高危孕產(chǎn)婦的管理和救治

高危孕產(chǎn)婦的管理和臨床救治高危孕產(chǎn)婦的早識別早診斷·

首先依賴于各位、依賴于我們縣、鄉(xiāng)、

村的三級網(wǎng)絡(luò)?！?/p>

網(wǎng)底清數(shù)管理，村婦女主任、責(zé)任醫(yī)生

培訓(xùn)，充分發(fā)揮由下而上網(wǎng)底作用?！?/p>

早建卡(孕13周前)、孕4月、孕6月復(fù)

診進(jìn)行產(chǎn)前篩查及三圍B超檢查、孕28

周以后要求所有孕婦都應(yīng)該到縣級醫(yī)院

婦產(chǎn)科再次高危篩查。Byer/Shainberg/Galliano

Dimensions

Of

Human

Sexuality,5e.

Copyright1898.The

McGraw-Hill

Companies,

Ino.All

Hights

Reserved.Stages

of

Development-Early

EmbryoUterus

8-cell

stage

4-cell

stage

2-stageBlastocystEndometriumImplantationOvaryFertilization,UnfertilizedeggFimbria開始于受孕及孕前常見高危因素·孕婦基本情況：年齡、身高、體質(zhì)、不

孕史·

不良孕產(chǎn)史·

內(nèi)外科合并癥·

產(chǎn)科并發(fā)癥·社會因素：經(jīng)濟、文化、交通等高危管理原則(1)·不論早、中、晚孕，每一次的檢查

都應(yīng)該是系統(tǒng)全面的，以盡早地篩

查、識別、診斷高危妊娠，規(guī)范高

危管理?！は敕皆O(shè)法不斷提高高危妊娠管理的“三率”:檢出率、隨診率、住院

分娩率。孕4月產(chǎn)前篩查中孕及晚孕各期檢查

高危管理原則(2)篩查出妊娠禁忌癥的，給會診后，動員盡早終止妊娠?？梢岳^續(xù)妊娠的，要選

擇最佳時機、最有利的分娩方式，有計

劃地分娩。同時要強調(diào)的是我們必須注重宣教：通過注意飲食、環(huán)境、避免感染及藥物影

響等多環(huán)節(jié)來積極預(yù)防?！?/p>

泌尿：少尿無尿血尿·

血液：出血、不凝、

淤斑、三系減少·

高熱·

神經(jīng)：意識下降、紊

亂、抽搐·

消化：腹痛腹脹黃疸·

氣道：阻塞·

呼吸：〉

25-30

次或<6

次，端坐呼吸，SPO?

<90%,

紫紺、

哮鳴音·

循環(huán)：血壓、心率130次，胸痛背痛孕產(chǎn)婦的危急重癥(1)危急重癥(2)·

需關(guān)注的病人：疼痛不止、治療無效、不能及時得到急救、有糾紛可能的，有

不良孕產(chǎn)史·

胎兒因素：巨大兒、胎位異常、雙胎妊娠院內(nèi)急救管理·

急診往往以發(fā)熱、腹痛、陰道出血、呼吸困難等癥狀就診，必要時應(yīng)該在內(nèi)、外科醫(yī)生配合下進(jìn)行快速鑒別，初步診斷，將產(chǎn)科的急診識別出來，積極處理，

防止發(fā)展到危重程度?！?/p>

對急診做出最快速的反應(yīng)院內(nèi)急救管理(一)·

(一)急診的初步處理·

任何急診的最初步驟包括：·

1.讓患者平靜，醫(yī)務(wù)人員的思考要有邏

輯，關(guān)注患者的需要·

2.

要時刻有人關(guān)照患者。·

3.

專人負(fù)責(zé)，以免造成混亂·

4.呼救院內(nèi)急救管理(一)·

5.

如患者昏迷則評估其呼吸道是否通暢，呼吸、循環(huán)狀況?！?/p>

6.

如已表現(xiàn)為休克，則即刻進(jìn)行搶救(保持呼吸道通暢、建立靜脈通道等);如懷疑休克，應(yīng)立即治療；對有可能發(fā)

展為休克的，應(yīng)立即做好預(yù)防?！?/p>

7.

患者左側(cè)臥位，下肢抬高，解開衣服院內(nèi)急救管理(一)·

8.

與患者交談，幫其平靜，詢問病史·

9.

在詢問、安頓同時，盡快檢查：生命體征、皮膚顏色、估計失血量、評估癥

狀及體征?！?/p>

10.

若需轉(zhuǎn)診的，緊急轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，(轉(zhuǎn)診前完成所有緊急治療)·

1.人員配備：院領(lǐng)導(dǎo)、總值班、科主任、

檢驗、藥劑、麻醉人員、內(nèi)外科·

2.

現(xiàn)場搶救人員的組織分工：總指揮、

行動組、監(jiān)測組、評估、溝通·

3.

急救小組人員知識技能：基礎(chǔ)理論、

基本知識、基本技能院內(nèi)急救管理(二)·

(二)院內(nèi)急救組織的管理·

1.在產(chǎn)科門診、產(chǎn)科病房、產(chǎn)房、手術(shù)

室都應(yīng)有急救柜和急救車·

2.

每天專人負(fù)責(zé)核查急救車、柜中的藥

品、用品是否齊全、完好，并記錄?！?/p>

3.

急救用品度必須有明確的標(biāo)識，人員

都能清楚并熟練使用。院內(nèi)急救管理(三)·

(三)急救藥品和器械設(shè)備管理孕產(chǎn)婦搶救管理要求(一)·

建立各級綠色通道(急救組織及組織職能：人

員、設(shè)備、藥品、血源，,·

院內(nèi)孕產(chǎn)婦搶救綠色通道：1.各級人員在崗在

位，隨時準(zhǔn)備應(yīng)對危重患者，確保綠色通道24小時暢通。2.危重患者就診的整個過程要有

綠色通道標(biāo)志，各環(huán)節(jié)均快速優(yōu)先實施。

3.門

診病人搶救由門診婦產(chǎn)科主任與急診護士長負(fù)

責(zé)實施，并與病房主任聯(lián)系，入病房途中派醫(yī)

護陪同。孕產(chǎn)婦搶救管理要求(二)·

急救小組成員必須隨叫隨到，要求10

分鐘內(nèi)到

達(dá)搶救現(xiàn)場。有特殊情況不在位時，要安排好

相應(yīng)職稱的臨時替班人?！?/p>

藥品、設(shè)備放于固定位置，保持完備和使用狀

態(tài)?！?/p>

人員分工明確、各負(fù)其責(zé)、緊密配合，嚴(yán)密觀

察、詳細(xì)記錄?！?/p>

搶救結(jié)束要及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)不足及時

整改產(chǎn)科出血是古老而又現(xiàn)代的問題，目前為止依然是孕產(chǎn)婦死亡的前三位原因之一，產(chǎn)科出血

中又以產(chǎn)后出血為主。孕6周起血容量逐漸增加到孕32周達(dá)高峰，維持

到產(chǎn)后，總血容量增加約30～60%,所以，出血在20%以下時常不出現(xiàn)明顯的低血容量性休克。這有利于耐受代償，但也容易忽略危險

信號早期識別產(chǎn)后出血·

產(chǎn)后2小時達(dá)到400ml·

即使產(chǎn)后出血量未達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)，但產(chǎn)婦血流動力學(xué)參數(shù)持續(xù)下降甚至出現(xiàn)休克，

無法用其他疾病解釋·

出血量雖不足400

ml,

但出血迅猛者。產(chǎn)后出血緊急處理原則·

吸

氧5-6

升/分、兩條靜脈通路，積極抗休克·

監(jiān)測生命指標(biāo)：

T,P,R,BP,尿量/hr、

記出入量、

心電監(jiān)護、驗血配血等檢查·尋找原因，有針對性止血：用手正確按壓子宮檢查軟產(chǎn)道，·

同時請會診、呼救·

防治并發(fā)癥：

DIC,ARDS,

腎衰、感染，搶救處理要求·

血壓大于100mmHg,

心率小

于100

次/分，尿量大于30ml/

小時，

HCT

大于30%?！ぱ“?0*109

/L以上，纖維蛋白原1.5

g/L

以上產(chǎn)后出血四大原因?qū)m縮乏力：

70%子宮及產(chǎn)道損傷：20%組織殘留、胎盤植入：9%凝血功能異常：1%宮縮乏力·催產(chǎn)素：受體飽和。抗利尿。避免直接快速靜

滴，否則易致低血壓?！溄牵簩m體和子宮下段強直性收縮，胎盤沒有

剝離之前，催產(chǎn)素好于麥角。高血壓患者禁用·米索前列醇或卡孕栓·

卡前列腺素(如欣母沛):能控制86%

其他方

法無效的出血，可15分鐘重復(fù)使用。10%可能有副作用，,其他藥物無效時使用。哮喘禁用。

可能致心動過速、發(fā)熱、腹瀉·

一次宮縮可增加回心血量500

ml(縮宮劑、喂

奶

)損傷性出血9%·

內(nèi)出血、外出血：癥狀與出血量不相符血腫(有時可能沒有陰道或會陰烈傷)。

合適的患者體位，足夠的醫(yī)師協(xié)助、良

好的燈光、適當(dāng)?shù)钠餍怠⒘己玫穆樽怼?/p>

解剖結(jié)構(gòu)的修復(fù)。·

不典型子宮破裂·

保守與積極治療的選擇時機胎盤因素20%·仔細(xì)檢查胎盤是否完整，副胎盤·植入胎盤的處理：MTX

50mg

im息隱

25mg

po

bid天花粉血凝異常1%·

子癇前期·

死胎·

胎盤早剝·

羊水栓塞(不典型羊水栓塞；氫化考的松500-1000mg

或者甲強龍500mg,罌粟堿)·

嚴(yán)重感染·特發(fā)性血小板減少性紫癜試管內(nèi)凝血觀察試驗·

提供了了解纖維蛋白原的一個簡單方法·

采患者5ml血液置于干凈的15ml試管，若纖維蛋白原濃度大于150mg/dl,血液會

在6分鐘內(nèi)凝固并保持完整。如果纖維蛋

白原濃度低于100

mg/dL,

試管里血液

30

分鐘內(nèi)不會凝固或凝后又溶解產(chǎn)科休克與出血量·

出血20%,1000

ml,血壓不降、心率加快·

出血30%,1500

ml,血壓下降等休克癥狀·

出血40%,2000ml,血壓下降、重度休克DIC

診斷1.

同時具有以下三項異常：血小板低于100*109/L

,纖維蛋白原低于150mg/dI,PT

大于15秒，3P試驗陽性2.

試管內(nèi)凝血試驗3.

休克程度·

是妊娠期特有的疾病，嚴(yán)重危害母嬰健康的妊娠并發(fā)癥，發(fā)生率2-7%

。·

發(fā)生于孕20

周以后，表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、浮腫、重者頭痛、嘔吐、胸悶、抽搐、昏迷，甚至死亡?！?/p>

基本病變是全身小動脈痙攣妊娠期高血壓疾病分類·

根據(jù)病情可分為：妊娠期高血壓、子癇前期(輕度、重度)、子癇?！?/p>

根據(jù)發(fā)病時間早晚分為早發(fā)型、晚發(fā)型·

早發(fā)型重度子癇前期約占妊娠期高血壓疾病的0.9%。目前國內(nèi)多以孕34周為界

進(jìn)行劃分。早發(fā)型重度子癇前期對母親的影響·

胎盤早剝(出血、死胎、

DIC)、

產(chǎn)后出血

(血管內(nèi)皮損傷性疾病、子宮小動

脈變性硬化壞死、子宮肌細(xì)胞水腫、收

縮力下降；鎮(zhèn)靜降壓藥子宮肌肉松弛)、

腎微動脈損害(可以出現(xiàn)管型)、心肺、

HELLP綜合征(溶血、肝酶升高、血小

板減少)、

腦出血、視網(wǎng)膜病變早發(fā)型重癥對胎兒的影響·

子宮胎盤循環(huán)阻力增加、絨毛浸潤受阻、胎盤錢著床，血管粥樣硬化、絨毛血管

廣泛梗塞、功能不足，胎兒缺氧·

小孕周早產(chǎn)兒、胎兒生長受限、肺透明膜病變、缺陷兒增加(慢性呼吸異常、

智力發(fā)育遲緩、腦癱、視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致

的視覺、聽力障礙喪失·

輕度患者可在家休息，保證睡眠，必要時住院·

左側(cè)臥位，注意蛋白質(zhì)維生素、鐵鈣劑的攝入，全身浮腫者可適當(dāng)限制食鹽中重度處理原則一經(jīng)確診，就應(yīng)住院治療，積極防止病情發(fā)展加重?？諝?、安靜、檢查治療護理輕柔解痙：首選25%硫酸鎂，抑制運動神經(jīng)末梢對乙酰膽堿的釋放，阻止神經(jīng)肌肉間的傳導(dǎo)，骨骼肌松弛。每日用量15-20克，滴速每時1-2克毒性反應(yīng)(正常孕婦血鎂1

.0,1.7-3

mmol/L)

,注意事項·

鎮(zhèn)靜：地西泮(在抽搐發(fā)作時靜注可能致心跳驟

停

)冬眠1號合劑(哌替啶100mg,

氯丙嗪50mg,

異丙嗪50mg)·

降壓·

硝酸甘油1ml(5mg)

加入生理鹽水49ml

靜脈微泵，

3-6-9

ml/h·

立其丁50mg

加入40ml生理鹽水微泵，3-4-6ml/h·

硝苯地平·

拉貝洛爾·

擴容(白蛋白血漿、右旋糖酐、平衡液)·

利

尿

(呋塞米對腦水腫、無尿或少尿者效果顯著，對心衰肺水腫效果良好；

甘

露醇為滲透性利尿劑，重癥若少尿或需

降顱內(nèi)壓時，但若出現(xiàn)心衰、肺水腫的

患者禁用)適時終止妊娠·

終止妊娠指征：子癇前期經(jīng)積極治療24-48

小時無明顯好轉(zhuǎn)；子癇控制后2

小時；胎齡已過

36周，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)者；孕齡不足36周，但胎

盤功能提示減退·對早發(fā)型患者須在治療同時肌肉注射地塞米松，促胎肺成熟治療，為降低圍產(chǎn)兒死亡率創(chuàng)造條

件。早發(fā)型重度患者治療接收醫(yī)院應(yīng)以三級醫(yī)

院為妥轉(zhuǎn)診原則·

就近、可獲得救治、危重急癥爭取轉(zhuǎn)診

一步到位。做好轉(zhuǎn)、接診記錄?！?/p>

凡是高危，均二級以上的助產(chǎn)機構(gòu)分娩。

村醫(yī)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對評分1