，即使先前感染過諾如病毒，同一種體仍可重復(fù)感染同一毒株或不同毒株的諾如病毒[16]。部分人群即使暴露于大劑量諾如病毒仍不會感染，這可能與先天宿主因素和后天獲得性免疫有關(guān)。組織血型抗原（HBGAs）涉及H型、ABO血型和Lewis抗原被認為是諾如病毒的可能受體。1,2-巖藻糖轉(zhuǎn)移酶基因突變造成組織血型抗原缺少體現(xiàn)者（非分泌型），可能不容易感染諾如病毒[17]。（六）病毒核酸排出規(guī)律諾如病毒重要通過病人的糞便排出，也可通過嘔吐物排出。病人在潛伏期即可排出諾如病毒，排毒高峰在發(fā)病后2-5天，持續(xù)約2-3周，最長排毒期有報道超出56天[18-21]，在免疫克制病人中更長[22]。諾如病毒感染劑量為18-2800個病毒粒子[23-24]。二、臨床特性（一）潛伏期諾如病毒的潛伏期相對較短，一般12-48小時。瑞典曾對一起食源性傳輸引發(fā)的涉及30家托幼機構(gòu)和學(xué)齡小朋友托管機構(gòu)的暴發(fā)數(shù)據(jù)進行分析，潛伏期中位數(shù)為34小時（范疇：2-61小時）[25]。一篇系統(tǒng)綜述總結(jié)了GI和GII基因群諾如病毒的潛伏期，其中位數(shù)分別為1.1天(95%CI：1.1-1.2天)和1.2天(95%CI：1.1-1.2天)，不同基因群的潛伏期沒有明顯差別[26]。（二）輕癥病例臨床體現(xiàn)諾如病毒感染發(fā)病以輕癥為主，最常見癥狀是腹瀉和嘔吐，另一方面為惡心、腹痛、頭痛、發(fā)熱、畏寒和肌肉酸痛等[25,27-31]。有兩項研究對不同年紀組病例的腹瀉和嘔吐癥狀進行比較[25,31]。其中一項研究發(fā)現(xiàn)成人中腹瀉更常見（72%VS52%），而小朋友比成人更容易出現(xiàn)嘔吐（81%VS64%）[25]；而另一項研究顯示，<1歲嬰幼兒（95%）和≥12歲組（91%）出現(xiàn)腹瀉的比例高于1–4歲（84%）和5-11歲組（74%），而5-11歲組出現(xiàn)嘔吐的比例最高（95%），另一方面分別是≥12歲組（82%）、1–4歲（75%）和<1歲嬰幼兒（59%）[31]。諾如病毒感染病例的病程一般較短，癥狀持續(xù)時間平均為2-3天[25.27-30]，但高齡人群和伴有基礎(chǔ)性疾病患者恢復(fù)較慢。研究成果顯示，40%的85歲以上老年人在發(fā)病4天后仍有癥狀[25]，免疫克制病人平均病程為7天[32]。然而，荷蘭一項基于社區(qū)的前瞻性隨訪研究對諾如病毒感染的自然史進行了研究，發(fā)現(xiàn)病程中位數(shù)為5天，且年紀越小病程越長，其病程明顯高于其它研究成果，可能與循環(huán)的諾如病毒毒株和研究設(shè)計不同有關(guān)。該研究還發(fā)現(xiàn)多數(shù)病例僅在病程第一天出現(xiàn)惡心、嘔吐和發(fā)熱，而腹瀉持續(xù)時間較長[31]。（三）重癥臨床體現(xiàn)和有關(guān)危險因素盡管諾如病毒感染重要體現(xiàn)為自限性疾病，但少數(shù)病例仍會發(fā)展成重癥，甚至死亡。一篇系統(tǒng)綜述對843起諾如病毒暴發(fā)數(shù)據(jù)進行分析，住院和死亡病例的比例分別為0.54%和0.06%，并運用poisson回歸模型分析住院、死亡與暴發(fā)環(huán)境（醫(yī)療機構(gòu)或社區(qū)）、病毒株和傳輸途徑的有關(guān)性，發(fā)現(xiàn)GII.4基因型諾如病毒引發(fā)的暴發(fā)中住院和死亡比例更高，而醫(yī)療機構(gòu)暴發(fā)出現(xiàn)死亡的風(fēng)險更高[33]。重癥或死亡病例一般發(fā)生于高齡老人和低齡小朋友。1999-，諾如病毒感染暴發(fā)與荷蘭85歲以上老年人超額死亡明顯有關(guān)，期間正好出現(xiàn)了諾如病毒新變異株，此年紀組老年人中諾如病毒有關(guān)死亡占全死因的0.5%[34]。-，在英格蘭和威爾士≥65歲的人群中，諾如病毒感染占感染性腸道疾病所致死亡的20%（95%CI:13.3%-26.8%）[35]。-，北歐地區(qū)82例社區(qū)獲得性諾如病毒感染發(fā)病者（年紀中位數(shù)77歲）在一種月內(nèi)死亡的比例高達7%[36]。而新生兒感染諾如病毒后，除出現(xiàn)與其它年紀組小朋友同樣的癥狀和體征外，還可能發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎等嚴重并發(fā)癥[37-40]，如有報道1998年1月費城一家醫(yī)院的新生兒ICU中8名早產(chǎn)兒（平均胎齡28周）于出生后第5至38天內(nèi)出現(xiàn)壞死性小腸結(jié)腸炎，其中2例死亡，6名早產(chǎn)兒的糞便標本中諾如病毒陽性[38]。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎重要累及小腸，但有一篇報道，3名早產(chǎn)新生兒僅出現(xiàn)結(jié)腸缺血，沒有小腸病變[2]。健康人感染諾如病毒后偶然也會發(fā)展為重癥。5月13日至19日，駐阿富汗英國軍人中諾如病毒暴發(fā)，29人患病，最先發(fā)病的3名患者不僅出現(xiàn)胃腸道癥狀及發(fā)熱，同時還伴有頭痛、頸強直、畏光以及反映遲鈍，其中一名患者出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血，另兩名患者需要呼吸機輔助支持[29]。（四）隱性感染根據(jù)已有文獻報道，隱性感染的研究設(shè)計涉及志愿者人體實驗[41]、橫斷面調(diào)查[42-49]和隨訪研究[50,51]。50名志愿者人體實驗中，41人（82%）感染了諾如病毒，其中32%體現(xiàn)為無癥狀感染[41]。幾項橫斷面調(diào)核對5歲下列小朋友的隱性感染比例進行研究，研究對象重要來自社區(qū)中抽取的健康小朋友[42-45]，少數(shù)研究選自在醫(yī)院就診的無胃腸炎體現(xiàn)的患病小朋友[46,47]。研究成果顯示隱性感染比例相差較大：英國一項大型研究（2205人）[42]和布基納法索研究[43]發(fā)現(xiàn)隱性感染比例超出24%，尼加拉瓜、法國等研究在8%-11.7%[1,44-45]，而我國和越南的研究僅為2.7-2.8%[46-47]。但健康小朋友和非急性胃腸炎患病小朋友的隱性感染比例沒有明顯差別。研究成果差別較大可能與研究時間不同等因素有關(guān)。有研究顯示，諾如病毒流行季節(jié)的隱性感染比例明顯高于非流行季節(jié)[42]。少數(shù)幾項研究對5歲以上人群的隱性感染比例進行調(diào)查，成果在1.0-12%[1,42,48,49]，其中有兩項專門針對食品從業(yè)人員的調(diào)查，其隱性感染比例為1.0-3.7%[48,49]。巴西于10月-10月期間對一所托幼機構(gòu)進行了兩年隨訪，期間諾如病毒隱性感染比例為37.5%[50]，而墨西哥的一項研究對6-22月齡的小朋友隨訪三個月，49.2%的小朋友出現(xiàn)了隱性感染[51]。三、流行病學(xué)特性（一）疾病負擔(dān)諾如病毒疾病負擔(dān)重要有三種預(yù)計辦法：=1\*GB3①通過建立基于人群和基于病原監(jiān)測的全國性監(jiān)測系統(tǒng)或有代表性的哨點監(jiān)測系統(tǒng)，直接計算諾如病毒每年引發(fā)的病例數(shù)、住院數(shù)、重癥數(shù)和死亡數(shù)等指標；=2\*GB3②根據(jù)急性胃腸炎的整體疾病負擔(dān)和不同嚴重程度急性胃腸炎的病原構(gòu)成，外推諾如病毒感染急性胃腸炎的疾病負擔(dān)；=3\*GB3③運用回歸模型進行預(yù)計[52]。現(xiàn)在，直接而精確評定諾如病毒疾病負擔(dān)還存在較大困難，重要因素在于：①全球絕大多數(shù)國家沒有基于諾如病毒個案病例的全國性監(jiān)測系統(tǒng)；②沒有合用于臨床的敏感快速的檢測辦法；③多數(shù)急性胃腸炎病人沒有就醫(yī)，且就醫(yī)病例中僅少量病人采集了標本進行病原檢測。盡管如此，近些年來，諾如病毒引發(fā)的重要公共衛(wèi)生問題已越來越受到國際科學(xué)界的關(guān)注?；趯毙晕改c炎就診患者中病原構(gòu)成的認識和對暴發(fā)疫情的分析，可間接反映諾如病毒的嚴重疾病負擔(dān)。例如，發(fā)表的一項系統(tǒng)綜述和Meta分析，納入了48個國家報道的175篇文獻，成果發(fā)現(xiàn)1/5的急性胃腸炎病例是由諾如病毒感染引發(fā)，在社區(qū)病例、門診和住院病例中所占比例分別是24%、20%和17%[1]。我國的研究也發(fā)現(xiàn)，兒科門診和住院病人中諾如病毒感染的比例與全球水平相似（26%）[53]。諾如病毒也是急性胃腸炎暴發(fā)疫情的重要病原體。美國和歐洲50%以上的急性胃腸炎暴發(fā)由諾如病毒所致（范疇：36%–59%）[54]。以來，諾如病毒已成為我國其它感染性腹瀉病暴發(fā)的優(yōu)勢病原體（60%-96%），特別自冬季起，諾如病毒感染暴發(fā)疫情大幅增加，1月1日——11月15日通過突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理系統(tǒng)已報告88起，明顯高于歷年水平，重要發(fā)生在中、小學(xué)?！，F(xiàn)階段，僅有少量文獻測算了諾如病毒感染每年引發(fā)的病例數(shù)、住院數(shù)和死亡數(shù)等疾病負擔(dān)指標。世界衛(wèi)生組織預(yù)計全球每年因諾如病毒感染死亡的人數(shù)約3.5萬人[55]。美國每年約有1900-2100萬諾如病毒胃腸炎病例，其中170-190萬病例醫(yī)院門診就診，40萬急診就診，5.6-7.1萬住院治療，570-800人死亡[52]。英國于4月至10月開展了一項基于社區(qū)的隊列研究，諾如病毒急性胃腸炎的發(fā)病率為47/1000人年，就診率為2.1/1000人年，相稱于每年300萬病例和13萬次全科醫(yī)生就診[56]。我國至今尚未有有關(guān)諾如病毒疾病負擔(dān)的有關(guān)報道。（二）傳輸途徑諾如病毒傳輸途徑涉及人傳人、經(jīng)食物和經(jīng)水傳輸[54]。人傳人可通過糞口途徑（涉及攝入糞便或嘔吐物產(chǎn)生的氣溶膠）、或間接接觸被排泄物污染的環(huán)境而傳輸。食源性傳輸是通過食用被諾如病毒污染的食物進行傳輸，污染環(huán)節(jié)可出現(xiàn)在感染諾如病毒的餐飲從業(yè)人員在備餐和供餐中污染食物，也可出現(xiàn)食物在生產(chǎn)、運輸和分發(fā)過程中被含有諾如病毒的人類排泄物或其它物質(zhì)（如水等）所污染。牡蠣等貝類海產(chǎn)品和生食的蔬果類是引發(fā)暴發(fā)的常見食品。經(jīng)水傳輸可由桶裝水、市政供水、井水等其它飲用水源被污染所致。一起暴發(fā)中可能存在多個傳輸途徑。例如，食物暴露引發(fā)的點源暴發(fā)常會造成在一種機構(gòu)或社區(qū)內(nèi)出現(xiàn)續(xù)發(fā)的人與人之間傳輸。（三）季節(jié)性諾如病毒含有明顯的季節(jié)性，人們常把它稱為“冬季嘔吐病”。根據(jù)發(fā)表的系統(tǒng)綜述，全球52.7%的病例和41.2%的暴發(fā)發(fā)生在冬季（北半球是12月-第二年2月，南半球是6-8月），78.9%的病例和71.0%的暴發(fā)出現(xiàn)在涼爽的季節(jié)（北半球是10月-第二年3月，南半球是4-9月）[57]。四、病例定義（一）疑似病例即急性胃腸炎病例，定義為24小時內(nèi)出現(xiàn)排便≥3次且有性狀變化（呈稀水樣便），和/或24小時內(nèi)出現(xiàn)嘔吐≥2次者[30]。（二）臨床診療病例在諾如病毒感染引發(fā)的聚集性或暴發(fā)疫情中，滿足疑似病例定義，且與實驗室診療病例有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的病例。（三）實驗室診療病例疑似病例或臨床診療病例中，糞便、肛拭子或嘔吐物標本經(jīng)諾如病毒核酸檢測陽性，或ELISA抗原檢測陽性者。五、聚集性疫情和暴發(fā)鑒定原則（一）聚集性疫情：3天內(nèi)，同一學(xué)校、托幼機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老院、工廠、建筑工地、游輪、社區(qū)/村莊等集體單位或場合，發(fā)生5例及以上有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的諾如病毒感染病例，其中最少2例是實驗室診療病例。（二）暴發(fā)：7天內(nèi)，同一學(xué)校、托幼機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老院、工廠、建筑工地、游輪、社區(qū)/村莊等集體單位或場合，發(fā)生20例及以上有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的諾如病毒感染病例，其中最少2例是實驗室診療病例。（三）如不含有諾如病毒實驗室檢測能力，或在疫情發(fā)現(xiàn)早期，若符合下列卡普蘭原則（KaplanCriteria）的4項特性，可鑒定為疑似諾如病毒感染聚集性疫情或暴發(fā)：①二分之一以上患者出現(xiàn)嘔吐癥狀；②平均潛伏期24-48小時；③平均病程12-60小時；④排除細菌、寄生蟲及其它病原感染。卡普蘭原則識別諾如病毒暴發(fā)的敏捷度為68%，特異度99%[58]。六、疫情發(fā)現(xiàn)、核算與報告（一）學(xué)校、托幼機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老院、工廠、建筑工地、游輪等集體單位或場合發(fā)現(xiàn)急性胃腸炎聚集性疫情或暴發(fā)，應(yīng)立刻以電話或傳真的方式向?qū)俚乜h/區(qū)級疾病防止控制中心報告。（二）屬地疾病防止控制中心接到疫情報告后應(yīng)及時開展調(diào)查，根據(jù)疫情流行病學(xué)、病例臨床體現(xiàn)及實驗室檢測成果等對疫情進行核算。（三）凡實驗室確診的諾如病毒感染暴發(fā)事件，應(yīng)嚴格根據(jù)病例定義統(tǒng)計病例數(shù)，涉及以嘔吐癥狀為主的病例。符合《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件有關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》報告原則的諾如病毒感染暴發(fā)，屬地疾病防止控制中心應(yīng)通過突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理信息系統(tǒng)進行有關(guān)信息的報告。七、疫情調(diào)查聚集性疫情和暴發(fā)疫情的調(diào)查流程、調(diào)查內(nèi)容相似，重要涉及疫情發(fā)生機構(gòu)基本狀況調(diào)查、現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查、衛(wèi)生學(xué)調(diào)查和疫情終止評定，調(diào)查中涉及的標本采集和實驗室檢測見“八、實驗室檢測”。（一）基本狀況調(diào)查內(nèi)容涉及：①疫情發(fā)生機構(gòu)名稱、類型（小學(xué)、中學(xué)等）、具體地址和定位信息（GPS經(jīng)緯度）；②人員分布狀況，疫情涉及人數(shù)；③疫情發(fā)生機構(gòu)內(nèi)部平面圖，重點關(guān)注如教學(xué)樓、宿舍、食堂、衛(wèi)生間的地理位置和供水線路分布等；④供餐和飲用水信息：集體餐飲供應(yīng)模式（食堂、外賣、周邊商業(yè)餐館等）、生活用水和飲用水供應(yīng)來源和消毒狀況；⑤其它有關(guān)信息：近期天氣異常（如長久暴雨）或災(zāi)害（如內(nèi)澇）狀況，其它可能影響疫情的特殊狀況（如群體性活動、水電故障）等。（二）流行病學(xué)調(diào)查1.核算診療疾病防止控制中心現(xiàn)場調(diào)查組達成現(xiàn)場后，應(yīng)核算發(fā)病狀況、開展訪談和采集病例標本等。=1\*GB2⑴核算發(fā)病狀況。理解病例重要臨床特性、診治狀況，查閱病歷統(tǒng)計和臨床檢查報告等，摘錄和復(fù)制有關(guān)資料。=2\*GB2⑵開展病例和核心人物訪談。病例訪談對象首選首發(fā)病例、批示病例、重癥病例、住院病例、發(fā)病的食品從業(yè)人員、護理人員和教職工等。訪談內(nèi)容重要涉及人口統(tǒng)計學(xué)信息、發(fā)病和就診狀況以及發(fā)病前的暴露史等，訪談提綱可參考附件1。核心人物訪談對象和訪談提綱根據(jù)疫情實際狀況而定。=3\*GB2⑶采集病例標本。調(diào)查員達成現(xiàn)場后應(yīng)盡快采集病例標本，標本采集規(guī)定見第八部分。2.制訂病例定義、開展病例搜索參考上述病例定義制訂疫情調(diào)查的病例定義。采用一覽表收集病例信息（見附件2），根據(jù)病例定義對搜索到的病例進行核算?？蓞⒖枷铝修k法搜索病例：=1\*GB2⑴懷疑因會餐引發(fā)的疫情，收集參加會餐人員名單，通過電話調(diào)查或面對面調(diào)查等方式搜索全部病例。=2\*GB2⑵對發(fā)生在學(xué)校、托幼機構(gòu)或其它集體單位的疫情，可通過收集缺勤統(tǒng)計、晨檢和校醫(yī)（廠醫(yī)）統(tǒng)計等，搜索可能發(fā)病的人員。=3\*GB2⑶涉及范疇較小或病例居住地相對集中的疫情，或有死亡或重癥病例發(fā)生時，可入戶搜索。=4\*GB2⑷涉及范疇較大，或病例人數(shù)較多時，應(yīng)建議衛(wèi)生行政部門組織醫(yī)療機構(gòu)查閱門診就診日志、出入院登記等，搜索并報告符合病例定義者。3.個案調(diào)查參考附件3，并根據(jù)疫情需要自行修改個案調(diào)查表，對病例逐個進行調(diào)查。也可將個案調(diào)查與病例搜索相結(jié)合，如采用此方式，應(yīng)在附件2自行增加暴露史收集信息。調(diào)查方式可根據(jù)病例的文化水平及配合程度，選擇面訪、電話調(diào)查或自填式問卷調(diào)查等。調(diào)查內(nèi)容應(yīng)涉及人口統(tǒng)計學(xué)信息、發(fā)病和診療狀況、暴露史等。暴露史信息重要關(guān)注發(fā)病前3天的暴露狀況：①飲食史：各餐次進食時間、地點、品種及進食量，正常餐次外的進食狀況等；②飲水史：飲水類型（市政供水、自備井水、桶裝水、瓶裝水等）、飲水習(xí)慣（生水、開水等）、飲用時間、地點和飲水量等；③與類似病例的接觸史：接觸時間、時長、接觸地點和方式等；④其它暴露：參加的集體活動、醫(yī)療機構(gòu)暴露史等。4.描述性分析個案調(diào)查結(jié)束后，應(yīng)快速建立數(shù)據(jù)庫，及時錄入收集的信息資料，按下列但不限于下列內(nèi)容進行描述性流行病學(xué)分析：①描述病例中出現(xiàn)多個癥狀和體征、住院、死亡等指標的人數(shù)和比例，分析病例的臨床特性和疫情嚴重程度；②繪制流行曲線，描述病例的時間分布和推斷可能的暴露時間和方式；③運用上述收集的疫情發(fā)生機構(gòu)平面圖，可繪制標點地圖或面積地圖，描述病例的地辨別布；④按性別、年紀（學(xué)?；蛲杏讬C構(gòu)慣用年級替代年紀）、職業(yè)等人群特性進行分組，以及考慮飲食飲水可能存在差別的有關(guān)特性（住校和走讀，白班和夜班等）進行分組，分析各組人群的罹患率與否存在統(tǒng)計學(xué)差別，以推斷高危人群，并比較有統(tǒng)計學(xué)差別的各組人群在暴露史方面的異同，以尋找病因線索。5.提出病因假設(shè)根據(jù)上述描述性分析和訪談成果，提出病因假設(shè)，常見假設(shè)為食源性傳輸、水源性傳輸或人傳人，也可能同時存在多個傳輸途徑。多個傳輸途徑的疫情特點以下：=1\*GB2⑴食源性傳輸：污染食物一次性供應(yīng)常出現(xiàn)點源暴發(fā)，持續(xù)供應(yīng)時則呈現(xiàn)持續(xù)同源暴發(fā)模式。疫情早期大部分病例含有相似食物暴露史或共同進餐史，病例分布與污染食物的供應(yīng)范疇一致。停止污染食物供應(yīng)后疫情即明顯下降或停止。=2\*GB2⑵水源性傳輸：疫情早期病例空間分布與污染水源供應(yīng)范疇或水源管網(wǎng)分布一致，可出現(xiàn)點源暴發(fā)或持續(xù)同源暴發(fā)。病例出現(xiàn)前可能存在造成水污染的有關(guān)因素，如水管破損、維修，降雨量增加等。水源性因素解除后疫情明顯下降或停止。=3\*GB2⑶人與人傳輸：病例遷延不停，流行曲線呈增殖模式，可能出現(xiàn)班級聚集性、宿舍聚集性等。6.分析性研究為驗證病因假設(shè)，進一步查明暴發(fā)疫情傳輸途徑及危險因素，可根據(jù)實際狀況開展分析性研究，一般采用病例對照或回憶性隊列研究。在難以調(diào)查全部病例或暴露人群不擬定時，適合開展病例對照研究；如暴露人群容易界定（電子就餐打卡統(tǒng)計等）且人群數(shù)量較少時，適合開展隊列研究。（三）衛(wèi)生學(xué)調(diào)查根據(jù)前期流行病學(xué)調(diào)查，獲得含有一定指向性的危險因素后，及時開展衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，進一步調(diào)查食品或水的污染源、污染環(huán)節(jié)、造成疫情傳輸?shù)奈ｋU因素，進一步驗證現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查成果，為采用防止控制方法提供根據(jù)。調(diào)查辦法可涉及訪談有關(guān)人員、查閱統(tǒng)計、現(xiàn)場勘察、采集樣本檢測等，調(diào)查內(nèi)容因不同病因假設(shè)而異，具體以下：1.食源性：①疫情發(fā)生機構(gòu)內(nèi)供食堂和商業(yè)性餐館日常運作管理模式、食堂數(shù)量和布局、供應(yīng)餐次和食譜、供應(yīng)范疇、食品從業(yè)人員崗位、資質(zhì)和數(shù)量等；②外賣供餐單位的供應(yīng)鏈條及其它用餐單位病例出現(xiàn)狀況；=3\*GB3③供餐環(huán)境衛(wèi)生和餐具消毒狀況；=4\*GB3④高風(fēng)險食品的備餐流程，涉及原材料、配方、加工用水、加工過程、保存條件、運輸和銷售等，高風(fēng)險食品重要涉及貝類（蛤、牡蠣、貽貝等）、沙拉、涼菜、面包/糕點等；=5\*GB3⑤加工過程與否可能存在交叉污染；=6\*GB3⑥食品從業(yè)人員近一種月來與否有急性胃腸炎史和備餐中的個人衛(wèi)生狀況；=7\*GB3⑦根據(jù)疫情需要和前期調(diào)查成果，盡早采集有關(guān)食品、環(huán)境樣品及食品從業(yè)人員的標本進行諾如病毒核酸檢測。2.水源性：①調(diào)查生活飲用水的來源（涉及市政自來水、小型集中供水、河水、井水、桶裝水（品牌名）、直飲水等）、供應(yīng)范疇和頻次等，如有二次供水，調(diào)查二次供水的辦法、頻次等；②水生產(chǎn)工藝和制水流程、消毒過程、水質(zhì)監(jiān)測成果；=3\*GB3③病例分布與供水分布的關(guān)系等；=4\*GB3④水廠工作人員健康狀況和人員更換狀況；=5\*GB3⑤近期水管網(wǎng)破損、維修狀況；=6\*GB3⑥同一來源水源供水的其它單位病例發(fā)病狀況；=7\*GB3⑦根據(jù)疫情需要和前期調(diào)查成果，采集可疑污染水樣本進行諾如病毒核酸檢測。3.人傳人：①場合被病例糞便、嘔吐物污染狀況，直接接觸排泄物的人員、或在排泄物附近活動人員的發(fā)病狀況；②教室、宿舍、食堂、廁所等場合及周邊環(huán)境通風(fēng)和清潔衛(wèi)生現(xiàn)況，洗手液或肥皂、洗手設(shè)施等配備及使用狀況；=3\*GB3③近期與否有大型集體活動，病例在班級、車間、宿舍等場合的活動狀況；=4\*GB3④污染場合清潔消毒狀況（涉及清潔消毒范疇、頻次，污染物解決方式，與否專人進行及其培訓(xùn)狀況）等；=5\*GB3⑤病例的手衛(wèi)生習(xí)慣；=6\*GB3⑥病例發(fā)病后隔離治療狀況；=7\*GB3⑦個人防護：重點調(diào)查清潔人員在解決排泄物過程中與否有防護（戴口罩、手套等），清潔用品與否經(jīng)常進行消毒；護理人員（養(yǎng)老院、孤兒院、醫(yī)院等）在護理過程中與否使用基本防護用品（如口罩、手套等），及非即棄型防護用品的清潔消毒狀況等。（四）疫情終止評定組織專家組對暴發(fā)疫情及時開展分析研判，評定疫情與否終止。鑒定疫情終止條件為：=1\*GB3①傳輸危險因素得到有效控制，如停止供應(yīng)污染水源或食品；=2\*GB3②自最后一例病例隔離起72小時后未再發(fā)現(xiàn)新的諾如病毒感染病例，或者疫情發(fā)生機構(gòu)的急性胃腸炎病例數(shù)降至往年同期基線水平。八、實驗室檢測（一）標本采集多個病原體可引發(fā)急性胃腸炎聚集性或暴發(fā)疫情，應(yīng)充足考慮不同病原體檢測對標本采集和保存的特殊規(guī)定。因此對同一采集對象，應(yīng)按照細菌、病毒、寄生蟲等不同規(guī)定，采集、分裝和保存多份標本，以備必要時做其它病原體檢測、復(fù)核算驗成果或進一步鑒定。采樣時需填寫標本信息記錄表（見附件4）。1.標本類型=1\*GB2⑴糞便諾如病毒檢測首選糞便標本。每份標本5g或5ml以上，直接放置于清潔、無菌、干燥的密閉容器內(nèi)。容器內(nèi)不可加入任何保護劑、培養(yǎng)基、去污劑或金屬離子，不可稀釋。=2\*GB2⑵肛拭子肛拭子標本不能長久保存，且檢出率低于糞便標本。肛拭子含糞便量很低時，如檢測成果呈弱陽性，成果容易被誤判，造成假陰性。采集時需注意肛拭子上應(yīng)有可見的糞便，放入無菌帶蓋密閉采樣管。采樣管中應(yīng)有2ml無菌PBS緩沖液或Hank’s液，液體需沒過肛拭子棉簽部分，并盡快檢查。=3\*GB2⑶嘔吐物嘔吐物每份標本采集5g或5ml以上，直接放置于清潔、無菌、干燥的密閉容器內(nèi)。容器內(nèi)不可加入任何保護劑、培養(yǎng)基、去污劑或金屬離子，不可稀釋。=4\*GB2⑷水現(xiàn)在沒有水樣品采集量的權(quán)威規(guī)定。懷疑水源性暴發(fā)時，建議盡量采集1升以上的水樣品。桶裝水、瓶裝水等直接采集原包裝，自來水需要以無菌容器采集。采用膜過濾法濃縮后檢查，有助于提高檢出率。=5\*GB2⑸食品由于食品成分復(fù)雜、病毒含量不高，從食品樣品中提取諾如病毒RNA的回收率受限。本指南僅提供海產(chǎn)品、草莓、藍莓和部分蔬菜的參考辦法。推薦采集牡蠣、海虹最少10個，三文魚200克，扇貝、毛蚶、文蛤等250克，草莓、藍莓250克，生菜和芽苗菜等500克。食品樣品應(yīng)置于無菌容器中，立刻4℃冷藏，當天運至實驗室進行檢查。=6\*GB2⑹環(huán)境涂抹樣根據(jù)疫情調(diào)查需要采集疫情發(fā)生機構(gòu)有關(guān)場合如廚房、廁所、門把手、玩具等環(huán)境涂抹樣品?？捎脽o菌拭子在無菌PBS里蘸濕，用力涂抹待采表面（最大面積100cm2）后，立刻浸入核酸提取試劑盒裂解緩沖液中（QIAamp試劑盒560ul，Genaid試劑盒400ul）。2.標本采集對象=1\*GB2⑴病例采集病例發(fā)病2-5天內(nèi)的糞便、帶便肛拭子或嘔吐物標本。若病例在10例下列，全部采集；病例在10例以上，最少采集10例病例的標本。根據(jù)初步流行病學(xué)調(diào)查成果，盡量采集重點病例（如首發(fā)病例、批示病例、住院病例、發(fā)病的食品從業(yè)人員、重點崗位的病例等）的標本。=2\*GB2⑵重點人群根據(jù)疫情調(diào)查需要，可采集食品從業(yè)人員、護理員等工作人員的糞便、帶便肛拭子標本。重點采集近期出現(xiàn)過胃腸不適癥狀、直接接觸食品的食品從業(yè)人員、直接接觸早期病例的護理人員等。3.標本保存和運輸標本在4℃冰箱可暫存12小時，之后標本應(yīng)放置-20℃下列冷凍保存，需長久保存的標本應(yīng)儲存在-70℃冰箱，避免重復(fù)凍融。根據(jù)《人間傳染的病原微生物名錄》，含諾如病毒的標本屬于B類包裝分類，需按照UN3373規(guī)定進行包裝和手續(xù)申報，并在冷藏或冷凍條件下運輸。一般對于短途運輸（1天以內(nèi)），包裝盒內(nèi)放冰袋或冰排，長途運輸（1-2天）需用干冰。但無論短途或長途運輸，均需確保凍存標本在運輸過程沒有出現(xiàn)融化。標本送達實驗室時應(yīng)包裝完整，包裝盒內(nèi)應(yīng)有未融化的冰。在運輸中應(yīng)避免強烈震動、重力擠壓等現(xiàn)象。標本保存和運輸?shù)臈l件應(yīng)有具體統(tǒng)計。（二）標本檢測為避免實驗室污染，食品、水、環(huán)境樣品與病人標本不能在同一實驗室檢測，必須分別在獨立的空間進行樣品解決和檢查。1.核酸檢測和基因型鑒定完整的檢測流程應(yīng)涉及下列6個環(huán)節(jié)，見圖1。圖1諾如病毒核酸檢測和基因型鑒定流程圖=1\*GB2⑴Real-timeRT-PCRORF1/ORF2區(qū)是諾如病毒基因組中最保守的區(qū)域，在同一基因型不同毒株間有相似的保守序列，根據(jù)這段保守區(qū)域可用于設(shè)計TaqMan為基礎(chǔ)的Real-timeRT-PCR的引物和探針。除可檢測病例臨床標本中的諾如病毒RNA外，引物和探針經(jīng)優(yōu)化提高敏捷度后，還可用于環(huán)境樣本（如食物和水）的檢測。Real-timeRT-PCR的敏感性高于傳統(tǒng)RT-PCR，可檢測諾如病毒GI群和GII群。=2\*GB2⑵傳統(tǒng)RT-PCR采用傳統(tǒng)RT-PCR對Real-timeRT-PCR陽性標本的PCR產(chǎn)物進行測序，通過序列分析擬定諾如病毒的基因型。測定ORF2完整衣殼蛋白基因序列，是諾如病毒基因分型的金原則。基因組中四種不同的區(qū)域（RegionA-D）均可用于諾如病毒基因分型，基于衣殼蛋白區(qū)RegionC和D兩區(qū)域分型效果更加好。但對于GII.4變異株的進一步分型，僅根據(jù)RegionC序列局限性以區(qū)別，需進一步擴增RegionD。2.抗原檢測由于諾如病毒抗原高度變異（基因型超出29個）且某些基因型存在抗原漂移（如GII.4型），開發(fā)廣泛反映的ELISA辦法存在較大挑戰(zhàn)。即使現(xiàn)在已有商品化的試劑盒如IDEIA（Oxiod,英國）、SRSV(Ⅱ)-AD（DenkaSeiken,日本）以及RIDASCREEN（r-BiopharmAG，德國），但其敏感性（36%-80%）和特異性（47%-100%）均不太抱負。即使已通過美國FDA認證的RIDASCREEN諾如病毒第三代ELISA試劑盒，也沒有在美國廣泛應(yīng)用。ELISA可合用于暴發(fā)疫情中大量樣本的篩查，但不適合散發(fā)病例的檢測。ELISA檢測成果陰性的樣本還需要通過Real-timeRT-PCR進行第二次檢查確認。鑒于ELISA試劑盒成本高、敏感性低，ELISA辦法僅可作為輔助檢測手段。標本解決、核酸提取和檢測、測序和基因定型，抗原檢測的操作辦法和規(guī)定見附件5。九、防止控制方法現(xiàn)在，針對諾如病毒尚無特異的抗病毒藥和疫苗，其防止控制重要采用非藥品性防止方法，涉及病例管理、手衛(wèi)生、環(huán)境消毒、食品和水安全管理、風(fēng)險評定和健康教育。這些方法既合用于聚集性和暴發(fā)疫情的處置，也合用于散發(fā)病例的防止控制。（一）病例管理鑒于諾如病毒的高度傳染性，對諾如病毒感染人員進行規(guī)范管理是阻斷傳輸和減少環(huán)境污染的有效控制手段。原則以下：1.病例：在其急性期至癥狀完全消失后72小時應(yīng)進行隔離。輕癥患者可居家或在疫情發(fā)生機構(gòu)就地隔離；癥狀重者需送醫(yī)療機構(gòu)按腸道傳染病進行隔離治療，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)做好感染控制，避免院內(nèi)傳輸。2.隱性感染者：建議自諾如病毒核酸檢測陽性后72小時內(nèi)進行居家隔離。3.從事食品操作崗位的病例及隱性感染者：諾如病毒排毒時間較長，盡管病例癥狀消失72小時后，或隱性感染者自核酸檢測陽性算起72小時后的病毒排出載量明顯下降，但仍可能存在傳輸?shù)娘L(fēng)險。為謹慎起見，建議對食品從業(yè)人員采用更為嚴格的病例管理方略，需持續(xù)2天糞便或肛拭子諾如病毒核酸檢測陰性后方可上崗。（二）手衛(wèi)生保持良好的手衛(wèi)生是防止諾如病毒感染和控制傳輸最重要最有效的方法。應(yīng)按照《消毒技術(shù)規(guī)范()》[60]中的6步洗手法對的洗手，采用肥皂和流動水最少洗20秒。需要注意的是，消毒紙巾和免沖洗的手消毒液不能替代原則洗手程序，各集體單位或機構(gòu)應(yīng)配備足夠數(shù)量的洗手設(shè)施（肥皂、水龍頭等），規(guī)定有關(guān)人員勤洗手。另外，還需注意不要徒手直接接觸即食食品。（三）環(huán)境消毒環(huán)境消毒的總體原則以下，具體消毒辦法見附件6。1.學(xué)校、托幼機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)等集體單位和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立日常環(huán)境清潔消毒制度。2.化學(xué)消毒劑是阻斷諾如病毒通過被污染的環(huán)境或物品表面進行傳輸?shù)闹匾k法之一，最慣用的是含氯消毒劑，按產(chǎn)品闡明書現(xiàn)用現(xiàn)配。3.發(fā)生諾如病毒感染聚集性或暴發(fā)疫情時，應(yīng)做好消毒工作，重點對患者嘔吐物、排泄物等污染物污染的環(huán)境物體表面、生活用品、食品加工工具、生活飲用水等進行消毒。4.患者盡量使用專用廁所或者專用便器。患者嘔吐物含有大量病毒，如不及時解決或解決不當很容易造成傳輸，當病人在教室、病房或集體宿舍等人群密集場合發(fā)生嘔吐，應(yīng)立刻向相對清潔的方向疏散人員，并按附件6的辦法對嘔吐物進行消毒解決。5.實施消毒和清潔前，需先疏散無關(guān)人員。在消毒和清潔過程應(yīng)盡量避免產(chǎn)憤怒溶膠或揚塵。環(huán)境清潔消毒人員應(yīng)按原則防止方法佩戴個人防護用品，注意手衛(wèi)生，同時根據(jù)化學(xué)消毒劑的性質(zhì)做好化學(xué)品的有關(guān)防護。（四）食品安全管理加強對食品從業(yè)人員的健康管理，急性胃腸炎患者或隱性感染者須向本單位食品安全管理人員報告，應(yīng)臨時調(diào)離崗位并隔離；對食堂餐用品、設(shè)施設(shè)備、生產(chǎn)加工場合環(huán)境進行徹底清潔消毒；對高風(fēng)險食品（如貝類）應(yīng)深度加工，確保徹底煮熟；備餐各個環(huán)節(jié)應(yīng)避免交叉污染。（五）水安全管理暫停使用被污染的水源或二次供水設(shè)施，通過合適增加投氯量等方式進行消毒；暫停使用出現(xiàn)污染的桶裝水、直飲水，并立刻對桶裝水機、直飲水機進行消毒解決；經(jīng)衛(wèi)生學(xué)評價合格后方可啟用有關(guān)飲用水。集體單位須加強二次供水監(jiān)管和衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，嚴禁私自使用未經(jīng)嚴格消毒的井水、河水等作為生活用水，購置商品化飲用水須查驗供水廠家的資質(zhì)和產(chǎn)品合格證書。農(nóng)村地區(qū)應(yīng)加強人畜糞便、病例排泄物管理，避免污染水源。（六）風(fēng)險評定疾病防止控制機構(gòu)需根據(jù)疫情的規(guī)模和傳輸危險因素、控制方法貫徹狀況等，實時開展疫情發(fā)展趨勢研判和風(fēng)險評定，提出針對性的控制方法建議。（七）健康教育疫情流行季節(jié)，各級政府及其衛(wèi)生、教育、宣傳、廣電等部門應(yīng)高度重視、親密合作，充足運用12320熱線、廣播、電視、報紙、網(wǎng)絡(luò)、手機短信、宣傳單/宣傳欄等多個方式，開展諾如病毒感染防控知識的宣傳，提高社區(qū)群眾防控意識，養(yǎng)成勤洗手、不喝生水、生熟食物分開、避免交叉污染等健康生活習(xí)慣。十、附件1、諾如病毒感染聚集性和暴發(fā)疫情病例訪談提綱2、諾如病毒感染聚集性和暴發(fā)疫情調(diào)查病例一覽表3、諾如病毒感染聚集性和暴發(fā)疫情個案調(diào)查表4、諾如病毒感染聚集性和暴發(fā)疫情標本采集記錄表5、諾如病毒標本解決及諾如病毒檢測技術(shù)方案6、諾如病毒消毒辦法致謝感謝美國疾控中心AronJ.Hall、吳蜀豫，中國食品藥品檢定研究院駱海鵬，首都兒科研究所病毒研究室趙林清，北京大學(xué)第一醫(yī)院侯鳳琴，中國疾控中心傳染病防止控制處常昭瑞、劉鳳鳳、袁辰、邢薇佳，浙江省疾控中心陳恩富、林君芬、繆梓萍，四川省疾控中心唐雪峰，湖南省疾控中心高立冬、胡世雄，湖北省疾控中心邢學(xué)森，北京市疾控中心錢海坤，廣東省疾控中心方苓，深圳市疾控中心何雅青，北京市海淀區(qū)疾控中心華偉玉、北京市朝陽區(qū)疾控中心馬建新和深圳市寶安區(qū)疾控中心李苑等專家在指南制訂和修訂過程中提供珍貴的修改建議和意見！參考文獻AhmedSMetal.Globalprevalenceofnorovirusincasesofgastroenteritis:asystematicreviewandmeta-analysis.LancetInfectDis,,14(8):725-30.RobilottiE,DeresinskiS,PinskyBA..Norovirus.ClinMicrobiolRev28:134–164.doi:10.1128/CMR.00075-14.KapikianAZ,WyattRG,DolinR,etal.Visualizationbyimmuneelectronmicroscopyofa27-nmparticleassociatedwithacuteinfectiousnonbacterialgastroenteritis.JVirol.1972,10:1075-81.XiJN,GrahamDY,WangKN,EstesMK.Norwalkvirusgenomecloningandcharacterization.Science(NewYork,NY)1990,250:1580–1583.Bertolotti-CiarletA,CrawfordSE,HutsonAM,EstesMK.The30endofNorwalkvirusmRNAcontainsdeterminantsthatregulatetheexpressionandstabilityoftheviralcapsidproteinVP1:AnovelfunctionfortheVP2protein.JVirol,77:11603–11615.PrasadBV,HardyME,DoklandT,BellaJ,RossmannMG,EstesMK.X-raycrystallographicstructureoftheNorwalkviruscapsid.Science1999,286:287-290.MesquitaJR,BarclayL,NascimentoMS&VinjeJ.Novelnorovirusindogswithdiarrhea.EmergInfectDis,16:980-2.ZhengDP,etal.Norovirusclassificationandproposedstrainnomenclature.Virology,346:312-23.LopmanB,VennemaH,KohliE,etal.IncreaseinviralgastroenteritisoutbreaksinEuropeandepidemicspreadofnewnorovirusvariant[J].Lancet,,363(9410):682-688.BullRA,TuET,MciverCJ,etal.EmergenceofanewnorovirusgenotypeII.4variantassociatedwithglobaloutbreaksofgastroenteritis[J].JClinMicrobiol,,44(2):327-333.EdenJS,BullRA,TuE,etal.NorovirusGII.4variantbcausedepidemicsofacutegastroenteritisinAustraliaduringand[J].JClinVirol,,49(4):265-271.YenC,WikswoME,LopmanBA,etal.ImpactofanemergentnorovirusvariantinonnorovirusoutbreakactivityintheUnitedStates[J].ClinInfectDis,,53(6):568-571.LuJetal.GastroenteritisOutbreaksCausedbyNorovirusGII.17,GuangdongProvince,China,-.EmergInfectDis,,21(7):1240-2.FuJ,AiJ,JinM,JiangC,ZhangJ,ShiC,LinQ,YuanZ,QiX,BaoC,TangF,ZhuY.Emergenceofanew

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