2023年《子宮內(nèi)膜異位癥管理指南》解讀

2023《子宮內(nèi)膜異位癥治理指南》解讀〔全文〕親熱相關(guān)。作為一種慢性疾病,具有遷延難愈的特點,臨床醫(yī)師在診療過2023產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(CNGOF)及法國國家衛(wèi)生治理局(HAS)公布了版指南即《子宮內(nèi)膜異位癥的治理指南》[1],用來替代2023南,版指南在原指南的根底上具體介紹了腹膜、卵巢及深部內(nèi)異癥的診斷和治理,本文就該指南推舉意見進(jìn)展簡要解讀。發(fā)病率及流行病學(xué)一般人群內(nèi)異癥的患病率難以預(yù)估[2],據(jù)報道15~49歲的女性中內(nèi)異癥年發(fā)病率為0.1%。急性盆腔痛者超過33%伴發(fā)內(nèi)異癥,慢性盆腔痛女性流行病學(xué)爭論結(jié)果異質(zhì)性較大,從2%~74%不等。子宮內(nèi)膜異位癥自然演化史內(nèi)異癥是一種涉及遺傳、環(huán)境和月經(jīng)的多因素疾病。高危因素包括:月經(jīng)初潮早、經(jīng)量增多、周期縮短、一級親屬內(nèi)異癥病史。已有數(shù)據(jù)顯示內(nèi)異癥與卵巢癌無因果關(guān)系[證據(jù)水平(levelofevidenceLoE2],故指南不建議對內(nèi)異癥患者行卵巢癌篩查(B級)(LoE2),該指南不建議因遺傳(與內(nèi)異癥相關(guān))或月經(jīng)高危因素(經(jīng)量增多、周期縮短)對無病癥的患者行系統(tǒng)性篩查,亦不建議對一般人群行內(nèi)異癥篩查(專家共識)。診斷臨床表現(xiàn)內(nèi)異癥臨床表現(xiàn)呈多樣性,其中痛經(jīng)(以10分制為準(zhǔn),苦痛評分≥8分),慢性盆腔痛、深部性交痛(LoE2)、經(jīng)期合并泌尿系統(tǒng)病癥(LoE2)、不孕(LoE2)較為常見[3,4]。關(guān)心檢查一線關(guān)心檢查子宮內(nèi)膜異位癥一線診斷依據(jù)為婦科查體及超聲,其中經(jīng)陰超聲對子宮腺肌病具獨特診斷價值。絕經(jīng)后女性應(yīng)留意鑒別惡性腫病(LoE2),假設(shè)影像學(xué)覺察性質(zhì)不明確的卵巢腫塊,建議重復(fù)超聲檢查(A級)。50%~60%侵及尿路的內(nèi)異病變伴有腎積水(LoE3尿路病癥或可疑內(nèi)異癥的患者應(yīng)由專業(yè)的醫(yī)生行MRI或超聲檢查,超聲對評估膀胱或尿道內(nèi)異癥價值很大(LoE2),指南建議作為一線檢查(C[5]。二線關(guān)心檢查子宮內(nèi)膜異位癥的二線診斷依據(jù)為由?？漆t(yī)師進(jìn)展有針對性的盆腔檢查,由專業(yè)超聲醫(yī)師行經(jīng)陰超聲或盆腔MRI[3,6,7MRI旁、宮骶韌帶、陰道和直腸陰道隔的病變敏感度較高,經(jīng)陰超聲對直腸和直腸乙狀結(jié)腸交界處的內(nèi)異病變較敏感(LoE3),是否需要同時行這兩項檢查取決于病變類型及治療策略(專家共識)。直腸內(nèi)鏡超聲直腸內(nèi)鏡超聲在診斷累及腸道肌層及評估病灶距離肛門緣距離上的效果優(yōu)于盆腔MRI[4建議明確診斷,必要時可請多學(xué)科會診(專家共識),對于疑似合并直腸乙狀結(jié)腸病變的患者指南不建議行結(jié)腸鏡檢查(C級)。影像學(xué)覺察典型內(nèi)異癥病灶時[囊腫和(或)深部病變]指南不建議為明確診斷行診斷性腹腔鏡(B級),基于患者臨床表現(xiàn)高度可疑為內(nèi)異癥但術(shù)前檢查未證明者,可承受診斷性腹腔鏡(C級),術(shù)中需準(zhǔn)確描述病變類型、檢查但未覺察肉眼病變可排解內(nèi)異癥(專家共識),但最終診斷需依據(jù)病C級),亦不建議為診斷內(nèi)異癥行生育鏡檢查(C級)?；颊吒嬷?dāng)前信息來源廣泛,質(zhì)量參差不齊,醫(yī)務(wù)人員需組建一個權(quán)威組織以便于患者溝通信息,緩解孤立心情(LoE3[8]。選擇治療方案時,需告知患者出合理決策。治療內(nèi)異癥相關(guān)苦痛激素療法內(nèi)異癥相關(guān)苦痛本指南推舉的一線療法為復(fù)方激素類避孕藥(combinedhormonalcontraceptives,CHCs)或52mg左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)(B級)。臨床上應(yīng)用CHCs時需告知患者血栓栓塞的風(fēng)險。二線療法為低素感動劑(GnRH-a)、地諾孕素聯(lián)合反向添加療法(C級),反向添加療法中必需包括雌激素以防止骨密度流失,提高患者生活質(zhì)量(B級)。指南建議將及低劑量孕激素類避孕藥作為青少年內(nèi)異癥相關(guān)苦痛的一線藥物。雖然地諾孕素和GnRH-a對青少年內(nèi)異癥相關(guān)苦痛的效果較好(B級),但16歲以前不推舉使用(上市許可規(guī)定18歲),其最長治療時間12個月,另外,GnRH-a療法必需結(jié)合反向添加治療。目前,尚很多據(jù)評價對23阿米替林治療慢性盆腔苦痛的效果較好,但尚無內(nèi)異癥相關(guān)苦痛療效的評估,鑒于非甾體類抗炎藥(NSAIDS)的骨和腎臟的毒副反響,不推舉長期使用(B內(nèi)異癥術(shù)前激素療法目前,尚無證據(jù)支持術(shù)前單獨使用激素可預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥優(yōu)化手術(shù)難度、削減復(fù)發(fā) (專家共識)。對于直腸陰道隔內(nèi)異病灶 ,大局部術(shù)前口服CHCs、去甲氧孕烯類避孕藥、醋酸炔諾酮和GnRH-a的患者在12個月時可將病灶體積縮小17%~21%,但也有8%~16%的患者用藥期間發(fā)生病灶體積增大。內(nèi)異癥術(shù)后激素療法假設(shè)患者無妊娠意愿,建議術(shù)后使用激素來降低內(nèi)異癥相關(guān)苦痛的復(fù)發(fā)風(fēng)險及提高患者生活質(zhì)量。爭論覺察,CHCs可減輕40%~69%的術(shù)后苦痛[9],并可降低術(shù)后內(nèi)異癥復(fù)發(fā)(LoE2)。因相關(guān)爭論覺察,長期服用CHCs與間歇服用者相比術(shù)后苦痛緩解率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,故可明確藥物治療無長期保護(hù)作用 (LoE2),且長期用藥者停藥后不良反響發(fā)生率較高(LoE2)。52mg左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)可降低術(shù)后苦痛復(fù)發(fā)風(fēng)險并提高患者生活質(zhì)量(LoE2),效果與GnRH-a相像(LoE1)。術(shù)后短期(3個月)使用GnRH-a并不會降低苦痛復(fù)發(fā)的遠(yuǎn)期(5年)風(fēng)險(LoE2),術(shù)后馬上給藥較術(shù)后第一天用藥可使出血的頻率及間期縮小15%,但對盆腔苦痛、痛經(jīng)或腹痛改善差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (LoE2),故不推舉為防止復(fù)發(fā)單獨應(yīng)用GnRH-a爭論覺察,長效甲羥孕酮(DMPA)止痛效果優(yōu)于CHCs[視覺模擬評分法(VAS)=0],但在性交困難或慢性苦痛方面兩者滿足度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(>90%)(LoE2)。型藥物及其他藥物因缺乏數(shù)據(jù)支持,本指南不推舉芳香化酶抑制劑、選擇性雌激素受體調(diào)整劑、選擇性孕激素受體感動劑和腫瘤壞死因子(TNF-α)抑制劑用于治療內(nèi)異癥相關(guān)苦痛(C[10療內(nèi)異癥相關(guān)苦痛。目前,尚很多據(jù)評估各種飲食療法、草藥或芳香療法在內(nèi)異癥相關(guān)苦痛中的療效。針灸、整骨療法和瑜伽已被證明可改善患者生活質(zhì)量(LoE4)。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激已被證明對原發(fā)性痛經(jīng)有效 ,但對內(nèi)異癥的療效尚不明確通過對內(nèi)異癥患者行漸進(jìn)性放松療法(肌肉收縮和舒張),覺察該療法能緩解焦慮,提高生活質(zhì)量(LoE3)。合并慢性苦痛患者需留意心理支持(LoE4)。內(nèi)異癥手術(shù)療法輕至中度的盆腔子宮內(nèi)膜異位癥切除和消融療法在緩解術(shù)后苦痛方面無明顯區(qū)分(LoE2)。不孕癥合并輕至中度盆腔子宮內(nèi)膜異位癥(ASRMⅠ/Ⅱ期),切除或消融聯(lián)合松解粘連,會增加自然受孕率(LoE1)。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫腹腔鏡異位囊腫切除為首選術(shù)式(A級),與經(jīng)腹手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)在并發(fā)癥、術(shù)后苦痛、住院時間以及費用方面更具優(yōu)勢(LoE1)。儲藏功能(LoE2),影響生育功能(LoE3),故術(shù)前建議評估卵巢儲藏功能[11]。術(shù)中應(yīng)避開雙極電凝止血,該操作可降低妊娠率,增加復(fù)發(fā)率(LoE1于異位囊腫的消融。深部子宮內(nèi)膜異位癥伴膀胱、輸尿管浸潤膀胱子宮內(nèi)膜異位癥行局部膀胱切除可緩解苦痛、預(yù)防復(fù)發(fā)、削減并發(fā)癥(LoE3),手術(shù)路徑上不建議選擇經(jīng)尿路切除(C級),手術(shù)時應(yīng)徹底切除病灶以預(yù)防和削減疾病復(fù)發(fā);內(nèi)異癥伴輸尿管浸潤者可行保守治療或根治術(shù)(輸尿管切除端端吻合或輸尿管膀胱再植),術(shù)后應(yīng)行影像學(xué)監(jiān)測預(yù)防吻合口或再植入部位狹窄以及漸進(jìn)性腎萎縮的發(fā)生(專家共識)。深部子宮內(nèi)膜異位癥伴結(jié)直腸浸潤指南指出此類患者腹腔鏡切除或剖腹手術(shù)在緩解排便苦痛,提高術(shù)后生活質(zhì)量上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(LoE2),但腹腔鏡在手術(shù)出血量、并發(fā)癥、自然妊娠率等方面具有明顯優(yōu)勢(LoE2)。依照當(dāng)前文獻(xiàn),無法評估單純手術(shù)療法或術(shù)前、術(shù)后聯(lián)合激素類藥物哪種治療方案價值更大。手術(shù)方式包括病灶切除術(shù)、直腸前壁盤狀切除術(shù)、直腸節(jié)段切除術(shù)三種(LoE2)。保生活質(zhì)量,但與節(jié)段切除術(shù)相比,其復(fù)發(fā)率較高(LoE3)。直腸下段(齒狀線上5cm內(nèi))內(nèi)異病變行前壁盤狀切除或者節(jié)段切除時并發(fā)直腸陰道瘺的風(fēng)險較高(LoE4[12],術(shù)前須告知患者相關(guān)風(fēng)險,為降低直腸陰道瘺的風(fēng)險可行臨時分流(回腸造口術(shù)或結(jié)腸造口術(shù))(專家共識)。內(nèi)異癥神經(jīng)保存問題無神經(jīng)浸潤的狀況下,指南建議盡可能保存盆腔自主神經(jīng)(C級),可改善患者術(shù)后泌尿系統(tǒng)功能(LoE3[13]。內(nèi)異癥患者合并不孕癥的治理策略內(nèi)異癥相關(guān)不孕患者需作綜合治理,認(rèn)真會診并發(fā)苦痛的病因、治療前合并不孕的因素(如卵巢儲藏功能、輸卵管狀況和伴侶的精子數(shù)量)及內(nèi)異癥的類型,最正確治理策略需通過多學(xué)科團(tuán)隊合作實現(xiàn)?？剐韵偌に刂委煵⒉辉黾觾?nèi)異癥相關(guān)不孕癥的妊娠率,不建議內(nèi)異癥伴不孕者術(shù)后承受抗性腺激素治療(A級),關(guān)心生殖技術(shù)中受精方法(體外受精、胞內(nèi)精子注射)也不影響總?cè)焉锫?LoE3)。腹腔鏡下微小或稍微內(nèi)異病灶電灼術(shù)后,可選擇促排卵治療,而非體外受精(C級)。內(nèi)異癥患者體外受精原則本指南提出,內(nèi)異癥本身及其臨床期別均不影響體外受精的妊娠率和誕生率(LoE3[14],促排卵體外受精亦不加重內(nèi)異癥臨床表現(xiàn),也不加速疾病進(jìn)展和增加疾病復(fù)發(fā)率(LoE2)。因內(nèi)異癥行體外受精的患者,同時賜予GnRH受體感動劑或拮抗劑對妊娠率無影響(LoE3),但體外受精前通GnRH-aCHCs抑制卵巢功能,可提升妊娠率,推進(jìn)展體外受精GnRHCHCs內(nèi)異癥伴不孕癥者手術(shù)指征尚無爭論證明表淺內(nèi)異病灶對生育產(chǎn)生消極影響,本指南不推舉表淺內(nèi)異癥合并不孕者為增加妊娠率而行手術(shù)治療(C級),直徑<6cm的子宮腺肌瘤,可能伴有卵母細(xì)胞數(shù)量削減,爭論覺察,該類患者實施手術(shù),并未改善體外受精的妊娠和誕生率結(jié)局(LoE3),直徑大于6cm無報道。有鑒于此,指南不推舉子宮腺肌瘤患者進(jìn)展手術(shù)干預(yù)(B部內(nèi)異癥伴不孕癥者手術(shù)并不增加妊娠率,有鑒于其較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,不建議深部內(nèi)異癥患者為提升妊娠率行手術(shù)治療(C級),合并深部1次或?qū)掖误w外受精失敗后,推舉多學(xué)科團(tuán)隊會診內(nèi)異癥的手術(shù)問題(專家共識)。內(nèi)異癥保存生育功能基于缺乏針對內(nèi)異癥保存生育功能的前瞻性爭論,本指南沒有提出較為合理的指導(dǎo)意見。理論上講,卵巢子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕與耗竭有關(guān)(LoE2),當(dāng)病變涉及雙側(cè)卵巢或?qū)掖问中g(shù)史者會加速耗竭(LoE2[15,16,17]。臨床醫(yī)生需與患者進(jìn)展保存生育功能的溝通和爭論內(nèi)異癥是婦科常見病、多發(fā)病,雖歸于良性疾病,重者可極端影響患者(專家共識),以期做出共性化策略。10個人觀點內(nèi)異癥是婦科常見病、多發(fā)病,雖歸于良性疾病,重者可極端影響患者生活質(zhì)量,兼具惡性生物學(xué)行為。對于生育期女性,雖然保守性手術(shù)較生活質(zhì)量,兼具惡性生物學(xué)行為。對于生育期女性,雖然保守性手術(shù)較為常見為常見,但存在高復(fù)發(fā)風(fēng)險 ,因此需要臨床醫(yī)師嚴(yán)格把握手術(shù)指征,強調(diào)術(shù)后對復(fù)發(fā)的預(yù)防干預(yù) ,強調(diào)術(shù)后對復(fù)發(fā)的預(yù)防干預(yù) ,留意心理干預(yù),努力爭取個體化治療。不標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)異癥治療給患者帶來不必要的物質(zhì)和精神負(fù)擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)異癥治療給患者帶來不必要的物質(zhì)和精神負(fù)擔(dān),可謂“雨天背背米,越背越沉”。因此,強調(diào)內(nèi)異癥患者需要長期治理 ,首先,是由于內(nèi)異癥病因不明、病因難以去除,其中經(jīng)血逆流很常見,因而對生育年內(nèi)異癥病因不明、病因難以去除,