1例慢性阻塞性肺疾病伴型呼吸衰竭病人經(jīng)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療后壓瘡的護(hù)理體會

1例慢性阻塞性肺疾病伴型呼吸衰竭病人經(jīng)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療后壓瘡的護(hù)理體會

近年來，無創(chuàng)正壓通氣（nippv）機(jī)槍的廣泛應(yīng)用，尤其是慢性梗死（copdv）引起的呼吸衰竭患者，可以降低患者的耗氧量，減少呼吸衰竭，改善呼吸，避免患者接受氣管和氣管切開術(shù)造成的痛苦。目前國內(nèi)NIPPV通氣治療通常是通過鼻罩或鼻面罩實(shí)現(xiàn)的人機(jī)連接,但是長時(shí)間使用口/鼻面罩容易引起壓瘡,據(jù)相關(guān)研究報(bào)道:NIPPV通氣治療過程中鼻面部壓瘡發(fā)生率7%~27%。2011年2月我科1例慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭病人經(jīng)NIPPV長期通氣治療后導(dǎo)致鼻梁部Ⅲ度壓瘡,由于病人不能脫機(jī)致壓瘡逐漸加重,經(jīng)多科護(hù)理會診,我們首次將枕形鼻墊應(yīng)用于該病人,有效改善了應(yīng)用鼻罩導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥?，F(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。1呼吸輔助通氣模式病人,男,69歲,因反復(fù)咳嗽、咳痰3年,氣緊9個(gè)月,加重3個(gè)月,以COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭于2011年1月9日收入呼吸科重癥監(jiān)護(hù)室(RICU),在RICU行氣管插管經(jīng)有創(chuàng)呼吸機(jī)等治療,拔管后于2011年1月15日轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)入我科時(shí)病人意識清楚,體溫為36.5℃,氣喘明顯,脈搏107/min,呼吸26/min,血壓為146/78mmHg(1mmHg=0.133kPa),指脈氧飽和度85%,血?dú)夥治鍪?氧分壓為78.7mmHg,二氧化碳分壓為80.9mmHg,遵醫(yī)囑予以安置無創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)輔助通氣,S/T模式,備用呼吸頻率為12/min~14/min,吸氣壓力(IPAP)為12cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)~16cmH2O,呼氣末正壓(EPAP)為4cmH2O~6cmH2O,吸入氧濃度(FiO2)為35%~50%,經(jīng)45d治療后,病人病情有所好轉(zhuǎn),指脈氧飽和度穩(wěn)定在為90%~95%,血?dú)夥治鍪?氧分壓為78mmHg,二氧化碳分壓為55.5mmHg。由于長時(shí)間經(jīng)鼻罩行無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣,導(dǎo)致鼻梁部壓瘡。根據(jù)Npuap綜合了Sheahe和Langeno的壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn),該病人鼻梁部壓瘡符合Ⅲ度壓瘡,范圍為2cm×3cm,由于病人病情不穩(wěn)定,隨時(shí)需要安置無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣,為了避免鼻部壓瘡繼續(xù)受壓,經(jīng)多方會診將鼻罩改為枕形鼻墊,并對壓瘡進(jìn)行了精心護(hù)理。2護(hù)理2.1模型的指標(biāo)與評估由于該病人需要長期使用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療,為了避免壓瘡發(fā)生,帶機(jī)初期按常規(guī)局部使用水膠體敷料(德濕可敷貼)預(yù)防,也有研究報(bào)道德濕可對Ⅰ度~Ⅱ度壓瘡療效顯著,同時(shí)使用了美國壓瘡顧問小組的壓瘡愈合評價(jià)量表(PUSH)對病人進(jìn)行動態(tài)評估,但由于鼻梁部持續(xù)受壓未解除,仍然發(fā)生了壓瘡而且逐漸加重。我們尋求既不影響病人NIPPV通氣治療,又能避免局部皮膚繼續(xù)受壓的最佳無創(chuàng)通氣“人機(jī)連接”的裝置,首次將鼻罩改為枕形鼻墊應(yīng)用于病人。枕形鼻墊在使用過程中,將呼吸機(jī)導(dǎo)管連接至帽冠旋轉(zhuǎn)接頭,再將枕形鼻墊安裝至垂直導(dǎo)管上,將頭箍緊貼前額,并將箍帶拉開套在頭部,縮緊下部箍帶,使其安裝牢固,且感覺舒適,頭箍底部邊緣剛好位于眉毛上方,將頭箍的后部箍帶向下拉至頸后,以獲得最大支撐,因此在NIPPV通氣治療過程中,可避免病人鼻梁部皮膚受壓,在此基礎(chǔ)上,我們采用新型壓瘡敷料對壓瘡進(jìn)行了精心護(hù)理,26d后痊愈。2.2清洗和清三種方法我們排除病人鼻腔無畸形后根據(jù)病人的鼻腔大小選擇適宜的鼻塞。在使用過程中注意對鼻塞的清洗,每日在溫水中用柔和皂液手洗后再用清水徹底漂洗,并完全風(fēng)干再使用。為避免鼻塞變硬、老化,切勿使用漂白劑、乙醇或含乙醇的清洗溶液清洗。為保持鼻腔的濕潤,避免黏膜干燥,每日兩次予清魚肝油滴鼻。帶機(jī)時(shí)將枕形鼻墊的球型端應(yīng)貼在鼻孔邊緣,堵住鼻孔末端,不應(yīng)將球型端插入鼻孔內(nèi),因?yàn)楹粑鼨C(jī)在通氣過程中氣流進(jìn)入時(shí),球型端將張開,緊貼在鼻孔末端。3討論3.1口/鼻資源整合壓瘡形成的外在因素主要有壓力、摩擦力、剪切力、潮濕等,其中壓力是最重要的致病因素,正常皮膚的毛細(xì)血管壓為20mmHg,70mmHg的壓力持續(xù)2h就可能引起不可逆的細(xì)胞變化?？?鼻面罩的固定帶不適宜,容易引起上下滑動,對局部皮膚產(chǎn)生摩擦力,摩擦力作用于上皮組織,能去除外層的保護(hù)性角化皮膚,增加對壓瘡的易感性?？?鼻面罩的透氣性較小,使局部皮膚長期處于潮濕的環(huán)境,固定帶過緊,增加壓瘡發(fā)生的概率,因此無創(chuàng)呼吸機(jī)口/鼻面罩所致的壓瘡與其他壓瘡有相同的致病因素,病人鼻梁、鼻翼兩側(cè)容易發(fā)生壓瘡。3.2鼻部與前壁面的連接,引起鼻內(nèi)固定。根據(jù)特點(diǎn)確定,直接與鼻內(nèi)接的內(nèi)枕形鼻墊的構(gòu)造主要是由枕形鼻墊、支架、垂直導(dǎo)管、垂直導(dǎo)管調(diào)整器、角度調(diào)整器、帽冠旋轉(zhuǎn)接頭及頭箍構(gòu)成,它直接與鼻部相連接,體積大小與鼻部相似,避免漏氣,質(zhì)感柔軟,舒適度好;長度可以根據(jù)病人的鼻尖與額頭的長度來隨意調(diào)節(jié),固定在病人的頭部,避免了對局部皮膚的摩擦力,松緊適宜。且體積小,與鼻導(dǎo)管相似,使病人容易接受,可以避免心理的恐懼感。通氣時(shí)經(jīng)鼻部吸氣,避免了胃腸脹氣等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。3.3肺部感染的發(fā)生情況無創(chuàng)呼吸機(jī)已廣泛運(yùn)用于臨床,絕大多數(shù)均是經(jīng)口/鼻面罩實(shí)現(xiàn)的人機(jī)連接。萬旭研究報(bào)道,口/鼻面罩容易使52%的病人產(chǎn)生緊張、恐懼心理,24%的病人產(chǎn)生胃腸脹氣,由于咳嗽、咳痰不便,有12%的病人可