成人肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)

-.z.發(fā)布時(shí)間：2010成人肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組鑒于肺炎支原體肺炎在我國社區(qū)獲得性肺炎(munity-acquiredpneumonia，CAP)中占有很高的比例，且近年來發(fā)現(xiàn)我國肺炎支原體在體外對(duì)大環(huán)酯類抗生素的耐藥率明顯高于其他國家，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組成員經(jīng)過充分討論并征求了局部學(xué)組外專家意見后，對(duì)肺炎支原體肺炎的診治形成了如下共識(shí)，特整理發(fā)表，供臨床醫(yī)生參考。肺炎支原體(Mycoplasmapneumoniae)屬于柔膜體綱中的支原體目、支原體科、支原體屬，最初曾被稱為Eaton媒介(EatonAgent)，直至20世紀(jì)60年代才被確認(rèn)為支原體屬的一個(gè)種。肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體引起的以間質(zhì)病變?yōu)橹鞯募毙苑尾扛腥?，由于此類肺炎在臨床表現(xiàn)上與肺炎鏈球菌等常見細(xì)菌引起的肺炎有明顯區(qū)別，且β-酰胺類抗生素和磺胺類藥物等治療無效，因此臨床上又將其與嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎衣原體及立克次體等其他非典型病原體引起的肺炎統(tǒng)稱為“原發(fā)性非典型肺炎〞[1]。一、流行狀況肺炎支原體肺炎廣泛存在于全球圍，多為散發(fā)病例，約3～6年發(fā)生一次地區(qū)性流行，流行時(shí)間可長達(dá)1年，流行年份的發(fā)病率可以到達(dá)非流行年份的數(shù)倍，容易在學(xué)校、幼兒園及軍隊(duì)等人員比擬密集的環(huán)境中集中發(fā)病[1]。最近的一項(xiàng)包括亞洲地區(qū)在的全球性CAP病原學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，肺炎支原體肺炎占CAP的12%，在所有非典型病原體感染所導(dǎo)致的CAP中所占的比例超過了50%[2]。與大多數(shù)國外地區(qū)相比，我國肺炎支原體肺炎的發(fā)病率可能更高。一項(xiàng)專門針對(duì)亞洲地區(qū)CAP中非典型致病原流行狀況的調(diào)查結(jié)果顯示，亞洲地區(qū)CAP中肺炎支原體肺炎占12.2%，而我國和兩地CAP中肺炎支原體肺炎的比例卻分別高達(dá)26.7%和22.3%[3-5]。在不久前完成的一項(xiàng)7個(gè)城市12家醫(yī)院參加的全國性成人CAP致病原調(diào)查中，肺炎支原體肺炎的比例也到達(dá)了20.7%，已經(jīng)超過了肺炎鏈球菌，成為成人CAP的首要致病原[6]。一般認(rèn)為，肺炎支原體肺炎的流行較少受到氣候和季節(jié)的影響，但在美國絕大多數(shù)的爆發(fā)流行都發(fā)生在夏末秋初[1]，而我國秋冬季發(fā)病率較高，可能與秋冬季室活動(dòng)增多、空氣流通差及人員接觸密切有關(guān)。肺炎支原體肺炎可發(fā)生于任何年齡，但在青壯年、無根底疾病的CAP患者中所占比例更高，我國全國性的成人CAP調(diào)查結(jié)果說明，30歲以下年齡組和31～50歲年齡組的肺炎支原體感染率分別高達(dá)32.8%和27.8%，遠(yuǎn)高于50歲以上的中老年患者[6]。二、臨床表現(xiàn)及一般實(shí)驗(yàn)室檢查潛伏期為1～3周。發(fā)病形式多樣，多數(shù)患者僅以低熱、疲乏為主，局部患者可出現(xiàn)突發(fā)高熱并伴有明顯的頭痛、肌痛及惡心等全身中毒病癥。呼吸道病癥以干咳最為突出，常持續(xù)4周以上，多伴有明顯的咽痛，偶有胸痛、痰中帶血。呼吸道以外的病癥中，以耳痛、麻疹樣或猩紅熱樣皮疹較多見，極少數(shù)患者可伴發(fā)胃腸炎、心包炎、心肌炎、腦膜腦炎、脊髓炎、溶血性貧血、彌漫性血管凝血、關(guān)節(jié)炎及肝炎等。陽性體征以顯著的咽部充血和耳鼓膜充血較多見，少數(shù)患者可有頸部淋巴結(jié)腫大。肺部常無陽性體征，少數(shù)患者可聞及干濕性啰音。外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例一般正常，少數(shù)患者可升高。三、肺部影像學(xué)表現(xiàn)肺部陽性體征少而影像學(xué)表現(xiàn)明顯是支原體肺炎的一個(gè)重要特點(diǎn)。病變多為邊緣模糊、密度較低的云霧樣片狀浸潤影，從肺門向外周肺野放射，肺實(shí)質(zhì)受累時(shí)也可呈大片實(shí)變影。局部病例表現(xiàn)為段性分布或雙肺彌漫分布的網(wǎng)狀及結(jié)節(jié)狀間質(zhì)浸潤影。胸腔積液少見。與普通細(xì)菌性肺炎通常表現(xiàn)為下肺單一的實(shí)變影或片狀浸潤影相比，支原體肺炎累及上肺者或同時(shí)累及雙肺者更多，且吸收較慢，即使經(jīng)過有效治療，也需要2～3周才能吸收，局部患者甚至延遲至4～6周才能完全吸收。以上臨床、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)表現(xiàn)可供醫(yī)生與細(xì)菌性肺炎鑒別時(shí)參考。四、病原學(xué)診斷[1,7]血清特異性抗體檢測(cè)仍然是目前診斷肺炎支原體肺炎的主要手段。顆粒凝集(particleagglutination，PA)試驗(yàn)和補(bǔ)體結(jié)合(plementfi*ation，CF)試驗(yàn)是檢測(cè)肺炎支原體血清特異性抗體的傳統(tǒng)方法，但無法區(qū)分IsG和IgM，抗體滴度受IgG的影響較大，升高時(shí)間偏晚，高滴度抗體持續(xù)的時(shí)間較長。酶免疫測(cè)定試驗(yàn)(enzymeimmunoassays，EIA)或免疫熒光法(immunofluorescentassay，IFA)可以分別檢測(cè)肺炎支原體特異性IgG和IgM，其中特異性lgM在感染后第l周即可出現(xiàn)，在感染后3周到達(dá)頂峰，對(duì)早期診斷更有價(jià)值，但局部反復(fù)發(fā)生肺炎支原體感染的成年患者，特異性IgM可能持續(xù)陰性，因此，即使肺炎支原體特異性IgM屢次陰性，也不能排除肺炎支原體急性感染。無論采用何種檢測(cè)方法，急性期及恢復(fù)期的雙份血清標(biāo)本中，肺炎支原體特異性抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時(shí)，均可確診為肺炎支原體感染，這是目前國際上公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。此外，顆粒凝集試驗(yàn)特異性抗體滴度≥1:160，或補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)特異性抗體滴度≥1:64，或特異性IgM陽性，也可作為診斷肺炎支原體近期感染或急性感染的依據(jù)。血清冷凝集試驗(yàn)曾是診斷肺炎支原體感染的重要方法，但其陽性率僅為50%左右，而且呼吸道合胞病毒、腺病毒、巨細(xì)胞病毒以及肺炎克雷伯菌感染也可誘導(dǎo)血清冷凝集素的產(chǎn)生，因此，血清冷凝集試驗(yàn)結(jié)果只能作為診斷肺炎支原體感染的參考。肺炎支原體生長緩慢，體外培養(yǎng)困難，近年來人們利用肺炎支原體生長過程中分解葡萄糖并產(chǎn)酸的特點(diǎn)設(shè)計(jì)了快速培養(yǎng)鑒定方法，通過觀察培養(yǎng)基顏色的變化來早期發(fā)現(xiàn)肺炎支原體的生長，不僅縮短了培養(yǎng)時(shí)間，也提高了陽性率，其臨床應(yīng)用價(jià)值尚待進(jìn)一步研究?；诤怂峒夹g(shù)的肺炎支原體檢測(cè)方法(如PCR、實(shí)時(shí)PCR等)具有快速、簡(jiǎn)便、敏感度高的特點(diǎn)，但感染后肺炎支原體的持續(xù)存在、無病癥的肺炎支原體攜帶都可能造成假陽性。五、抗感染治療大環(huán)酯類抗生素、氟喹諾酮類藥物、多西環(huán)素及米諾環(huán)素等四環(huán)索類抗生素是治療肺炎支原體的常用藥物。抗感染治療的療程通常需要10～14d，局部難治性病例的療程可延長至3周左右，但不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。在上述三類抗菌藥物中，氟喹諾酮類藥物可能對(duì)骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響，一般情況下應(yīng)防止用于18歲以下的未成年人；四環(huán)素類藥物可引起牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，也不宜用于8歲以下患兒。因此，大環(huán)酯類抗生素可作為治療兒童肺炎支原體肺炎的首選藥物，其中阿奇霉素及克拉霉素等新型大環(huán)酯類藥物具有半衰期長、用藥次數(shù)少、胃腸道反響輕、生物利用度高及細(xì)胞藥物濃度高等特點(diǎn)，與紅霉素相比，患者的依從性和耐受性更好，臨床應(yīng)用更有優(yōu)勢(shì)。近年來，肺炎支原體對(duì)大環(huán)酯類抗生素的耐藥問題開場(chǎng)引起人們的關(guān)注。事實(shí)上，早在20世紀(jì)70年代有些學(xué)者就發(fā)現(xiàn)，在先期承受過大環(huán)酯類抗生素治療的患者中偶爾可以別離到對(duì)紅霉素耐藥的肺炎支原體菌株[1]。2001年，日本學(xué)者首先證實(shí)肺炎支原體對(duì)大環(huán)酯類抗生素耐藥與23SrRNA基因上的點(diǎn)突變有關(guān)哺J。根據(jù)最近的調(diào)查結(jié)果，在日本、法國及德國，肺炎支原體對(duì)大環(huán)酯類抗生素的耐藥率分別到達(dá)了30.6%[9]、9.8%[10]和3.0%[11]，而在我國、兩家醫(yī)院，兒童呼吸道感染患者中肺炎支原體對(duì)大環(huán)酯類抗生素的耐藥率已經(jīng)超過了80%[12-13]，最近，醫(yī)院報(bào)道的一組成人肺炎支原體感染患者中，肺炎支原體對(duì)紅霉素的耐藥率也到達(dá)了69%[14]。目前，由于相關(guān)研究不多，尚難準(zhǔn)確判斷體外耐藥會(huì)在多大程度上影響大環(huán)酯類抗生素對(duì)肺炎支原體感染的臨床療效。日本的兩項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示，與敏感菌株導(dǎo)致的肺炎支原體肺炎相比，大環(huán)酯類抗生素耐藥菌株導(dǎo)致的肺炎在單獨(dú)承受大環(huán)酯類抗生素治療時(shí)，退熱時(shí)間顯著延遲，更多的患者由于持續(xù)發(fā)熱、咳嗽或肺部陰影難以吸收而不得不換用氟喹諾酮類藥物或四環(huán)素類抗生素，但并未發(fā)現(xiàn)治療失敗或病情顯著惡化的情況[9,15]。Cao等[14]的調(diào)查也顯示了相似的結(jié)果，在10例起始承受大環(huán)酯類抗生素治療的肺炎支原體肺炎患者中，9例大環(huán)酯類抗生素耐藥菌株感染者退熱時(shí)間均超過了72h，而且臨床醫(yī)生均經(jīng)歷性更換了抗生素。根據(jù)現(xiàn)有的研究結(jié)果，建議在臨床工作中，對(duì)于大環(huán)酯類抗生素治療72h仍無明顯改善的成人肺炎支原體肺炎患者，應(yīng)考慮大環(huán)酯類抗生素耐藥菌株感染的可能，假設(shè)無明確禁忌證，可換用呼吸喹諾酮類藥物或四環(huán)素類抗生素。與大環(huán)酯類抗生素日益嚴(yán)峻的耐藥形勢(shì)相比，氟喹諾酮類藥物和四環(huán)素類抗生素仍然對(duì)肺炎支原體保持了良好的體外抗菌活性。迄今為止，在國外現(xiàn)有的臨床研究未發(fā)現(xiàn)對(duì)這兩類抗菌藥物耐藥的肺炎支原體菌株?。在臨床常用的氟喹諾酮類藥物中，左氧氟沙星、莫西沙星及吉米沙星等呼吸喹諾酮類藥物對(duì)肺炎支原體的體外抗菌活性良好，而且具有較好的肺組織穿透性和較高的吞噬細(xì)胞濃度，是治療成人肺炎支原體肺炎的理想藥物。與上述藥物相比，諾氟沙星和依諾沙星等對(duì)肺炎支原體的抗菌活性較差，不宜作為肺炎支原體肺炎的常規(guī)治療藥物。雖然環(huán)丙沙星對(duì)肺炎支原體也有較好的抗菌活性，但考慮到局部支原體肺炎可能合并肺炎鏈球菌感染[4,6]，且其肺組織穿透性和吞噬細(xì)胞濃度與呼吸喹諾酮類藥物相比沒有優(yōu)勢(shì)，因此，也不推薦常規(guī)用于肺炎支原體肺炎的治療。志以王明貴與彬教授為首的兩個(gè)團(tuán)隊(duì)為本共識(shí)的制定提供了很有價(jià)值的先期研究證據(jù)參考文獻(xiàn)[1]AtkinsonTP,BalishMF,WaitesKB.Epidemiology,clinicalmanifestations,pathogenesisandlaboratorydetectionofMycoplasmapneumoniaeinfection.FEMSMicrobiolRev,2008,32:956-973.[2]ArnoldFW,SummersgiUJT,LaJoieAS,etal.Aworldwideperspectiveofatypicalpathogensinmunity-acquiredpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2007.175:1086-1093.[3]NgeowYF,SuwanjnthaS,ChanhawjanasririT,etal.AnAsianstudyontheprevalenceofatypicalrespiratorypathogensinmunity-acquiredpneumonia.IntJInfectDis,2005,9:144-153.[4]又寧,鐵梅,婉貞,等.地區(qū)成人社區(qū)獲得性肺炎非典型病原體流行病學(xué)調(diào)查.中華結(jié)核和呼吸雜志,2004,27:27-30.[5]黃海輝,嬰元,黃紹光,等.地區(qū)社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)調(diào)查.中國抗感染化療雜志,2003,3:321-324.[6]又寧,鐵梅,民鈞,等.中國城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學(xué)多中心調(diào)查.中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29:3-9.[7]Da*boeckF,KranseR,WenisohC.LaboratorydiagnosisofMycoplasmapneumoniaeinfecfiomClinMicmbiolInfect,2003,9:263-273.[8]OkazakiN,NaritaM,YamadaS,etal.Characteristicsofmacrolide-resistantMycoplasmapneumniaestrainsisolatedfrompatientsandinducedwitherythromycininvitro.MierobiolImmunol,2001,45:617-620.[9]MorozumiM,IwahaS,HasegawaK,etal.IncreasedmacrolideresistanceofMycoplasmapneumoniaeinpediatricpatientswithmunity-acquiredpneumonia.AntimicrobAgentsChemother,2008.52:348-350.[10]PereyreS,CharronA,RenandinH,etal.Firstreportofmacrolide-resistantstrainsanddescriptionofanovelnucleotidesequencevariationintheP1adhesingeneinMycoplasmapneumoniaeclinicalstrainsisolatedinFranceover12years.JClinMicrobiol,2007,45:3534-3539.[11]DumkelR,YonBaumH,LackPC,etal.Occurrenceofmacrolide-resistantMycoplasmapneumoniaestrainsinGermany.ClinMicrobiolInfect,2010,16:613-616.[12]*inD,Miz,Han*,etal.MolecularmechanismsofmacrolideresistanceinclinicalisohtesofMycoplnsmapneumoniaefromChina.An