galaymowa綜合征1例并文獻復習

galaymowa綜合征1例并文獻復習

腎衰竭是兒科常見的臨床綜合征，其病因可分為組織者、后續(xù)和固有的。其中先天性多見于芬蘭型。我院于2004年6月診斷一臨床罕見病例,表現(xiàn)為腎病綜合征、小頭畸形與精神運動發(fā)育落后,診斷為Galloway-Mowat綜合征?，F(xiàn)報告此例,并復習文獻,以期引起同道重視。1臨床資料患兒男,13歲10個月,主因“血尿、蛋白尿10年,水腫4個月”就診。10年前因感冒之后查尿常規(guī),發(fā)現(xiàn)尿RBC(+++),雙腎B超正常,無水腫、少尿及高血壓等伴隨癥狀,未治療。3個月后再次查尿常規(guī),尿RBC(++),24h尿蛋白定量增高(具體不詳),以后每2～3個月查1次尿常規(guī),均為尿RBC(++～+++),尿蛋白(++),無水腫,未正規(guī)治療。入院前4個月,患兒出現(xiàn)眼瞼水腫、尿量減少,尿常規(guī)檢查同前,血尿素氮(BUN)及血肌酐(sCr)正常。腹部B超:肝膽胰脾未見異常,左腎11.3cm×6.7cm,右腎11.6cm×5.9cm,雙腎實質回聲稍增強,少量腹水。入院前1周尿蛋白開始增多,尿蛋白(+++),尿RBC30～40/HP,外周血RBC3×1012/L、Hb114g/L、血小板288×109/L?；純簽榈?胎第1產,足月順產,胎盤情況不詳,無窒息史。母乳喂養(yǎng)8個月后加輔食。體格發(fā)育尚可,精神、運動較同齡兒明顯落后,3歲開始走路、說話,6歲會說簡單的句子,運動不協(xié)調,易摔倒,目前不會計算10以內的數。雙足在1歲以前無畸形,以后逐漸成為弓形足。父母體健,非近親結婚,其弟弟4歲,體格及精神發(fā)育正常。入院查體:BP14.63/9.31kPa,體重42kg,身高161cm,頭圍51cm,體格發(fā)育尚可,營養(yǎng)差,神志清楚。皮下脂肪菲薄,眼瞼輕度水腫,身材細長,小頭畸形,面容特殊(發(fā)際低、眼裂小、眼球大、耳位低、招風耳、短人中、高腭弓)。心肺腹查體無特殊。脊柱輕度左側彎曲,四肢細長,蜘蛛指,弓形足,雙腳趾背屈,以拇趾為著,雙下肢無水腫。神經系統(tǒng)查體:雙手小魚際、指間肌輕度萎縮;四肢肌力Ⅳ+,雙下肢肌張力稍高,四肢腱反射亢進;指鼻試驗左手呈意向性震顫;走直線不穩(wěn)。視力及眼底檢查無異常。智測(韋氏法):精細動作差,智力明顯落后,無法交流。結論:中重度智力落后。輔助檢查:尿蛋白(+++),尿RBC30～100/HP,24h尿蛋白定量3.24g/d[77mg/(kg·d)],尿蛋白電泳:白蛋白與大分子蛋白之比為93.0∶7.0。血總蛋白45.05g/L,白蛋白26.9g/L,血總膽固醇7.29mmol/L,甘油三酯4.17mmol/L,低密度脂蛋白9.54mmol/L。腎功能:BUN9.1mmol/L,Cr正常,內生肌酐清除率44.50mL/(min·1.73m2),半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C(CysC)1.92mg/L。尿微量系列蛋白檢查:尿微量白蛋白2740mg/L,NAG酶119U/L,尿轉鐵蛋白309mg/L,α1微球蛋白27.0mg/L。血C3正常,HbsAg、丙型肝炎病毒抗體、抗核抗體陰性。血同型半胱氨酸17.17～25.72μmol/L,乳酸、丙酮酸正常,血、尿氨基酸分析無異常。腎臟B超:左腎9.6cm×3.7cm,右腎10.0cm×4.2cm,雙腎形態(tài)正常,實質回聲無異常,皮髓分界不清。肝臟B超:肝輕微增大。心電圖:ST-T改變,Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVI及V5導聯(lián)T波低平,心肌酶譜正常。心臟B超:少量心包積液。MRI:腦萎縮(輕度),雙側腦室旁白質異常信號,未髓鞘化。肌電圖:右腓腸神經感覺神經傳導稍慢,肌肉運動單位動作電位時限縮短,無自發(fā)電位。視聽誘發(fā)電位:雙側P1波潛伏期正常范圍內,波形分化及重復性尚可。腎臟病理:光鏡見9個腎小球,體積較大,2個球形硬化,4個局灶節(jié)段硬化(FSGS),系膜細胞及基質輕度彌漫增生,腎小球基底膜(GBM)不規(guī)則節(jié)段增厚,系膜區(qū)及節(jié)段GBM嗜復紅蛋白沉積。小管上皮細胞空泡變性及顆粒變性,灶狀及小片狀萎縮,部分小管肥大。電鏡:GBM不規(guī)則增厚,足突融合。免疫熒光:IgA(++),IgM(+++),C1q(-),C3(±),FRA(+),系膜及GBM顆粒及印跡沉積;診斷為Galloway-Mowat綜合征。治療經過及療效:潑尼松60mg/d,分次口服,持續(xù)3周,以后每月減量5mg,并給予甲基潑尼松龍沖擊0.5g/d,隔日1次,3次1個療程?；純耗虻鞍谉o下降,加用環(huán)磷酰胺100mg/d,分2次口服。3個月后復查:輕度庫欣面容,其他查體同前。復查尿蛋白(+++),尿RBC10～100/HP,尿蛋白定量3.03g/d,較前沒有改善。腎功能:BUN14.70mmol/L,sCr106mmol/L,CysC2.58mg/L,與第一次住院比較有所升高。繼續(xù)口服潑尼松,再次甲基潑尼松龍沖擊1個療程,目前仍在隨訪中。討論:Galloway-Mowat綜合征是1968年由Galloway與Mowat兩人首次報道(病例為姐妹兩人)。目前共報道30余例,我國臺灣地區(qū)也有病例報道,大陸尚未見報道。該病為常染色體隱性遺傳,基因定位目前不清楚。主要臨床特點:腎病綜合征伴有小頭畸形、精神運動發(fā)育落后。另外可表現(xiàn)特殊面容、裂孔疝、視力和聽力障礙、牙槽增寬、關節(jié)異常彎曲、脂營養(yǎng)不良、手足畸形。其中蜘蛛指(趾)是很常見的畸形,女性還可出現(xiàn)卵巢發(fā)育異常。神經系統(tǒng)可表現(xiàn)大腦、小腦及腦干萎縮,未髓鞘化,驚厥,神經傳導速度下降,肌張力減退。腎臟病理改變不一致,光鏡下可表現(xiàn)為:正常、系膜增生、彌漫系膜硬化、局灶節(jié)段硬化、小囊性發(fā)育不良;電鏡:GBM不規(guī)則增厚,其三層結構模糊不清,其中足突消失可能為比較特異性的改變。有人對1例患者進行連續(xù)病理檢查,9個月時腎臟病理為微小病變,42個月死亡后行尸體解剖,腎臟病理為彌漫系膜硬化,這提示不同的病理類型可能為同一疾病的不同階段或同一疾病的不同型別。此病大多數在3歲以內出現(xiàn)腎病綜合征,有的生后即可發(fā)病。發(fā)病早者,精神運動發(fā)育落后進行性加重,腎臟病理無特異改變,但很快進入終末期腎病,治療無效,多在3歲內死亡。3歲之后出現(xiàn)腎病綜合征者,精神運動發(fā)育落后相對穩(wěn)定,腎功能下降緩慢,可能對激素或免疫抑制劑有效,存活時間相對較長,甚至有15歲腎功能仍然正常的病例報道,有作者提出這些病例可能是輕型的Galloway-Mowat綜合征。本文對報道病例的相關資料進行列表分析,其結果見表1。由于目前基因突變定位不清楚,故有人設想該病中,引起突變的蛋白質一定是既能在足細胞上表達同時又在神經細胞上表達的蛋白質,例如:synaptopodin,GLEPP1,nephrin-I與nephrin-E這3種蛋白質。生后早期出現(xiàn)的病例需與先天性腎病芬蘭型(CNF)相鑒別,通過免疫組化的方法來分析上述3種蛋白質在腎組織中的表達。在正常腎臟中3種蛋白均高表達;在CNF中nephrin完全不表達,另2種蛋白質表達下降;在Galloway-Mowat綜合征中,3種蛋白表達均下降,病理改變越重下降越明顯,但沒有缺如,這與CNF不同,后者nephrin完全缺如。因而有作者提出,在Galloway-Mowat綜合征中,這3種蛋白質表達下降但不缺如,可能為蛋白尿的繼發(fā)現(xiàn)象,并不是3種蛋白質自身的異常導致的表達下降,從而推測該病不是由編碼這3種蛋白質的基因突變所致。此外,小頭畸形、精神運動發(fā)育落后伴骨骼異常時還需與以下疾病鑒別:(1)CDG綜合征(carbohydrate-deficientglycoprotein):臨床特點包括精神運動發(fā)育落后、生長緩慢、小腦發(fā)育不良、外周神經病、肝功能異常、骨骼肌異常、斜視、脂質營養(yǎng)不良、昏迷或卒中樣發(fā)作等。其致病基因為PMM2基因,生化缺陷是磷酸甘露糖變位酶,靠轉鐵蛋白等電聚焦檢查診斷。(2)PEHO綜合征(progressiveencephalopathywithedema,hypoarrhythmiaandopticatrophy),臨床特點:進行性加重的腦病伴水腫、高峰失律、視神經萎縮、腦橋與小腦萎縮,痙攣樣發(fā)作為診斷的必備條件,聽覺誘發(fā)電位與神經傳導速度異常為輔助條件,沒有腎病綜合征。(3)多關節(jié)異常彎曲伴腎功能改變時需與ARC綜合征(arthrogryposismultiplexcongenita,renaldysfunction,andcholestasis)鑒別,其臨床特點:先天性多數關節(jié)異常彎曲,腎小管酸中毒,膽汁淤積,其腎臟異常為腎小管細胞的變性,前角細胞異常。由于該病為常染色體隱性遺傳,需對家長進行遺傳咨詢,同胞患病的危險性為1/4。有作者對1名30歲孕婦進行產前檢查(該孕婦曾經分娩過1例Gall